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Une deuxième question qui se pose au point de vue pathogénique, c’est de savoir si les perforations itératives se produisent au niveau de l’ancien ulcus ou dans le voisinage de celui-ei sur un ulcère néoformé. BOTTIN, de Liége, note à ce sujet que les perforations itératives se produisent souvént dans une région voisine de la première perforation, mais dans aucun des cas qu’il a étudiés il n’a trouvé de trace certaine de la première suture. GANDY distingue au point de vue de la reprise du processus ulcéreux plusieurs éventualités : |

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— l’ulcère initial reprend son évolution; ’ cs A

— un autre ulcère apparaît;

— il y a gasirite sans ulcère.

Mais le plus souvent, au cours de réinterventions pour perforation itérative, il est très difficile de dire s’il s’agit du premier ulcère ou d’un nouvel ulcus. Tous les auteurs sont d’accord pour admettre que dans certaines régions de l’estomac — la région antrale en particulier — -de nouveaux ulcères peuvent apparaître, même après guérison histologique parfaite du premier. On retrouve dans certains cas les fils d'enfouissement du premier ulcère qui à guéri sans laisser de trace, et dans la région voisine on voit un second ulcère.

— Enfin, le rôle de la cicatrice opératoire n’est certes pas négligeable dans les perforations itératives. Certaines cicatrices sont constituées forcément dans du tissu infiltré par la sclérose et l’inflammation. J. GOSsET, JOUANNEAU et ALLAMAND citent à ce sujet l'observation suivante, très démonstrative : il s’agit d’un malade opéré en province pour perforation d’ulcère. En même temps, le chirurgien fait une suture de la perforation et une gastro-entérostomie complémentaire, Le malade continuant à souffrir, une deuxième intervention est pratiquée quatre mois plus tard par J. Gosser et

ALLAMAND. La zone correspondant à l’ancienne perforation ne présentait que quelques adhérences lâches avec la face inférieure du foie. Après libération de la face antérieure du bulbe duodénal, on apercevait sous un voile transparent le fil de lin qui avait servi à oblitérer la perforation; à peine ce voile fut-il incisé que du liquide duodénal s’écoula : l’ancienne perforation ne s'était pas cicatrisée et son couvercle était uniquement formé par la lame transparente que l’on venait de couper.

Cependant, très souvent la perforation itérative se produit en péritoine libre, ce fait venant témoigner une fois de plus de la tendance particulière qu'ont certains malades à faire des perforations.

— Quelle est la gravité des perforations itératives? Si, pour certains auteurs, e’est un accident extrêmemen grave, il nous faut insister sur un fait d'importance primordiale : dans la perforation itérative, le diagnostic est fait de façon précoce, le malade ayant conservé le souvenir de son premier accident, les notions d’antécédents d’une première perforation venant immédiatement corroborer le diagnostic. L'intervention est donc pratiquée de façon relativement précoce, ce qui explique que très souvent ces malades guérissent sans suites opératoires.