MARGE

5 décembre. — La rougeur descend plus bas au devant du sternum, on sent en ce point un petit abcès situé au niveau de la première pièce de cet os. Rien de particulier à noter jusqu’à la sortie du malade le 9 janvier. Les points incisés sont restés fistuleux. De temps en temps, quelques gouttes de pus s’échappent par les orifices. La tumeur est encore adhérente et immobile dans tous les sens. Les mouvements d'extension de la tête ne s’effectuent pas en totalité à cause des adhérences au sternum et au larynx. La peau à conservé sa coloration rouge lie de vin, surtout accentuée au niveau des orifices fistuleux. La dureté ligneuse est ja même.

ol b (dote 2]

26 janvier. — sont ouverts. Le dernier, plus gros que les précédents s’est vidé par un des anciens orifices. L'aspect de la tuméfaction est sensiblement le même qu’à la sortie. Peut-être, cependant, l’adhérence au-larynx est-elle moins intime. Les anciens trajets fistuleux sont toujours violacés et livrent passage à un suintement purulent. On remarque un petit ganglion dur et indolent au devant de l’os hyoïde et un autre à l’angle äu maxillaire inférieur gauche. [L’enrouement ne s’est pas modifié, impossibilité de crier. Le malade se plaint encore de souffrir surtout la nuit quand il veut avaler sa salive. IH a maigri et ne pèse que 65 kilog., au lieu de 71 kilogr. qu’il pesait avant d’être malade.

30 janvier. — L'examen laryngoscopique fait par M. le docteur Luc n’a révélé qu’une légère hyperémie de la corde vocale droite. La rougeur est normale dans tout le reste de la muqueuse. On n’y découvre pas la moindre trace d’ulcération ou de lésion quelconque endo-laryngée. Les deux cordes vocales fonctionnent également bien; il n’y a pas de déformation du cylindre laryngo-trachéal ni de signes de compression.

8 février. — Nous basant sur les résultats bactériologiques obtenus par M. le docteur Lesage nous avons fait une injection de 20 gr. de sérum antidiphtérique sous la peau du flanc gauche. Elle n’a donné lieu à aucune élévation de la température dans la journée. Le lendemain, à la visite du

Depuis sa sortie, deux nouveaux abcès se

mätin, le malade déclare qu’il n’a pas ressenti pendant la nuit ces douleurs dont il se plaignait depuis si longtemps. La déglutition des aliments semble se faire plus facilement. Du côté de la peau, on constate au niveau de toutes les cicatrices une réaction inflammatoire avec coloration rouge plus intenses que les jours précédents. Le lendemain ei le surlendemain, injection de 10 gr. de sérum. L’examen des urines est resté négatif. Le malade assure que ses mouvements de rotation de la tête et de déglutition sont moins gênés. Le cou est moins empâté; les muscles se dégagent; on peut sentir les faisceaux antérieurs du muscle sterno-mastoïdien droit. Le larynx, qui est encore englobé dans une masse dure est cependant mobilisable de chaque côté. De plus, dans ses mouvements d’élévation, il n’est plus aussi solidement bridé par les adhérences; il a un jeu plus libre. M. Reclus déclare à plusieurs reprises, que la masse indurée a nettement diminué de volume et nous conseille de recommencer nos injections.

15 février. — Un peu de sérosité claire sort d’un des orlfices fistuleux; les autres sont fermés et cicatrisés. Le malade va de mieux en mieux. Son appétit est meilleur; il a augmenté de poids; 800 gr. environ. Une nouvelle injection de sérum (20 gr.) est très bien supportée. Pas de changement de température, pas d’albuminurie. Les jours suivants, la coloration de la peau devient d’un rouge moins violent. La souplesse des tissus s'affirme de plus en plus; on sent les saillies des cartilages du larynx. Le malade déclare qu’il se trouve si amélioré, que dès que la rougeur aura disparu et que tous les abcès seront fermés, il quittera l’hôpital.

4 mars. — L'amélioration persiste dans les points où ele s’est montrée, mais il se fait une nouvelle poussée d’induration, au niveau des attaches claviculaires du sterno-mastoïdien droit. Le malade n’a rien senti de particulier en ces potnts-là; c’est l’examen seul qui a révélé cet accroissement partiel de la tuméfaction. M. Reclus décide d'intervenir avec te thermo-cautère. Les jours suivants, cette induration disparaît d’une façon très notable, sans qu’on ait eu recours

aux cautérisations, et l’état du malade redevient le même

qu'avant cette nouvelle poussée. 4 Quelques jours après, le malade sort de hôpital, dans un état très satisfaisant.

Examen bactériologique : :

Le microscope avait montré dans le liquide purulent, au milieu de leucocytes granuleux, quelques rares bacilles courts colorés facilement par le bleu de Lôffler et par le bleu de Roux et difficilement par la méthode .de Gram. La culture, avec une petite quantité de ‘pus, resta négative; mais elle fut positive quand on fit l’ensemencement avec 2 centimè:res cubes de pus. Il faut donc admettre que ce pus était très pauvre en germes, Les cultures positives sur sérum et sur gélose sont en tous points semblables à celles de la forme courte du pacille de Lôffler dont elles ont tous les caractères de coloration. On a obtenu deux cultures, maïs à la troisième reprise, la pousse ne s’est pas effectuée. En somme, il s’agit ici d’un bacille diphtéritique ou pseudo-diphtéritique rare et de virulence très atténuée.

M. Cu. Moxo». Bulletin de la Société de Chirurgie, 1896, p. 459

M... homme, 27 ans, entré le 4 janvier 1892 à l’hôpital Saint-Antoine, service du D' Monod, présentait à la pariie gauche du cou un gonflement mal limité, étendu à toute Ja hauteur du cou et dépassant la ligne médiane en avant, de consistance ferme, comme ligneuse, survenue sans cause appréciable, trois semaines avant l’entrée du malade à l’hôpital. S

Du 4 au 16 janvier, pansements humides; fin de la gène des mouvements du cou, peu de douleur.

Ce n’est qu’à partir du 14 janvier que l’on reconnait le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien une région moins dure et qui semble devoir devenir fluctuante.

16 janvier. — Longue incision le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. On pénètre dans un espace plutôt que

dans une cavité, sous-aponévrotique, d’où ne s'écoule pas une goutte de pus; on en sort par expression une matière granuleuse, ayant l’aspect de ganglions ramollis; il semble que l’on soit en présence d’un tissu cellulaire infiltré par une inflammation diphtéroïde.

Suture partielle de l’incision, Idrain sans son extrémité inférieure.

Marche. Il s’écoule, en poursuivant, à peire quelques gouttes de pus par le drain qui est supprimé dès le 20 janvier. L’empâtement persiste.

Un gonflement semblable se produit du côté opposé, à droite; gonflement dur, sans fluctuation perceptible.

Deuxième incision, à droite, le 30 janvier, en arrière du sterno-mastoidien, à la partie supérieure du creux sus-elaviculaire; incision transversale en un point où la fluctuation semble évidente.

Il s'écoule, en effet, une bonne cuillerée à soupe de pus phlegmoneux, le doigt explorant la cavité sent les vertèbres cervicales. Drain.

Marche. Ecoulement de pus modéré. Le 5 février, suppression du drain, l’empâtement persiste à droite.

13 février. — Le malade part pour Vincennes.

1° mars. A gauche, il reste un trajet fistuleux d’environ 2 cm. » de profondeur.

A droite, l’incision faite est cicatrisée; le gonflement a beaucoup diminué, le cou tend à reprendre sa souplesse. Le malade est perdu de vue.

OBSERVATION 7 DüuPuUYTREN. /n Rognetta, 1833.

La région latérale du cou est quelquefois le siège d’une inflammation phlegmoneuse profonde, qui s'étend, dans l’espace d’un demi-pied carré, ‘depuis l'oreille jusqu'à la clavicule, et depuis la nuque jusqu’au larynx. C’est ce que M. Dupuytren a appelé phlegmon large du cou. Ce mal se

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déclare dans des circonstances particulières et demande beaucoup d’attention dans son traitement.

Trois fois jusqu’à ce jour, le phlegmon large du cou s’est offert à notre observation. Dans l’un de ces eas c'était une jeune femme, marchande de vins, qui en était atteinte. Le mal existait depuis six mois, avait passé à l'état chronique; et, par l’espèce de trismus inflammatoire qu’il occasionnait, la malade, ne pouvant se nourrir que d’aliments liquides, était tombée dans une espèce de marasme. Nous avons observé les 2 autres cas à la clinique de M. Dupuytren. De ces deux malades, l’un était une femme âgée de 42 ans, marchande ‘de poissons à la halle; l’autre était un jeune maçon âgé de 22 ans.

Chez tous, le phlegmon s’est déclaré par un mal de gorge qui fut bientôt suivi de raideur, par des douleurs Jancinantes et un gonflement avec rougeur à l’un des côtés du eou. Le gonflement s’est étendu jusqu’à la joue correspondante. Tous les muscles et les glandes du eou et de la mâchoire inférieure étant compris dans ce mal il y avait à la fois torticolis et trismus plus ou moins complets. La fièvre, linsomnie et quelques symptômes cérébraux accompagnent ordinairement le phlegmon large du cou. La tumeur est extrêmement dure au toucher, surtout au-dessous de l'oreille; sa sensibilité «et sa rougeur sont plus prononcées dans certains points que dans d’autres. Le mal tout entier n’a pas de limites bien circonscrites; son développement est complet dans le cours de la première quinzaine.

Si vous observez le phlegmon large du cou du quinzième au vingtième jour de son existence, vous y trouverez une dureté inégale, de la rougeur et de la douleur. Un certain empâtement au toucher vous fera soupçonner, il est vrai, la présence de pus dans la tumeur mais vous ne sentirez nulle part une fluctuation bien manifeste : c’est que la matière de la suppuration, quoique formée, n’est pas ramassée dans un foyer unique et circonscrit comme dans les autres abcès; elle se trouve infiltrée, disséminée en quelque sorte, dans les interstices des muscles du cow et dans les mailles du tissw cellulaire de cette région. Vous attendrez inutilement que la

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fluctuation se manifeste d’elle-même plus tard; si vous n’aidez pas la nature, il est probable que le mal passera à l’état chronique. L'expérience a montré qu’abandonné à la nature, le phlegmon large du cou dure indéfiniment. Six mois après l’existence du mal, la marchande de vins dont nous avons parlé, se trouvait encore dans les conditions que nous avons décrites. Mais si cette maladie est traitée à temps et convenablement, sa durée totale ne dépasse pas le trentième jour. k

OBSERVATION 8 LE DENTU, In dictionnaire Jaccoud,. 1879.

Il y à environ 5 ans, je donnai des soins à une dame pourvue d’un embonpoint considérable, non diabétique, dont un autre chirurgien avait commencé le traitement. Cette malade ‘portait entre la nuque et l’acromion du côté gauche une plaque indurée, rouge, sensible à la pression, dont lapparition remontait à environ trois semaines. Des phénomènes inflammatoires évidents, d’une évolution lente, sans tendance à la suppuration: dans les délais normaux avaient amené je premier chirurgien à pratiquer une incision pour provoquer la résolution. Cette incision était presque entièrement cicatrisée lorsque je vis la malade, pour la première fois. Ayant senti nettement de la fluctuation au bout de 4 à 5 jours seulement, je fis deux nouvelles incisions qui donnèrent issue à une certaine quantité de pus. À partir de ce moment, la maladie marcha régulièrement vers la guérison.

OBSERVATION 9 Vox ORLOFF (2). Kirurgia, 1898.

Cas observé à la clinique particulière des docteurs Vilga et Jermunski. Il s’agit d'un malade de 14 ans qui, au début

de janvier 1897, eut une tumeur derrière l'oreille, tumeur qui augmentait malgré l’iodure et les compresses chaudes. En octobre, l’inflammation occupait la moitié du cou et se fistulisait, avec issue de pus sans granulations.

On pensa au phlegmon chronique et on fit. une incision. Les tissus étaient blanchâtres et friables, on en préleva des morceaux. Au premier pansement, les tissus apparurent abso- Jument blancs. Dans la suite, ces tissus tombèrent ou furent excisés aux ciseaux. La guérison survint après ouverture de ce premier abcès.

A l'examen microscopique des masses enlevées, on trouva une néoformation du ‘issu cellulaire à la périphérie et au centre de la nécrose. À cet endroit, il y avait des coccis et des bâtonnets qui se coloraient par le Gram. Cela démontrait qu’il y avait eu infection mixte.

Vox OrLorr (3). Kirurgia, 1898.

Cas observé à la clinique chirurgicale de la Faculté de Moscou, en 1895. Il s’agit d’un homme de 50 ans, commerçant. Dix-huit ans auparavant il eut, sur les deux épaules, des ulcérations apparues sans cause visible, qui persistèrent trois ans puis se cicatrisèrent.

Il y a deux ans, le malade vit s’enflammer la partie gauche de son cou, mais il ne s’en inquiéta pas. La tumeur était apparue entre le larynx et le muscle sterno-mastoïdien et s’étendait en dehors. Trois mois avant son entrée à la elinique, il s’est montré sur la région du muscle sterno-cleidomastoïdien un abcès qui a été ouvert et a donné issue à un peu de pus. Ensuite l’inflammation a augmenté, amenant de la difficulté de la déglutition, et elle a augmenté rapidement. Elle occupe maintenant toute la moitié gauche du cou, le larynx est un peu déplacé à droite et la tumeur s'étend en dehors et en arrière jusqu'aux apophyses transverses des vertèbres cervicales. La limite inférieure est la clavicule, la

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limite supérieure une ligne horizontale passant par le lobe de l'oreille. La tumeur est plus consistante au centre qu’à la périphérie. A cet endroit, il y a une ouverture d’où sort un peu de liquide purulent dans lequel on n’a rien trouvé et en particulier pas d’actinomycose. On a fait une incision en dedans du sterno-mastoïdien sur le passage de la fistule. Le tissu infiltré était si dense. qu’il criait sous le couteau. Tous les tissus étaient altérés et avaient même aspect.

L'examen microscopique a montré qu’on avait affaire à une inflammation du tissu conjonctif avec néoformation cellulaire.

Le traitement consista en compresses chaudes et iode à l’intérieur.

On n’a pas remarqué d'augmentation de l’inflammation pendant le séjour du malade à la clinique, pendant trois mois et demi. On a continué le traitement iodé.

OBSERVATION 11 KRAUSE (1). Centralblatt für Clin., 1899.

11 s’agit d’une femme de 35 ans qui a vu brusquement apparaitre une tumeur sous le menton, il y a 8 jours. La température est normale. La tumeur est indolore mais s'étend en bas et à droite.

Dans la nuit du 4 au 5 décembre, la malade ne put dormir à cause d'angoisse respiratoire fréquente et ne put rester au lit. Après un vomissement provoqué, il y eut une légère amélioration.

Au laryngoscope, l’aspect du larynx était normal.

Cette femme était de bonne constitution, avait eu dix enfants, et n'avait jamais été malade.

Il n’y a pas de fièvre, le pouls est à 56°, les organes internes sont normaux. -

La malade se plaint de malaise général et de douleur vive à la déglutition même des liquides qui passent difficilement.

L’inflammation va en arrière jusqu’à la nuque, en haut jusqu’à la mâchoire, en avant jusqu’à la face antérieure du

cou, en bas jusqu’à la clavicule et au sternum. A gauche, elle atteint jusqu’au bord interne du sterno-mastoïdien.

La tumeur est dure comme le bois, comme recouverte par une cuirasse, et bien nettement limitée. Elle est douloureuse à la pression forte, mais non spontanément. La peau est blanche et non œdémateuse. Il n’y a pas de fluctuation. Les mouvements de la tête sont difficiles.

I n’y a rien de particulier dans la bouche, pas de ganglions enflammés.

Au bout de quelques jours, il s’est développé, au-dessus du sternum, un abcès que l’on a incisé. Après l'évacuation de 10 c. c. de pus environ, la plaie semblait très profonde. Deux jours après, la malade était mieux, sans fièvre, avec un pouls normal.

La plaie se guérit bien, la tumeur diminua lentement, la consistance redevint progressivement normale, et, le 15 janvier 1897, la plaie était définitivement fermée; mais sur la partie droite du cou, il restait une petite induration qui disparut complètement au bout de quelques jours.

L’ensemencement du pus sur agar et gélatine resta négatif.

OBSERVATION 12 KUSNETZOFF. Archiv. für Klinische Chir., 1899.

En octobre 1896, M. Ch. J. K., propriétaire foncier du gouvernement de Puliava, m’a consulté. Il était petit, maigre, affaibli et âgé de 69 ans.

Sur la partie antérieure du cou, depuis le bord du menton jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde, on voyait une tumeur de consistance de cartilage, recouverte d’une peau un peu rouge, mais mobile. La tumeur était limitée par un bord consistant, s’étendait jusqu’au bord du sterno-mastoidien, faisant corps avec les plans profonds. Elle gênait la déglutition et les mouvements de la tête et n’était douloureuse ni spontanément ni à la pression.-En palpant le plancher de la bouche on retrouvait cette tumeur indolore.

La muqueuse buccale était normale, il y avait seulement