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Nous n’avons pas à souligner l'importance que revêt Pexamen radioscopique et la valeur qui s'attache à la constatation de l’immobilité de l'ombre cardiaque et de l'absence de battement des contours du cœur.

Nous ne saurons donc trop attirer l’attention sur l’importance capitale de l’examen radiologique qui, somme toute, représente le meilleur élément de diagnostic de la péricardite. | EH

. Deux autres éléments peuvent venir confirmer le diagnostic : l'examen électrique et les ponctions.

L'examen électrique. —— Il montre des altérations des tracés électro-cardiographiques typiques des péricardites (Obs. N°° 13 et 20). Cet examen peut avoir une grande importance pour suivre l’évolution de la lésion péricardique, son aggravation ou sa guérison. Mais il ne semble pas que Pon doive interpréter toutes les altérations électriques après exérèses pulmonaires Comme des manifestations d’une lésion péricardique ou myocardique, et RUBINo et Maxcuso sont à ce sujet tout à fait affirmatifs, montrant que certaines variations des tracés électriques après pneumonectomie sont probablement dues à des variations de position du cœur et du médiastin.

Les ponclions du péricarde. — Ce geste simple de certitude a été noté 9 fois dans nos observations (Obs. N°° 2, 3, 5, 6, 9, 15, 17, 18, 20). Il a permis d’affirmer le diagnostic et d’instituer le traitement, évacuant rapidement le péricarde et agissant directement sur les lésions par l'injection locale de streptomycine. Dans plusieurs observations, le diagnostic était évident et les données de l’examen clinique, radiologique et électrique étaient si formelles que la ponction ne fut pas pratiquée (Obs. N°° 4, 7, 8, 13, 19).

La ponction a permis de retirer des quantités de liquide très variables de 50 cc. à 1.200 cc. de liquide séreux (Obs. N°° 6, 9, 17, 18, 20), séro-hémorragique (Obs. N°° 3, 5) ou louche, pyoïde ou purulent (Obs. N°° 2, 15).

7e ne De Quatre fois des bacilles de Koch furent découverts soit à l'examen direct, soit par cultures du liquide de ponction. Trosi fois (Obs. N° 5, 18, 20), la reproduction de l’épanchement obligea à des évacuations successives.

Ce sont donc ces éléments —— la radiologie, les examens électriques et les ponctions —— qui permettent d’assurer le diagnostic, plus que la seule clinique des péricardites après exérèse pulmonaire pour tuberculose.

Evolution clinique et pronostic.

L'évolution clinique de la péricardite après exérèse pulmonaire pour tuberculose est variable.

L'étude des pourcentages de notre statistique globale montre que cette complication est grevée d’une mortalité de plus de 60 %, : 20 morts sur 31 cas. Par contre, dans nos observations, nous n’avons relevé que 50 % seulement de décès. Ces chiffres comprennent les morts précoces et les accidents tardifs.

Il nous a semblé capital d'adopter cette distinction déjà faite dans de nombreuses statistiques, entre les morts qui surviennent dans les semaines qui suivent l'intervention et les décès qui suivent l’acte opératoire des mois ou années après. Day, TUTTLE, O’BRIEN, HAMPTON et JACKSON ont signalé cette distinction en faisant remarquer que deux de leurs malades avaient eu une survie importante et qu’un seul était mort des suites opératoires. MurPHY et BECKER rapportent à leur tour une mort précoce.

Cette distinction de date dans l’évolution fatale correspond à la notion suivante : que dans le premier cas, on ne peut probablement pas considérer que la péricardite peut être tenue pour seule responsable de la terminaison fàcheuse, et que dans le second cas, où le tableau le plus souvent, est typique d’une péricardite, la complication semble bien être alors seule cause de l’évolution fatale.

C’est ainsi que nos observations N° 1, 2, 14, entrent dans le premier cas. Plus que la péricardite purulente découverte à l’autopsie, l’empyème post-opératoire représente probablement la cause majeure des accidents et de leur évolution malheureuse. |

A l'opposé, l’observation N° 20 entre dans le second groupe. Elle montre que l’évolution fatale est due uniquement à la péricardite qui, malgré les ponctions et les différents traitements, a finalement emporté le malade. NUBOER signale une évolution analogue où le malade est mort de sa péricardite.

Reste enfin le problème des observations N° 10, 11, 12, 15, 16, que nous ne saurions classer ni dans l'un ni dans l’autre groupe. L'apparition d’une péricardite a été semblet-il un facteur d’aggravation d’une évolution déjà sévère au cours de suites opératoires d’exérèse, difficiles.

La guérison de la péricardite est survenue dans tous les autres cas dans des délais plus ou moins rapides. Peut-être la précocité du diagnostic peut-elle expliquer cette évolution immédaile favorable. L’une des observations est à ce sujet particulièrement démonstrative. L’intensité des manifestations cliniques oscillant en fonction du traitement antibiotique et des médications cardio-vasculaires. Peutêtre, dans les autres observations, le traitement général par les antibiotiques et l’action immédiate que peut réaliser l'injection de streptomycine intra-péricardique ont-ils empêché la constitution de lésions caséeuses et évité que l'épanchement n’évolue vers la chronicité.

Néanmoins l’évolution à longue échéance de la péricardite est mal connue et bien que l’on doive noter dans trois observations (Obs. N° 5, 6, 19), la persistance après la guérison clinique de très légères séquelles cliniques ou électrocardiographiques, une observation rapporte une guérison stable de près de 3 ans. Mais cependant il ne semble pas que l’on puisse encore présumer de lavenir puisque aussi bien NuBoEr que Day, TUTTLE, O’BRIEN, HAMPTON et

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JACKSON ont vu évoluer des péricardites symphysaires après exérèse pulmonaire pour tuberculose. Dans une observation sont notées des images de calcification péricardiques. Mais quelques gouttes de lipiodol ayant été injectées lors des premières ponctions, on ne saurait affirmer qu’il s’agit d’une péricardite calcifiante dont la précocité d’apparition semblerait un peu troublante, et non d’un reliquat de lipiodol sur la face interne du péricarde. Il est de plus possible, comme le font remarquer M. BÉRARD, JACQUEMET et ARRI- BEHAUTE, que certaines complications tardives de l’exérèse observées au début de leur expérience, où prédominaient dans un tableau d'insuffisance cardiaque, ascite et hépatomégalie, n’aient été que la traduction d’une constriction péricardique alors méconnue. |

Il ne semble donc pas que le risque de péricardite constrictive à plus ou moins lointaine échéance soit exclu de cette complication post-opératoire de l’exérèse.

Interprétation pathogénique.

Alors que BRETTE, PERRIN et FROMENT ont insisté Sur l'extrême rareté de la péricardite aiguë tuberculeuse chez le tuberculeux pulmonaire avéré, que DUFOURT n’en a pas observé plus de deux cas chez 8.000 maladés et que Léon BERNARD n’en trouve pas un seul cas sur plus de 4.500 tuberculeux, la péricardite après exérèse pulmonaire pour tuberculose, dans les suites précoces ou tardives, nous est apparue avec des fréquences très variables. Et l'étude des statistiques globales montre qu’elle ne dépasse pas 4% des interventions et 1 % des complications.

C’est ainsi que BarLEY, O’NEILL et GLOVER, sur 200 cas d’exérèse pulmonaire pour tuberculose, notent un cas de péricardite sur 27 décès, soit 0,50 %. Par contre, NUBOER nous a rapporté, sur une statistique globale de 550 exérèses pulmonaires pour tuberculose, un cas de péricardite, soit 0,18 %. Joy nous signale qu’il a étudié un cas de cette

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complication sur 80 opérés, soit 1,25 ,. Tore, sur les statistiques de MAURER et les travaux de MATHEY et LE BRIGAND rapporte 3 cas sur 165 observations, soit 1,80 %,. M. BÉRARD, JACQUEMET et ARRIBEHAUTE, sur 500 exérèses pour tuberculose, ont relevé 9 observations, soit aussi 1,80 %,. NAEF à un pourcentage de 1 cas sur 170 opérés, soit 0,58 %,. ÉERLAND nous a rapporté, sur plus de 600 exérèses pulmonaires pour tuberculose, 2 péricardites, soit 0,38 %. Day, TUTTLE, O’BRIEN, HAMPTON et JACKSON, sur 202 exérèses dont 104 pneumonectomies, signalent 3 péricardites, soit près de 1 % de leur statistique globale. MurPHY et BECKER ont noté un pourcentage de 3,9 % de péricardite sur un taux de mortalité post-opératoire précoce globale de 9 %.

Il apparaît donc à l’étude des pourcentages des statistiques globales, que la péricardite des suites opératoires précoces ou tardives des exérèses pulmonaires pour tuberculose n’est pas absolument négligeable et que l’on doit attirer l’attention sur l’éventualité d’une telle complication.

Mais l’étude des statistiques étrangères d’exérèses pulmonaires pour tuberculose impose une remarque curieuse: ni OVERHOLT, sur 1.000 exérèses, ni ALEXANDER, sur 294, ne nous en ont signalé d'observation. De même que, ni SWEET, ni GRAHAM et BURFORD, ni BroM, ni G. BIRATH sur des séries importantes. Peut-être que le caractère torpide de la complication explique qu’elle n’est plus mentionnée dans les statistiques comme celles de BRONKORST et HIRDES, ou celles de MurPHY, WALKUP, SEILER, BORNSTEIN, OTSEN et ORLANDO.

Notre étude de pourcentage a porté sur des chiffres globaux de pneumonectomies, de lobectomies qui le plus souvent étaient des indications de caractère strictement limité.

Nous avons en effet noté 4 observations de poumons détruits et 16 observations de volumineuses lésions ayant détruit le parenchyme pulmonaire dont 4 avec empyème associé et une avec perforation au cours de la création d’un pneumothorax extra-pleural. Nous devons de même signaler que BAILEY, O’NEILL et GLOVER mentionnent 10 %

de poumoris détruits dans leurs deu d exérèse ayant donné lieu à des complications péricardiques. Ne Is ’agissait le plus souvent de malades bacillaires hou

niques (une observation signale une laryngite non évolu-

tive) évoluant depuis de longues années, chez lesquels de nombreuses interventions antérieures avaient été pratiquées. Nous. avons noté dans les observations : ‘

8 fois un pneumothorax intra-pleural

2 fois des sections de brides is Nr

3 fois un pneumothorax extra- pleural

1 fois un drainage de Monaldi

2 fois un pneumopéritoine

3 fois une phrénicectomie

5 fois une thoracoplastie dont 2 Haeoes Po ju 3 temps.

Le plus souvent ces malades avaient reçu des doses considérables de streptomycine avant l'intervention, de 70 à 180 grammes, et il est bien possible que la notion de streptomyco-résistance ait joué en leur défaveur dans les suites opératoires. zu

Chez une malade (Obs. N° 4) nous avons relevé une crise de R.A.A. antérieure sans lésion valvulaire. Dans l’observation N° 16, on avait noté dans les examens pré-opératoires, sans en donner l'interprétation clinique, un assourdissement des bruits du cœur sans image radiologique suspecte. DAY, TUTTLE, O’BRIEN, HAMPTON et JACKSON avaient relevé une isténose mitrale ayant totalement passée inaperçue.

On peut donc penser que toutes ces exérèses étaient véritablement des indications limites. Au cours des interventions, des difficultés opératoires sont créées par la présence de pédicules très remaniés, siège de volumineux ganglions. HARKEN a noté une péricardite après une exérèse au cours de laquelle il yeut une ouverture péricardique. Day, TUT- TLE, O’BRIEN, HAMPTON et JACKSON ont aussi signalé que leurs 3 péricardites avaient eu une ouverture opératoire

du péricarde. Dans 7 comptes rendus opératoires de nos observations sont notées &es effractions péricardiques. Et il est bien possible que l’on n’ait pas songé à noter cet incident banal au cours d’une exérèse difficile ou qu’une moucheture péricardique lors de la ligature veineuse ou de la dissection bronchique ait pu passer inaperçue même aux yeux des chirurgiens les plus avertis, Dans 8 observations sont signalés des ensemencements du champ opératoire par rupture cavitaire au cour de la libération corticale souvent malaisée.

IL semble donc bien que la péricardite après exérèse pulmonaire pour tuberculose se manifeste plus spécialement après des interventions d’indication très limitée que l’on peut seulement actuellement envisager ou même penser avec une technique parfaite. Nous croyons donc que cette complication représente le prix que se paie l'extension aux cas limites de l'indication d'exérèse pulmonaire pour tuberculose.

L'étude de nos observations nous conduit à penser que les péricardites peuvent être envisagées sous trois angles différents.

— 6 de nos observations ont présenté des suites particulièrement dramatiques (Obs. N° 1, 2, 10, 11, 15, 16) avec constitution précoce d’un empyème. Dans tous les cas la corrélation entre empyème précoce et péricardite purulente ou séreuse est certaine. Dans un autre cas (Obs. N° 14), le tableau de péricardite se noya au milieu des signes de broncho-pneumonie tubereuleuse qui amena l’évolution fatale très rapidement. 1! semble que l’on soit en droit de considérer ces péricardites comme de véritables complications post-opératoires de l’exérèse pulmonaire. Mais il ne semble pas que cet accident soit propre à la tuberculose puisque OVERHOLT nous en signale un cas après une exérèse pulmonaire pour cancer.