OBSERVATIONS

Obs. I (inédite).

Le malade est un adolescent âgé de 17 ans qui entre à l’hôpital Tenon dans le service du D' Lian avec le diagnostic de fièvre typhoïde fait en ville.

Le début apparent s’est fait le 1% novembre dernier, date à laquelle le malade s’est alité avec un malaise général, de la courbature, sa température atteignait 38° 5. Depuis plusieurs jours il se plaignait de fatigue, il avait eu quelques frissons et était constipé. Il est assez difficile de préciser le début réel.

L'examen fait le 11 novembre montre tous les signes d’une fièvre typhoïde, qui déjà fait prévoir une forme sévère.

Tuphos très marqué, le sujet est très abattu, ne pou vant donner aucun renseignement précis sur le début de sa maladie, mais il paraît tout à fait conscient. Sa température est très élevée, du 11 au 15 novembre elle va rester à 40,5, atteignant même 41° 1 le matin du 14 novembre. Le pouls est nettement dissocié, bat à 100,

iñonte à 110 quand la fièvre atteint #10 1, il est dicrote.

La rate est percutable sur cinq travers de doigt, et son pôle inférieur est perçu au palper. On trouve seulement quelques taches d’érythème ressemblant mal à des taches rosées.

Les signes digestifs sont accentués ; il existe du météorisme abdominal ; la diarrhée est assez abondante : 9 à 10 selles par jour, la langue sèche et rosée à l’entrée dans le service devient humide les jours suivants sous l'influence des lavages de bouche et de la réhydratation. Aucun autre symptôme notable: Diurèse médiocre 500 cc. à l'entrée, puis 1000 cc. Tension artérielle abaissée 11,8 (Vaquez). Un peu d’albumine dans les urines. L’hémoculture donne un bacille mobile à Gram négalil qui n’a pas été réensemencé, mais les jours suivants on fait un séro-diagnostic qui est positif au bacille d’Eberth au 1/250°. Une hémoculture faite en ville avait elle aussi été positive.

Le 18 novembre, réaction méningée très nette. Le malade se plaint de céphalée ; l'examen montre une raideur de la nuque et un signe de Kernig, une rétention passagère d'urine se produit. En même temps, l’état général s'aggrave considérablement, la température qui était déscendue à 40 la veille et lavantveille remonte à 41°; le malade est profondément prostré, presque dans le coma. En raison même de cet état alarmant la ponction lombaire n’est pas faite, la mort semble imminente. Cependant les jours suivants l’état du malade s'améliore, la céphalée dispa-

mere

raît, la prostration diminue ; la raideur de la nuque et le Kernig restent nets, pendant cinq ou six jours ; la méningite paraît avoir été indiscutable.

Du 23 novembre au 2 décembre on assiste à une défervescence progressive, la température devient oscillante : 3805-3908 le 24 ; puis descend très lentement, 37°2- 3802 le 2 décembre. L'état du malade s'améliore, le tuphos disparaît, il n’y a plus de météorisme, les urines remontent à 1500 le 1% décembre. L’amaigrissement extrême est la conséquence de cette forme grave et prolongée. |

La péritonite commence le 4 décembre, une poussée fébrile l’annonce, la température entre 37°2 et 38°2 le 2 décembre est à 38°1, le 3 à 3827 ainsi que le 4 ; mais le 4 décembre au soir le malade est plus fatigué, il n’a pas eu de selle, tandis que la veille il avait eu encore deux évacuations. Le 5 décembre au matin il paraît encore plus fatigué et ressent quelques douleurs abdominales vagues ; le palper abdominal n’est cependant pas douloureux, il n'existe aucune contracture. La température est de 39°3, le pouls à 90.

Les symptômes ne paraissent pas suffisants pour motiver une intervention chirurgicale, mais-l’après-midi l’état du malade s'aggrave brusquement ; malgré la glace les douleurs sont plus vives, le palper de l’abdomen est devenu douloureux et il existe une certaine contracture, surtout l’état général s’est altéré, les traits sont tirés, le sujet est à nouveau prostré, la température atteint 40°2, la langue est très saburrale, le poulsà 110, mais bien ifrappé.

Sub

Le malade est passé dans le service du D' Grégoire el opéré d'urgence. |

Après laparotomie médiane on trouve un liquide séro-puruleux dans le péritoine, aucune adhérence fibrineuse entre les anses. L’intestin grêle, puis le gros intestin sont examinés minutieusement sur toute leur étendue ainsi que l'appendice et la vésicule biliaire, on ne relève aucune perforation apparente. On place un drain dans la région sus-pubienne.

À l’aide d’une pipette on prélève quelques gouttes de sérosité et on ensemence, la culture montre du bacille d’Eberth pur.

Après l'intervention les signes de péritonite semblent s'améliorer : on retire 20 cm° environ de liquide séropurulent par le drain le 6 décembre, les jours qui suivent l’écoulement n’est plus que de quelques centimètres cubes, puis il se tarit. ;

L'abdomen devient souple, absolument indolore à distance de la plaie, le malade a une selle les 4° et 5° jour de l'opération, ni vomissement, ni rétention d'urine, la température montée à 41°2 le soir de l’opération, descend à 39° le lendemain, puis 38°4, puis 38° ; rien ne permet de penser que l’évolution mortelle soit la conséquence de la péritonite.

Le 7 décembre, la température remonte à 40°2 et restera élevée jusqu’à la fin, le sujet tousse, a de la dyspnée; (respiration 38), à l’auscultation on trouve d’abord du côté droit, à la base, puis des deux côtés, des foyers de râles sous-crépitantsavec à droite de la matité,

Une ponction exploratrice ramène de ce côté quelques

BiLLAUD : Fe)

gouttes du liquide séro-fibrineux. Le malade meurt le 13 décembre d’une broncho-pneumonie semble-t-il.

L'opposition de la famille n’a pas permis de faire Pautopsie. :

En résumé : Fièvre typhoïde intense et prolongée compliquée de réaction méningée à la 3° semaine. Au début de la convalescence péritonite séro-purulente à bacilles d’Eberth qui semble guérir après drainage. Mort sans réapparition designes péritonéaux mais avec broncho-pneumonie 8 jours après l’opération.

Obs. II (Woimant et André Weill, Thèse de Paris, 1911).

Femme de 29 ans, sans antécédents, sauf règles irrégulières abondantes et douloureuses. |

Entre le 4 octobre 1909 à l'hôpital St-Antoine dans le service du Dr Hayem, au 10° jour de sa maladie.

Vers le 15 septembre élle avait commencé à souffrir de malaises, dé maux de tête, elle avait perdu l'appétit, vers le 25 septembre débute la fièvre avec céphalée intense, des sueurs le soir, on la met à la diète.

A son entrée elle est abattue, prostrée, en étattyphoïdique,:

elle se plaint de la tète, la langue est caractéristique, la température est à 40°, le pouls est à 104. Le ventre est légèrerement ballonné. Il y à des gargouillements dans la fosse iliaque droite et de plus une diarrhée assez abondante 4 à 5 selles par jour. La rate est un peu augmentée de volume. On constate de la congestion des deux bases. Enfin éruption typhique de taches rosées. Le séro-diagnostic est positif au 1/150 ; l’ensemencement du sang est positif après 48 heures. Bain toutes les 3 heures. Elle réagit bien aux bains.

La congestion des bases s’atténue, la temp. est à 400.

10 octobre : Temp. un peu abaissée. Pouls plus rapide 112.

13 octobre : Temp. 3908, la veille au soir et le matin à 3708

EX RE elle descend encore le soir à 37. Le pouls est faible. Il y a un peu de douleur à la palpation abdominale. Pas de sang dans les selles. Les jours suivants la temp. remonte, le pouls S'affermit, la diarrhée reste très abondante.

17 octobre : Au 23: jour environ de sa maladie, la malade est prise brusquement dans le courant de l’après-midi de douleurs vives étendues à tout l'abdomen, elles sont si vives qu'elle crie continuellement. On lui met de la glace sur le ventre ce qui la calme peu. Le lendemain matin à la visite on trouve un ventre légèrement ballonné, douloureux dans toute son étendue mais avec son maximum dans la fosse iliaque droite ; la défense musculaire généralisée rend diffcile la palpation, la malade se plaignant au moindre contact, la matité hépatique est moins nette. Pas de vomissements, quelques nausées, diarrhée profuse et continuelle. Etat général mauvais, la malade est très absorbée, répondant à peine et mal. :

Le facies est tiré, les yeux très excavés, la langue est sèche et noire. Pouls 116. Temp, qui était la veille au matin à 3806, le soir 38°8, est à 40°. Respiration superficielle 28. |

À 3 heures de l'après-midi la prostration est augmentée, la malade ne cesse de gémir. Respiration accélérée 48. Pouls 120, petit, mal frappé. La température est descendue progressivement, prisetoutes les 3 heures elle tombe à 3892, Toucher vaginal négatif. Examen du sang (20.000 leucocytes avec grosse polynucléose). Diagnostic de péritonite que l'on rapporte à une perforation.

Intervention vers 4 heures de l'après-midi environ 24 h, après le début. Laparotomie médiane.

Toutes les anses grèêles de la partie inférieure de l'abdomen sont moyennement dilatées et vascularisées. Entre les anses liquide louche peu abondant, recucilli immédiatement à la pipette. Pas de pus, pas de matières, pas d'odeur,

Iléon très congestionné sur sa dernière portion, recouvert de fausses membranes friables, surtout au voisinage du

cæcum, avec maximum au voisinage de l'origine de l'appendice.

L'examen minutieux de toute cette portion, de l'iléon ne montre aucune perforation, surface externe rouge.

Appendice plongé profondément dans le petit bassin auquel il adhère par son extrémité. Après ablation on ne constate pas non plus de perforation. Surface externe rouge de même teinte que l’iléon voisin. Les ganglions mésentériques n’ont pas attiré l'attention.

Il n'y a pas eu examen, ni de la vésicule, ni du côlon, ni des autres organes abdominaux.

Fermeture en un plan, deux gros drains, un vers le cæcum, l’autre vers le petit bassin.

L'appendice ouvert ne montre aucune trace de lésions récentes ni de perforation.

Suites opératoires : Etat général médiocre pendant 3 jours,

cependant la malade ne souffre plus, la prostration a légèrement diminué, le ventre est ballonné.

. Les drains donnent peu. Légère sérosité. Temp. 3608 le lendemain matin remonte lentement en 3 jours à 37°7. Pouls reste rapide et petit. Il y a arrêt des matières et des gaz. Puis réapparilion de la diarrhée pendant quelques jours. Temp. remonte à 38° le soir. Après une huitaine de jours la malade entre en convalescence.

Obs. III (Roux, Province Médicale, 1888, vol. 3, page 272). Abcès de la rate. | : Le 22° jour d’une fièvre typhoïde modérée, forte douleur au niveau du rebord thoracique gauche, sensibilité en ce point, on pense à une péritonite par perforation.

Autopsie : Ulcères intestinaux cicatrisés, pas de perforation. Au pôle inférieur de la rate adhérences avec le péritoine pariétal et abcès de la grosseur d’une noix. Autre abcès dans la rate de la grosseur d'un haricot.

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Obs. IV. — Pyosalpinx à bacille d'Eberth (Sendder Boston méd. Surg. Journ.), 1907, juillet, page 77).

Femme adulte. La 3° semaine d’une typhoïde, après une selle, forte douleur dans la partie gauche de l'abdomen. Région inférieure du ventre rigide et tendre. Frissons. Temp. 103°6, petite matité dans les flancs. Augmentation de la rigidité musculaire. \

Leucocytose 9.000 puis 18.000. Temp. monte à 105 (Fahrenheit). Pouls 130. Toucher vaginal cul-de sac gauche plein et résistant.

Opération médiane. — Pus sans odeur fécaloïde. Pas de gaz. Appendice normal. Examen soigneux de l’iléon à partir du cæcum. Pas de perforation. Dans le pelvis pus abondant et à gauche salpingite correspondant au toucher. Salpingite chronique à paroi épaisse et œdématiée rompue avec son contenu dans le péritoine. Salpingectomie. Lavage au sérum. Gaze et drain dans le pelvis. Guérison. Légère rechute de typhoïde. PS

Examen bactériologique : culture du liquide péritonéal donne un bacille analogue au bacille d'Eberth. Repiquage donne des colonies typiques. Agglutination positive avec un sérum de typhique avéré.

Obs. V. — Pyléphlébite {Lannois, Revue de Médecine, 1895, p. 912).

Homme âgé de 28 ans, après une fièvre typhoïde ayant évolué en 6 semaines et 3 jours d’apyrexie, frissons. Temp. à 40°. Signes pleuro-pulmonaires aux bases, 10 jours après ballonnement abdominal avec sensation douloureuse dans l'hypochondre droit. Douleurs épigastriques intenses exagérées par les aliments. Amaigrissement, dyspnée, signes pulmonaires. Resp. : 48. Pouls : 120. Abdomen ballonné, douloureux, partout sensation de flot, liquide peu abondant, 2 ou 3 selles par jour. Mort au bout de 4 jours après une

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chute de température de 41° à 35°, remontant à 36°, puis retombant à 3106. Le ventre était tendu, sensible surtout à droite faisant penser à une péritonite.

Facies grippé Resp. : 26. OEdème des malléoles. Escarre fessière.

Autopsie : Assez grande quantité de liquide d'ascite.Fausses membranes sur l'intestin surtout à droite du cæcum.

Intestin ouvertsur toute sa longueur, coloration noirâtre des plaques de Peyer surtout à la partie inférieure du grêle. Plaques de Peyer cicatrisées sauf encore une exulcérée à quelques centimètres de la valvule et une assez large sur la valvule. Appendice adhérent à la paroi cæcale, à l'intérieur petite ulcération longitudinale se cicatrisant.

Veine porte; dans toute son étendue, caillot fibrineux très rouge de la grosseur du pouce adhérent. On obtient du pus en le pressant.

Branches d'origine splénique et mésentérique, obstruées mais pas très loin. Fausses membranes à la face inférieure du diaphragme.

Foie : à la section une dizaine d’abcès d’une mandarine à un œuf, le plus gros du volume du poing à la partie inférieure du lobe droit, pus crémeux, petits abcès aérolaires à la partie moyenne de la face inférieure.

Voies biliaires et vésicule normales.

Epanchement dans les deux plèvres.

Examen bactériologique du pus hépatique, on isole un bacille qui ne fait pas fermenter la lactose mais qui liquéfie la gélatine. On croit à du bacille d'Eberth.

Obs. VI. — Abcès du foie (Sorel, Union médicale, 1882, p. 521).

Homme, 23 ans. Vers le 13° jour point de côté de l'hypochondre droit devenant sourd, continu. Pression épigastrique douloureuse. Foie normal. Congestion de la base droite,

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