I. — ETUDE CLINIQUE

Nous ne nous étendrons pas sur les signes cliniques d’une perforation gastrique ou duodénale banale. Si la douleur et la contracture abdominale ont la même valeur que lors d’une première perforation, il importe d’insister sur les antécédents digestifs et notamment sur la notion d’une perforation antérieure. Le tableau dramatique de la première perforation est resté gravé dans la mémoire du malade qui, très souvent, fait lui-même le diagnostic lorsqu'il s’agit de perforation itérative.

D’abord, quels sont les ulcus qui récidivent le plus fréquemment et qui ont, par conséquent, le plus de chances de se perforer pour la deuxième fois? Du point de vue de leur siège, l’ulcus gastrique semble récidiver plus souvent que l’ulcus duodénal; parmi les ulcus gastriques, c’est l’ulcus de la petite courbure qui donne le plus grand nombre de guérisons, alors que l’ulcus pylorique est le plus récidivant. Mais il est souvent très difficile de dire, au cours de ré-interventions, sil s’agit d’un

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deuxième ulcère. BoTrTiIN, de Liége, sur une statistique portant sur 195 perforations gastro-duodénales, a noté que les perforations secondaires se sont produites dans une.région voisine de la perforation première, mais dans aucun cas il n’a trouvé de traces certaines de la première suture, de telle manière qu'il est impossible d'affirmer si la deuxième perforation n’est qu’une nouvelle ouverture de l’ancien ulcère.

Au point de vue anatomique, les ulcères qui récidivent le plus souvent ce sont ceux qui, à la première intervention, se présentaient macroscopiquement comme des ulcères à bords œdémateux, des ulcères infectés pour lesquels l’intervention a été difficile, et où il a fallu « prendre » à distance pour suturer, les fils coupant au niveau du pourtour de la perte de substance.

Par contre, les ulcères à bords souples, sans œdème, pour lesquels la suture et l’enfouissement ont été simples, sont ceux qui guérissent le mieux. Cette distinction, basée sur l’aspect macroscopique des ulcères à l’intervention permet de distinguer schématiquement deux types d’uleères : l’un qui guérit d’une manière stable par la suture, l’autre qui ne traduit qu'un épisode au cours d’une gas- ‘-trite inflammatoire. La gasitrectomie immédiate ou

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secondaire est alors la seule méthode opératoire capable de donner de bons résultats.

Comment se présentent en clinique les malades “atteints de perforation itérative ?

Il s’agit le plus souvent de sujets relativement jeunes qui ont été opérés d’une perforation gastrique ou duodénale. Parfois, il y a eu une période d’accalmie assez longue; d’autres fois, le malade continue à souffrir malgré l'intervention. La période d’accalmie a pu être de durée variable, de quelques mois à quelques années. Certaines observations signalent une accalmie de neuf ans avec reprise ultérieure du processus ulcéreux. Inversement, WILMOTH signale un cas de perforation itérative 32 jours après l’intervention pour une pre:

mière perforation d’uleus duodénal. La période d’accalmie est donc de durée extrêmement variable et une période d’accalmie très longue ne doit pas faire croire à une guérison définitive de l’ulcère.

Que l’ulcère se manifeste pendant une longue période avec son évolution par poussées ou qu’il soit latent, la perforation itérative peut survenir avec son début dramatique et se caractérise par les signes classiques que nous ne décrirons que rapidement et pour mémoire.

La douleur, le « coup de poignard péritonéal », dont il est classique de dire que son intensité dé-

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passe celle de tous les autres syndromes abdominaux aigus. Sa brutalité est telle que, très souvent, les malades peuvent préciser l’heure, la minute même de son début. Le siège de cette douleur ‘est variable, en général les malades indiquent la région sus-ombilicale, un peu à droite de la ligne médiane. Parfois, cependant, elle peut siéger dans la fosse iliaque droite ou dans l’hyponchondre droit. Dans ces cas, il s’agit souvent d’ulcère du duodénum.

La contracture est le deuxième signe classique, signe constant pour MONDOR, réalisant le « ventre de bois ». Elle siège en général au même point que la douleur, mais se généralise assez rapidement, gagnant fosse iliaque droite, hypochondre gauche, fosse iliaque gauche, mais il existe toujours un maximum sus-ombilical très net, «le reste dé l’abdomen présentant simplement un état de défense ». Son maximum de netteté à droite associé à la douleur semble surtout fréquent en cas de perforation duodénale.

.Les antécédents gastriques ont, en cas de perforation itérative, encore plus d'importance que dans les cas de première perforation où ils peuvent manquer, la perforation étant alors le premier accident révélateur d’un ulcère méconnu. Lei il s’agit, comme nous l’avons dit plus haut, d’un malade qui, après

une première intervention, a continué à souffrir,

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Très souvent, cependant, ce ne sont plus les douleurs par poussées séparées par des intervalles d’accalmie, mais une douleur continue, encore rythmée par les repas et influencée par des écarts de régime. Dans les jours qui précèdent la perforation, il semble cependant qu’on assiste à une aggravation du processus ulcéreux, les douleurs ne cédant plus à la diète et devenant continues et plus violentes. C’est un véritable état de «perforation menaçante ».

Si un examen radiologique est pratiqué à cette époque, il arrive que la perforation puisse être surprise. L'observation de LANG est intéressante à ce sujet : un homme de 65 ans, en « crise gastrique » intense depuis 15 jours, est examiné sous l’écran. Brusquement, on voit la baryte sortir de l’estomac et l’intervention montre une perforation.

Nous ne ferons que signaler les autres symptômes qui deviennent secondaires devant l’intensité de la douleur et de la contracture : les vomissements qui sont très inconstanis, la sonorité pré-hépatique, l’état de shock dont la fréquence d’ailleurs est très discutée.

En somme, au point de vue clinique, la perforation itérative se caractérise par les deux signes classiques de toute perforation : douleur et contracture. La notion d’une première intervenion, la constatation d’une cicatrice opératoire, la reprise

du processus ulcéreux après l’opération avec accentuation de tous les symptômes dans les jours précédant l’accident brutal seront autant d'arguments en faveur d’une deuxième perforation.

Ajoutons que l'examen radiologique, s’il peut être pratiqué sans perte de temps et sans retarder l'intervention, peut être d’un utile secours en montrant une zone de gaz entre le diaphragme et la face

supérieure du foie. ‘

III, — PATHOGENIE

Au point de vue pathogénique, la question essentielle est de savoir si la technique opératoire utilisée lors de la perforation initiale peut influencer d’une façon quelconque l'avenir de l’opéré, autrement dit, si elle peut avancer ou retarder les complications tardives post-opératoires lorsque celles-ci doivent se produire.

— La perforation itérative se produit-elle plus facilement lorsque la première perforation a été traitée par suture simple sans gastro-entérostomie ? Au premier abord, il semblerait que les perforations itératives se produisent surtout après suture simple. I s’agit, dans la grande majorité des cas publiés, de la technique suivante : suture bord à bord, puis enfouissement séro-séreux et dans certains cas épiploplastie de sécurité. Pour certains, auteurs (LARGHERS-IBARz), la suture simple est retrouvée de façon fréquente comme technique employée chez les malades qu’on opère pour la deuxième

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fois (17 fois sur 26 pour cet auteur). La majorité des auteurs, cependant, estiment que la suture simple ne favorise guère la perforation itérative dans une proportion plus grande que la suture associée à la gastro-entérostomie. GANDY, dans sa thèse, signale que cette technique a suffi 25 fois sur 54 cas, donnant ainsi 46,2 % de guérisons stables. D’autres auteurs, d’ailleurs, pensent également que la suture simple suffit parfois à guérir complètement l’ulcère. Pour J. GossET, JOUANNEAU et ALLAMAND, la gastro-entérostomie complémentaire ne semble pas favoriser davantage la cicatrisation de l’ulcère. Ces auteurs sont persuadés que la gastro-entérostomie complémentaire n’est pas un moyen d’assurer une guérison plus durable de l’ulcère perforé. Ces auteurs citent diverses statistiques qui étudient l'efficacité et les résultats éloignés des diverses techniques opératoires. PEARSE, sur 24 malades traités par simple suture, a vu chez un seul se produire plus de deux perforations, tandis que chez 8 malades qui subirent une gastro-entérostomie complémentaires, 3 reperforèrent trois fois ou plus. Ils concluent que la gastro-entérostomie complémentaire prolongeant forcément une intervention déjà grave chez un sujet shocké, n’a qu’une indication bien déterminée : le cas où la suture n’a pu éviter la formation d’un rétrécissement juxta-

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pylorique intolérable. Ces cas, avec une bonne technique de suture, doivent restér exceptionnels. GANDY rapporte dans sa thèse un cas intéressant (p. 78), dans lequel la suture simple d’une perforation lenticulaire de la face antérieure de l’antre a déterminé, au bout de plusieurs mois, un syndrome clinique et radiologique de sténose. Au cours d’une réintervention, on trouva une véritable symphyse cicatricielle de la région antrale avec la paroi. Après libération du bloc fibreux, l'intervention fut terminée par une gastrectomie large, :