COMPLICATIONS

Ce chapitre des complications est particulièrement imtéressant et étendu. C’est par elles en effet que se juge la gravité des affections qui nous occupent.

Il en est de communes à plusieurs variétés, d’autres sont spéciales à certaine espèce. Nons les énoncerons successivement en disant à quelle variété elles sont ap— plicables.

Toutefois nous dirons un mot immédiatement de ce qui concerne la variété sous-cutanée. Ce phlegmon peut s’étendre, soit en superficie, soit en profondeur. En superficie, vers le bras, le cou, le thorax. En profondeur, soit par les lymphatiques, sous le petit pectoral : on a le phlesmon total; soit en dissociant les fibres du grand pectoral et en passant au-dessous de ce muscle : on a le phlegmon en bouton de chemise (Dolbeau).

Voyons d’abord les complications spéciales du phlegmon inter-pectoral. Il est entendu que le pus peut décoller le muscle en dedans jusqu’au sternum (Sédillot) ; de même en dehors il peut fuser en suivant le tendon jusqu'aux masses musculaires du bras (obs. 8). Il peut aussi déterminer une myosite du grand pectoral (obs. 4). Le muscle s’épaissit, s’indure, peut suppurer. Il en résulte une gêne plus ou moins persistante dans les mouvements. Enfin, d'inter-pectoral le phlegmon peut, quoique

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rarement, devenir profond. Ceci nous amène à parler des complications communes aux deux variétés.

C’est l’envahissement du creux axillaire où le pus pé— nètre, soit par la gaine des vaisseaux pour le phlegmon profond, soit par la rainure coraco-deltoïdienne pour le phlegmon inter-pectoral. Briband croit à la possibilité de l'usure de l’aponévrose.

Le contact du pus avec la paroi thoracique peut ame ner une pleurésie purulente par deux mécanismes différents : ou bien par irruption directe du foyer dans la plèvre, ou bien par simple extension inflammatoire. Le mécanisme par perforation donne un double foyer, foyer pleural et foyer extra-thoracique, communiquant en— semble le plüs souvent enbouton de chemise (M. Tillaux). Consécutivement il peut survenir un pyo-pneumo-thorax. Il est écrit partout que le fils de J.-L, Petit mourut ainsi d’une pleurésie purulente par perforation.

Toutefois ce mécanisme est loin d’être universellement accepté. Dolheau, dans son article Aisselle du Dictionnaire encyclopédique, prétend que rien n’est prouvé ni même possible en ce sens, la plèvre s’épaississant et formant un obstacle. M. Tessier, en effet (Bulletins de la Société anatomique (834), présente à la Société un cas où l’abcès s’était propagé jusque dans les espaces intercostaux. Au niveau de celui des espaces où la perforation était le plus imminente, le poumon avait contracté des adhérences circonscrites. Blandin et M. Richet nient formellement la pénétration directe par perforation.

Mais, en revanche, Sédillot, en 1861, l’affirmait devant la Société de chirurgie. D’autre part, Vanlaer, dans sa thèse inaugurale, en rapporte un cas bien constaté à l’au-

topsie et qu’il emprunte aux Archives générales de mé-— . decine.

Velpeau, eù juillet IR28, en eut un cas dans son service à l’hôpital de l’École. Le pus d’un phlegmon perfora la paroi thoracique. La malade mourut, et l’autopsie rendit « la perforation évidente ».

La Gazette médicale du 28 mars 1837 rapporte le cas suivant observé dans le service de Blandin à l’Hôtel-Dieu : Jeune fille de 15 ans. Phlegmon sous-pectoral, tuméfaction remontant au-dessus de la clavicule, incision; un flot de pus sortait à chaque expiration. Mort. Autopsie. Un peu'en avant du creux de Paisselle, entre la 8° et la 4e côtes, neuf où dix ouvertures fistuleuses pénétrant en cavité pleurale et formant « wne sorte de grillage » entre cette cavité et celle de l’abcès.

D'ailleurs Morel-Lavallée a cité deux cas de phlegmon de la paroi antérieure par ce même mécanisme, en sens inverse, par rupture ou perforation de dedans en dehors de la paroi thoracique, le liquide venant de la plèvre dans l’aisselle, se réduisant à la pression et sortant au moment des expirations brusques, de la toux, par exemple (Dolbeau).

Le second mécanisme, celui de la propagation inflammatoire par continuité de tissu est généralement admis. Dolbeau le considère comme fréquent, et cite une jeune fille du service de Velpeau chez laquelle on constata la pleurésie purulente, en se rendant très bien compte de la non communication entre l’abcès et la plèvre. Velpeau regarde cette complication comme la cause de la mort la plus ordinaire dans ces sortes de phleemons. M: Richét a vu dans les salles du professeur Roux un épanchement

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pleurétique à la suite d’un phlegmon rétro-pectoral. L’ob= servation suivante est intéressante à ce point de vue.