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L'étude de Wilmoth et Patel, et plus récemment diverses communications à la Société de Chirurgie, ont bien mis en évidence que la péritonite chronique encapsulante, en l’état des connaissances actuelles, loin d’être une entité clinique ou étiologique bien définie, était simplement une entité anatomo-pathologique dont les caractères précis l'isolent d’autres péritonites chroniques, fibro-adhésives, à fausses membranes, agglutinantes,

Il semble logique d'étudier ces caractères dans l'ordre où le chirurgien les découvre au cours de l’intervention. |

La paroi étant ouverte, le premier phénomène qui frappe c’est l’absence d’anses grêles dans la cavité abdominale, premier sujet d’étonnement pour l’opérateur. : |

Parfois dès l’ouverture du péritoine pariétal, il est intrigué par l'issue d’une certaine quantité de liquide clair, citrin, ascitique, orientant d'emblée vers l’idée d'une ascite tuberculeuse. Cette ascite souvent peu abondante, parfois très marquée, peut avoir des aspects

différents. Toole décrivit un épanchement séro-san- 5 8

guinolent, Sœkarjo un liquide brunâtre. Cette ascite est d’ailleurs inconstante,

L'aspect du péritoine pariétal bien souvent est normal, ou très peu atteint. Toole l’a trouvé cependant une fois blanc, brillant, épais anormalement de 2 à 3 millimètres; Soekarjo, épais, grisâtre. Dans la règle, il n’adhère pas au contenu abdominal, sauf par quelques lâches tractus, lamelleux, faciles à libérer. Parfois cependant l’adhérence est intime, le clivage difficile.

Le contenu abdominal est anormal. Au lieu des anses grêles plus ou moins couvertes d’épiploon, on aperçoit avant tout une masse, une tumeur qui surprend par son siège, son aspect, ses limites, les difficultés qu'on éprouve à l’explorer.

C'est dans la plupart des cas, une fumeur ovoide ou sphéroïde, comparable suivant la majorité des auteurs à un kyste hydatique, un kyste de l'ovaire, de volume variable, d’un poing à une tête de fœtus, d'adulte pouvant combler toute la cavité abdominale.

Couleur: brillante, porcelainée, blanc laiteux, vernissée.

Aspect : lisse ou au contraire présentant de petites formations kystiques (Wilmoth), ou des éraillures, des fenêtres, à travers lesquelles on peut apercevoir les anses grêles (Bergeret). Parfois un sillon bilobe la tumeur (Fasano).

Consistance : ferme, élastique, ou même franchement dure. On ne peut que deviner les anses sous-jacentes, parfois on est si loin d'y penser que le premier réflexe est de ponctionner ce kyste. Dans d’autres cas, on

D) peut percevoir à la palpation I reptation des anses sous la coque.

Epaisseur : elle est variable chez un même individu (zones très denses, zones plus minces), et suivant les individus. Le chiffre moyen est de 2 à 8 millimètres ; Toole et Esaü ont constaté des segments d’une épaisseur monstrueuse, jusqu’à 2 centimètres.

Il faut savoir que cet aspect, s’il estle plus répandu, n’est cependant pas constant. Trois cas sont à cet égard absolument typiques.

Esaü est frappé dès l'ouverture du ventre par la présence de gros tubes blanchâtres, accolés verticalement, qu'il compare à du « boudin blanc ». Il prend cette anse géante et contournée pour un mégacôlon, loin de supposer que ce n'est qu'un sac engaînant du grêle. Madier retrouve cet aspect tubulaire, avec des saillies et des sillons rappelant les circonvolutions

cérébrales. Enfin, Bergeret découvre un gros tube blanc et brillant replié en S italique réalisant un véritable processus engafnant.

Tels sont les deux aspects décrits : soit kyste réalisant une véritable capsule : d’où le nom de l'affection; soit anse géante plus ou moins contournée permettant d'appeler l'affection d’un nom légèrement différent : péritonite chronique engainante. Dans ces deux formes la paroi blanche et brillante rappelle une couche sucrée : c'est le « zuckergussdarm » des auteurs allemands ou intestin sucré, glacé. |

Le Contenu. — Ce sac enkystant, cette gaîne tubu-

laire, renferment tout ou partie du tractus intestinal.

En étudiant tous les cas publiés, on se rend compte que c'est surtout le grêle qui est emprisonné. La coque le saisit ainsi que le mésentère dès l'angle duodénojéjunal, et ne les abandonne que vers l'angle iléocæcal D'autres fois, un seul segment du grèle est intéressé. Ces cas partiels sont d’ailleurs rares, la périto-

nite chronique encapsulante étant une affection diffuse et étendue. Mais l'incarcération est souvent plus considérable : le cæcum, le côlon ascendant subissent la même destinée, l'appendice étant souvent englobé . dans la gaine. Le processus peut envahir le transverse, le côlon descendant, le recto-sigmoïde. Dans les cas extrêmes, rien du tractus intestinal n'est visible sauf l'estomac et le premier duodénum. Enfin, la disposition enkystante est variable, tantôt le cæcum, tantôt

le sigmoïde, le transverse, uu angle, échappe à l'in-

carcération alors que le reste du cadre côlique subit le sort du grêle. SZ

A l’intérieur de leur prison, les anses grêles ont un aspect très particulier : elles sont tassées, repliées sur elles-mêmes, pelotonnées, « en accordéon ». Leur disposition est encore compliquée par la complexité de leur emprisonnement. Le sac enkystant se prolonge à l'intérieur de la masse, émettant des «prolongements, des tractus fibreux, des cloisons intermédiaires, de même aspect que la coque, subdivisant la masse intestinale en cellules, en logettes, donnant pour ainsi dire un aspect aréolaire, segmentaire à la cavité dévolue à l'intestin. La prison n’a pas de salle commune, il n’y a que des cellules.

L’intestin ne présente jamais de lésions évidentes, jamais de stricture, d'obstacle véritable. Seuls la complexité de son trajet, les méandres nombreux, mais surtout leur fixité dans les logettes semblent responsables de la gêne ou de l'arrêt plus ou moins complet du transit intestinal. Les anses gardent leur mobilité, leur péristaltisme. Une seule fois nous trouvons une altération de la séreuse viscérale, qui est rouge, hyperémiée (Toole).

Le mésentère est très souvent normal, on signale cependant sa rétraction nette (deux cas de Pistouhi, celui d'Esaü et de Reddingius de Rotterdam).

L’épiploon n’est pas souvent mentionné : Wilmoth et Patel, Bergeret, le déclarent indemne, et sans adhérence, ni avec la tumeur kystique, ni avec la paroi ;

Roubier le découvre rouge, rétracté, œdémateux mais