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ment large la phlébite des veines qui rampent dans son épaisseur.

La thèse de Lucas-Championnière (Paris 1870) fixe la topographie des territoires lymphatiques de l’utérus et montre au point de vue pathogénique l'importance qu’acquiert la présence de pus dans les ligaments larges.

« Gesvabcès, dit-il, sont analogues à ceux qu’on observe sur les membres atteints de lymphangite sur le trajet des lymphatiques. » |

Thirault (Thèse, Paris, 1874) s'occupe surtout des phlegmons puerpéraux et incrimine la phlébite et la lymphangite.

Lucas-Championnière reprend la question en 1875 et démontre l'existence de lymphangite dans les suites de couche et en dehors de l’état puerpéral. En 1862, Virchow créa le terme de paramétrite pour désigner l’inflammation du tissu cellulaire qui environne l'utérus, et de périmétrite pour désigner celle du péritoine pelvien péri-utérin. Ces termes seront repris en 1879 par Duncan et employés communément depuis par les auteurs allemands et anglais, en les modifiant parfois. Auger (Thèse, Paris 1876) résume bien la théorie lymphangitique du phlegmon du ligament large.

Pierre Delbet dans son bel ouvrage(Des suppuralions pelviennes chez la femme, 1891) classe la périmétrite en deux affections :

19 Le phlegmon du ligament large:

29 Le phlegmon du pédicule hypogastrique. Cet auteur nous montre les diverses complications du phlegmon du ligament large, entre autre une complication, certes rare, mais qui ne peut être niée : la complication crurale.

Bouilly, en 1896, présente dans la Semaine gynécologique, une note sur la pathogénie des affections utérines que vient compléter le rapport de Doléris au Congrès de Madrid, 1903.

Le travail de Siredey et Coudert, 1902, où l’on trouve une étude des complications tardives que l’on observe, de temps à autre, dans les services de chirurgie et de médecine du côté des ligaments larges, chez des femmes dont les suites de cou-

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ches ont été normales, du moins en apparence, et qui ont repris leur vie habituelle depuis un certain temps.

Les travaux modernes portent sur les germes en cause dans les affections puerpérales et sur leur traitement. Pasteur en 1879 incrimine le streptocoque, Doléris, son élève pose le principe de la pluralité microbienne au point de vue pathogénique. C’est alors la période antiseptique puis aseptique et les affections puerpérales diminuent de fréquence. Le traitement suit les données nouvelles de la science, on fera l’abcès de fixation, l’autovaccin, le propidon, on recherchera le choc hémoclasique thérapeutique.

ÉTIOLOGIE — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le phlegmon du ligament large, que Pierre Delbet divise en phlegmon de la gaine hypogastrique et phlegmon du ligament large proprement dit, n’est que la localisation d'une infection ayant pris sa source ailleurs. Le plus souvent il succède à l'accouchement ou à l'avortement, et la porte d’entrée est constituée par la muqueuse utérine.

La fièvre puerpérale est la cause principale du phlegmon du ligament large.

Bernutz sur 20 cas de phlegmon du ligament large, en relève 17 survenant au cours de la fièvre puerpérale. Frarier, en 1866 affimait que le phlegmon n'existait pas en dehors de la puerpéralité. Beigel en 1875 donne la proportion suivante : sur 61 cas : 23 consécutifs à des accouchements, 11 à des avortements, 27 à des traumatismes non puerpéraux.

Avec l’asepsie actuelle, les interventions portant sur les organes pelviens deviennent une cause bien plus rare d’infection. Cependant un traumatisme utérin occasionné par le port d’un pessaire intra-utérin, par des dilatations intempestives du col, par une hystérométrie non aseptique peut donner cette complication. Cruveilhier rapporte un cas consécutif à la ligature d'un polype utérin, Smith à l’amputation de la portion intravaginale du col. Tous ces différents traumatismes agissent en lésant la muqueuse et en créant ainsi uné porte d'entrée. Pour Pozzi une cause fréquente de phlegmon du ligament large serait une suppuration annexielle.

Il est évident que l'avortement et l’accouchement ont

un rôle prépondérant. L'un et l’autre produisent un traumatisme qui peut être septique, le traumatisme obstétrical et une plaie, la plaie placentaire,

Le traumatisme obstétrical agit en contusionnant le tissu cellulaire du bassin par le passage de la tête, alors il s’y produit des ecchymoses, des petites hémorragies. La suppuration aura tendance à se faire dans ces tissus meurtris en état de moindre résistance. Les avortements et en premier lieu les avortement provoqués par des manœuvres souvent septiques, sont une cause fréquente, alors que les accidents infectieux post-partum diminuent de fréquence à mesure que l’asepsie devient plus absolue.

La nature des agents pathogènes est variable. Cependant le streptocoque est le plus souvent en cause,en effet ce germe est le seul, comme l’ont montré Cornil et Widal, qui traverse la paroi utérine. Lorsque l’épithélium de l’endomètre est altéré par une métrite, la barrière n'existe plus et d’autres germes peuvent exercer leur action en profondeur. , |

Les germes peuvent emprunter, soit la voie veineuse, soit la voie lymphatique. Cette dernière, comme Auger l’a établi dans sa thèse,est la plus habituelle.

Au point de vue anatomie pathologique, on distingue deux formes, une forme diffuse, une forme circonscrite.

Dans le phlegmon diffus, les lésions s'étendent de proche en proche à tout le tissu cellulaire sous-péritonéal; l’inflammation se propage à la façon d’un érysipèle. En général, il s’agit d’une infection puerpérale grave, et la propagation est extrêmement rapide, Virchow désignait cette affection sous le nom « Erysepelas malignum puerperale internum ». On note une infiltration œdémateuse du tissu conjonctif, et des lésions des vaisseaux lymphatiques.

Dans le phlegmon circonscrit du ligament large, les abcès se développent entre les deux feuillets du péritoine en suivant les vaisseaux utéro-ovariens. Ces phlegmons répondent en dedans à l'utérus: en haut, ils dédoublent les ailerons de

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la trompe et de l'ovaire; en bas, à la base du ligament, en dehors à la paroi pelvienne.

L'inflammation se propage alors facilement en dehors, vers la fosse iliaque, en suivant les vaisseaux utéro-ovariens et le ligament suspenseur de l’ovaire. Le tissu cellulaire de la fosse iliaque s’enflamme à son tour et le phlegmon s'étend soit en avant du côté de la paroi abdominale au niveau de l’arcade de Fallope au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure, soit en arrière, vers la région lombaire du côté du rein et du diaphragme.

L'infiltration inflammatoire peut se faire le long du ligament rond par l’aileron antérieur du ligament large et venir aboutir à l’orifice externe du canal inguinal.

Le péritoine souvent intéressé, 1l se produit alors une péritonite adhésive secondaire avec surtout des adhérences épiploïques.

Pozzi a signalé des complications éloignées des phlegmons du ligament large. Des collections qui se développent dans la fosse iliaque, dans la gaine du psoas, Jusque dans le tissu conjonctif périnéphrétique, alors que l’inflammation paraît s'être calmée ou éteinte.

SYMPTOMATOLOGIE

L'affection survient en général dans les premiers jours qui suivent l’accouchement, en moyenne, elle apparaît au deuxième jour, très souvent dans les cinq ou six premiers jours.

En général, le phlegmon s'annonce par la douleur et la fièvre. ;

Signes subjeclifs. —- La douleur très variable dans son intensité, peut faire presque défaut dans les formes insidieuses. Elle peut apparaître brusquement ou se développer graduellement pour atteindre toute son intensité en quelques jours. Elle se distingue dela douleur de la péritonite en ce qu’elle est moins superficielle, moins aiguë, plus profonde; elle n'est pas comme cette dernière exaspérée par la pression la plus légère sur l’abdomen mais il faut exercer une certaine pression pour l’augmenter véritablement.

Le siège de la douleur est, soit dans la fosse iliaque, soit dans l’hypogastre,de là elle s’irradie très vite dans le membre inférieur, soit le long du sciatique, soit en dedans, en suivant l’obturateur. Aussi la jambe est-elle toujours fléchie et inclinée du côté sain. Kœnig a insisté sur cette irradiation de la douleur.L’abolition de l'appétit, du sommeil, de petits frissons erratiques, une fièvre à caractère rénitent, l’altération profonde des traits indique quela suppuration se produit. La face est pâle et terreuse, la langue sèche, la malade maigrit, ses douleurs augmentent pour devenir parfois pulsatiles et lancinantes. Le pouls est accéléré, peut dépasser

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130, mais reste en général bien frappé, alors que le pouls filiforme appartient à la péritonite.

Lorsque la suppuration est établie, les phénomènes généraux peuvent s’amender un temps, donnant à la malade un calme trompeur. 4 des

A cette période, la résolution peut se faire avec résorption des produits plastiques et rétraction du ligament large. Ce fait est extrêmement rare. En général, les frissons avec des sueurs profuses reviennent, il y a de la diarrhée, l’état général s’altère de plus, en plus on a alors l'impression d’une . infection septique. La mort peut survenir à cette période, mais, en général,le pus fuse à l'extérieur, dépassant les limites du ligament large.

Signes objectifs. — Au début, le toucher donne peu de renseignements. Les culs-de-sac restent libres et souples, sauf pour le phlegmon de la gaine hypogastrique. Ces explorations sont très douloureuses, elles permettent de noter un déplacement de la matrice du côté sain, déplacement en masse si le phlegmon est volumineux, déplacement du corps seulement lorsqu'il n’y a qu'une petite collection, alors que le col est attiré du côté malade. Par le palper abdominal, on sent une tumeur ovoïde étendue transversalement de l'utérus à la paroi pelvienne et atteignant en général la fosse 1liaque.

Dans le phlegmon de la gaine hypogastrique on a une tuméfaction douloureuse en avant du cul-de-sac vaginal, faisant corps avec le col qui est dévié du côté sain. Cette tumeur s’insinue en général dans la cloison vesico-vaginale. Quand le phlegmon occupe à la fois le ligament large et la gaine vasculaire, on rencontre à la fois les caractères des deux phlegmons : par le palper abdominal les signes propres au phlegmon du ligament large; par le toucher, les signes propres aux phlegmons de la gaine. |

COMPLICATIONS CRURALES

D'une manière générale, les abcès du ligament large abandonnés à eux-mêmes s'ouvrent, soit dans le vagin, ce qui est le plus fréquent, soit dans le rectum. Ils peuvent encore s'ouvrir dans la vessie. Ils peuvent venir aboutir à la paroi abdominale, directement contre le pubis pour les phlegmons de la gaine hypogastrique, à la: paroi abdominale pour ceux. du ligament large en suivant l’aileron du ligament rond.

Mais les prolongements peuvent se faire vers la fosse iliaque le long des vaisseaux utéro-ovariens pourles phlegmons du ligament large, le long de l’hypogastrique pour ceux de la gaine. Cette tumeur peut venir toucher la paroi abdominale et pointer dans le ligament de Gimbernat, cette barrière peut être franchie, comme on en trouve un exemple dans l’observation prise dans le service de M. le professeur Guyot et mise ainsi dans le triangle de Scarpa; il peut suivre la gaine des vaisseaux illiaques externes, passer avec eux sous l’arcade crurale et venir constituer une tumeur fluctuante au niveau du triangle de Scarpa, qui peut être animée de battements communiqués par l'artère crurale et que signale Montault.

Enfin le pus peut envahir la gaine du psoas et la suivre jusqu’au petit trochanter. Ce fait n’a rien de spécial aux phleemons du ligament large. Enfin l'infection peut suivre la chaîne lymphatique iliaque comme le prouve l’observation d’Auger et constituer ainsi une complication crurale. Nous ne nous occuperons que de ces seules complications.

Ces complications crurales des phlegmons du ligament large sont très rares.

Ces fusées purulentes se font de préférence chez des femmes affaiblies, infectées profondément. Leur production s’annonce par un œdème de la racine de la cuisse, la peau est infiltrée. Le membre inférieur est douloureux, la simple palpation des mollets est douloureuse, comme on le note dans l’observation de M. le professeur Guyot.

Dans tous ces cas avec complication crurale, il convient d'intervenir rapidement. On pratiquera une large incision, soit vaginale, soit crurale. Cette intervention devra être faite sous anesthésie locale, l’état grave de la malade ne permettant pas une anesthésie générale.

L’incision de ces collections volumineuses, comme le sont généralement les phlegmons du ligament large, doit être suffisante (6 à 8 centimètres) et devra être maintenue béante par deux drains.

Si, par la suite, on pratique des injections, on les fera avec un antiseptique faible et non toxique.

Ce traitement chirurgical ne devra pas faire laisser de côté les soins médicaux. On donnera des soins cardiaques, du sérum glucosé à haute dose par la voie sous-cutanée et le goutte à goutte de Murphy. Enfin un auto-vaccin ou, à défaut, des injections peuventhâter la fin de la suppuration. Pour aider la défense de l'organisme, il est bon de pratique un abcès de fixation, de faire des injections de sulfarsénol.

Et pourtant, trop souvent, toute thérapeutique reste impuissante et la mortalité demeure très élevée.