CHAOS

limitée par une infiltration dure. On la remplit de gaze iodoformée et place un pansement phéniqué à 1/100.

Après l’incision, la température était descendue, mais, trois jours après, la température vespérale remontait à 38 — 38°2. En

Quatre jours après, elle redevenait normale.

La plaie sécrétait un peu de pus filant, mais se nettoyait et commençait à bourgeonner. L’inflammation du cou s’est résorbée lentement sous l’influence d'applications chaudes et humides. La cavité purulente se remplit de plus en plus de bourgedns et se ferma deux semaines e: demie après lincision.

Dix jours après l'ouverture du deuxième foyer purulent, il se forma dans la région sus-claviculaire droite une tuméfaction d’un ganglion lymphatique entourée d'infiltration. En huit jours, elle se ramollit et, le 20 novembre, on l’incisa sous anesthésie cocaïnique..Il s’en écoula un peu de pus.

Cétait la dernière exacerbation du processus inflammatoire chronique. La guérison ultérieure de la plaie sus-claviculaire et la résorption de l’inflammation furent terminées en huit jours. | "e

Une fois l’inflammation terminée, le patient sortit avec trois cicatrices qui gênaient un peu les mouvements de la tête.

Examen bactériologique

Pus de la première -incision :

Ensemencement sur gélatine (méthode d’Esmarch) et sur agar (boîte de Pétri). La coloration au bleu de méthylène de Lôffler et la fuschine de Ziehl montrent quelques streptocoques et de courts bâtonnets. En général, la quantité de microorganismes était minime par rapport à celle du pus d'infection aiguë. Il y avait beaucoup de leucocytes en dégénérescence graisseuse.

Dans la culture sur gélatine, on pouvait trouver deux sortes de colonies : De petites colonies punctiformes de strepto-

Aer

coques et des colonies à bords irréguliers liquéfiant la gélatine.

Sur l’agar et à l’étuve, les colonies de bacilles ont poussé encore plus vite et pris le pas sur les colonies de streptocoques. Dans le bouillon, au contraire, les streptocoques poussaient en longues chaïînettes.

Leur virulence était atténuée, et il fallait l'injection de 1/2 c. c. de culture pour provoquer un petit abcès chez le cobaye. On a fait deux cultures pures du bacille et sur différents milieux nutritifs. D’après le caractère des colonies et leur évolution, ils rappelaient le plus le Proteus.

Pus de l’adénite sus-claviculaire.

Ensemencement sur agar et gélatine. On ne trouve que du Proteus.

Marsoo. Thèse Paris, 1901-1902.

P.. Edouard, 25 ans, contremaître dans une fabrique de fer. Nous ne relevons rien ‘dans les antécédents héréditaires.

Lui-même s’est toujours bien porté, sauf une fièvre typhoïde qu’il eut à 14 ans et qui ne laissa aucune trace. Il jouissait d’une parfaite santé lorsque, fin avril, à la suite d’un mouvement brusque du bras droit, il éprouva une douleur intense et une sorte de craquement dans la partie droite du cou; presque aussitôt après, sa tête prenait une attitude vicieuse, inclinée à droite, le visage tourné légèrement en haut et à gauche. Les mouvements d’abord difficiles et accompagnés d’une atroce sensation de tiraillement étaient, au bout de 10 jours, absolument impossibles et la tête figée dans lattitude du torticolis droit. La douleur, réveillée au début par les seuls mouvements, devint rapidement continue; peu intense pendant le jour, elle est lancinante pendant la nuit, elle siège derrière l’apophyse mastoïde droite, sans irradiations.

Dix jours seulement après le début de la douleur, alors qu’existait déjà la contracture du sterno-cleido-mastoïdien

RTE

droit, le malade constata à la région rétro-mastoïdienne droite l’apparition d’une plaque indurée, ayant une surface équivalente à une pièce de 5 francs, rouge et peu douloureuse à la pression.

Cette période initiale de lévolution du mal est marquée par des troubles généraux assez intenses; le malade ne dort pas, il a perdu l’appétit et éprouve une céphalée en casque exacerbée pendant la nuit; un médecin appelé constate de la fièvre et prescrit le salicylate de soude.

L'apparition de la plaque d’induration est accompagnée d’une rétrocession des signes fonctionnels; la douleur diminue et le malade peu:, sans trop de difficultés, redresser la tête.

Mais, vers le 6 mai, cinq jours après l’apparition de la surface ligneuse, quinze jours après le début de la maladie, tous les symptômes reparaissent et, cette fois, plus intenses, forçant le malade à garder le lit. La plaque d’induration qui, au moment de l’amélioration passagère, ne s'était pas modifiée, grandit subitement, gagne en bas la clavicule, en avant la ligne médiane, en arrière toute la nuque. La région était douloureuse, un peu chaude, la teinte en était rouge vineuse et un bourrelet circonscrivait très nettement les limites du mal. La tête, à’ cette période, était si fortement inclinée que l'oreille touchait l'épaule droite. Cependant la mastication et la déglutition n’étaient nullement gênées et il n'existait pas de modification appréciable de la voix.

Vers le 10 mai, le malade s’aperçut que la surface indurée, lisse jusqu'alors, se modifiait et offrait de légères bosselures superposées et séparées par des dépressions, Ja consistance au niveau des parcies saillantes et rentrantes était exactement la même. Dès que ces bosselures se furent montrées, la douleur cessa complètement. Cet état de choses persiste jusqu’au 15 juin, époque à laquelle le malade, inquiété par Ja longue durée de lPaffection et l’impossibilité de mouvoir la tête va consulter à Saint-Antoine.

On voit donc que la maladie, jusqu’au 15 juin, a présenté plusieurs phases distinctes :

Une première période, caractérisée par l'attitude vicieuse, de la douleur et des phénomènes généraux assez intenses.

Une seconde période : Apparition de la plaque et atténuation des phénomènes généraux. :

Un troisième stade : développement de la plaque et redoublement des phénomènes généraux. k

Une quatrième période : formation des bosselures et disparition de la douleur.

La douleur a donc disparu au moment où la plaque et les bosselures se montraient.

À l’hôpital Saint-Antoine, le docteur Picou pratique, le 15 juin, dans la partie la plus déclive de la tumeur, à quelques centimètres au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, une incision linéaire de trois centimètres environ qui ne donne issue qu’à du sang.

Le 22 juin, le malade vient à l'hôpital Laënnec consulter M. Reclus.

C’est un homme pâle, amaïigri, de taille moyenne, mais musclé. Sa tête est inclinée à droite avec légère rotation du côté opposé.

Sur la partie latérale droite du cou, descendant jusqu’à la clavicule, se peslant en haut dans le cuir chevelu, atteignant en avant et en arrière la ligne médiane, on observe une coloration rouge ‘des téguments; trois légères bosselures superposées de haut en bas, et, d’arrière en avant, séparées par deux sillons, soulèvent Ja peau. La coloration rouge semble un peu plus accentuée au niveau des parties saillantes; elle devient rouge vineux -au niveau de lincision faite par M. Picou, elle est plus vive en arrière et un peu au-dessous de l’apophyse mastoïde. Elle va s’atténuant progressivement vers les parties périphériques et à la vue il n’existe pas de ligne de démarcation nette entre les parties malades et les parties saines.

A la palpation, on constate une dureté ligneuse de toute la région, dureté qui reste la même au niveau des points rouge vineux et rouge vif, au centre et à la périphérie. La pression du doigt ne modifie nullement la coloration. La peau n’est pas mobilisable sur les plans profonds. Mieux que par

la vue, on arrive par le doigt à limiter la plaque indurée; en avant on sent un rebord très net, très régulier, descendant du sommet de la mastoïde vers l’extrémité interne de la elavicule suivant la direction du sterno-cléido-mastoïdien; en bas, la consistance ligneuse atteint la clavicule qu’elle suit jusqu’à sa partie moyenne; de ce point on peut suivre Îa limite de la zone indurée qui se dirige obliquement en arrière et en haut pour arriver sur la ligne médiane de 14 nuque à quatre travers de doigt au-dessus. de la saïllie de l'apophyse épineuse de la septième verièbre cervicale. Il est plus difficile de continuer cette délimitation à la partie supérieure au niveau du cuir chevelu, l’induration devenant plus délicate à apprécier; cependant, (d’une manière approximative, la limite est marquée par une ligne allant de l’apophyse mastoïde la la protubérance occipitale externe. Le bourrelet n’est très net qu’en avant et en bas, maïs, avec un peu d’attention, on le retrouve en arrière et en haut.

Cette palpation est peu douloureuse sauf au niveau. de la mastoïde. Du reste, le malade ne ressent plus de. douleur spontanée. Son état général s’est beaucoup amélioré et il à pu reprendre son travail.

4 juillet — La contracture a notablement diminué et il est possible au malade d’incliner la tête. La teinte rouge vineux semble s'être accentuée en avant et en bas. L’induration n’atteint p'us en arrière la ligne médiane. Maïs les parties indurées ont gardé leur consistance primitive.

8 juillet. — La teinte rouge vineux s’est acceñtuée dans la région sus-claviculaire qui est légèrement douloureuse à la pression. Le malade se plaint de céphalée. Les mouvements de la tête sont plus faciles.

22 juillet. — L’induration n’est plus localisée que dans la région sus-claviculaire. L’attitude vicieuse a complètement disparu et les mouvements de la tête se font avec la plus grande "facilité.

27 juillet. — I] ne reste rien dans la région antéro-latérale du cou qu’une légère perte d’élasticité de la peau et la cicatrice rougeâtre de l’incision.

1% août. — Les téguments sont redevenus normaux. Mais

le malade vient consulter pour un furoncle apparu sur la région dorsale du pied gauche. Incision; élimination d’un bourbillon caractéristique de petites dimensions.

8 août. — La cicairisation du furoncle s’est effectuée.

Le malade est revu le 15 octobre. La guérison s’est maintenue et les tissus sont absolument souples au niveau du phlegmon guéri.

Examen bactériologique

Cet examen fut pratiqué au mois de juin par M. Simon. Il incisa, après les précautions antiseptiques habituelles, les couches superficielles, puis, entre les lèvres de lincision, c’est-à-dire en milieu aseptique, il piqua une pipette avec laquelle il retira quelques de liquide seulement. Mises en culture sur: bouillon, elles donnèrent quelques rares colonies de staphylocoque doré. |

Examen des urines

L'analyse des urines, pratiquée par M. Perrotin, donna les résultats. suivants : |

ODANEI LEE O0: Alpumine....…. At)

Densité... :.... 1016 SUHCNE: 2 ALT 0 0

COUIOUE SEL. jaune clair Acide urique... 0.35 par litre Aspect......... louche ETHICATE Se

DÉPOT ET lé-er floconneux Urobiline ...... 0 Phosphates.... 1 g.71 ) n

Chlorures ...…. 1 g. CE

LICE mee 9 q. 928 litre

Muusam. Deutsche medizinische Wochenschrift,, 1901.

Il s’agit d’un mécanicien de 35 ans, bien conformé et bien musclé, reçu le 29 mars 1899, à la clinique du professeur Renvers, à l’hôpital Moabit.

Il eut la syphilis à 17 ans, et fit deux cures de traitement.

I v a quelques jours, il a senti des frissons et de la fièvre avec douleur à gauche de la poitrine et entra à lhôpital. A

son entrée, il avait 40° et les symptômes d’une bronchopreumonie gauche. Les jours suivants, ces symptômes disparaissaient, la fièvre tombait. Ensuite, le malade eut encore 37° 7 et quelques foyers de broncho-pneumonie droite. (10 avril). Ces foyers disparaissaient vite.

Le 19 avril apparut brusquement une élévation thermique à 38° 5 et le 20, avec la même température, on vit se développer une tumeur sur ja partie antérieure du cou dans ja région du corps thyroïde. La tumeur é‘ait dure et douloureuse. On fit quelques applications iodées et l’on plaça une cravate glacée.

A partir du 24 avril, le malade était de nouveau sans fièvre, mais la tumeur augmentait malgré le traitement, et surtout l’infiltration était d’une dureté extraordinaire.

Le 16 mai, la température montait à 38° et une tumeur apparut dans le repli ary-épiglottique. Il ÿ avait une légère difficulté de la déglutition et de la respiration. Pour remédier à cette dyspnée, le 18 mai, on passa le malade en chirurgie. Voici ce qu’on observa

Le malade est sans fièvre, la tumeur est dure comme le bois et presque indolore. Elle part du bord externe du sternomastoïdien gauche, dépasse la ligne médiane, atteint le bord interne du sterno-mas‘oïdien droit. En haut, elle va jusqu’à los thyroïde, en bas, jusqu’au sternum. La peau est un peu violacée. [1 y a de la sécheresse buccale et une sensation de tumeur pharyngée qui gêne da déglutition. dL’infiltration atteint la peau qui recouvre le sternum jusqu’au cinquième espace intercostal.

Traitement : Glace locale, gargarismes.

25 mai. — Température normale. L’œdème s’atténue. La déglutition est facile. L’infiltration s'étend un peu à gauche.

À partir du 30 mai, on donne de l’iodure de potassium, sans résultat appréciable.

4 juin. — Ces jours derniers, la tumeur s’étendait surtout à gauche et formait une voussure contre le sterno-mastoïdien gauche. Cette région est d’une rougeur intense.

I y a un peu d’œdème sur la partie supérieure du sternum. Pas de fluctuation même au niveau de la voussure. La

carotide est en arrière de linfiltration. La température est normale. :

20 juin. — Sur le bord inférieur et gauche de la tumeur, une partie s’est ramollie. On l’incise. Il en sort une masse purulente, grisâtre et consistante. Dans ce pus on n’a pas trouvé de microbes ni au microscope ni en cultures. Après lincision, infiltration régresse de plus en plus, mais la tumeur se redéveloppe vers la droite. L’incision laisse une fistule d’où s'écoule un liquide séreux qui reste stérile à des examens bactériologiques répétés. Il n’y avait pas d’actinomycose. On applique des emplâtres de glaise acétique.

Le 8 septembre, enfin, le malade allait mieux, il y avait encore de l’infiltration au-dessus du sternum et une sécrétion abondante et séreuse s’échappait de la fistule profonde de deux cm. 3 mois après seulement, la fistule se ferma et linfiltration disparut.

OBSERVATION 15 MARTINOFEF (1). Xirurgia, 1901.

MS directeur escièentiiique, cp710Mans eecstéentrétle 20 octobre 1899, pour une tuméfaction du cou. Il est né dans le gouvernemen: de Nijninovgorod. Après avoir terminé un cours dans une école agronomique, il est entré comme directeur scientifique dans une exploitation agricole, où il est encore. Le malade avait toujours eu une bonne santé, pas de maladies, sauf la rougeole dans le jeune âge. Il n’y a pas de syphilis personnelle ou héréditaire. Il est marié et a cinq enfants bien portants. L’affection débuta au commencement de juillet 1899; il remarqua, au-dessous de la mâchoire supérieure, à gauche, un petit ganglion mobile, indolore, de la grosseur d’une noix. À la fin de juillet, le ganglion commença à augmenter et à dureir. On fit sans profit des frictions à l'iodure de potassium. Il apparut de la maladresse dans les mouvements et la tumeur augmenta assez rapidement. Liodure de potassium à l’intérieur n’a donné aucun résultat. M. S... est d’une bonne constitution, il a la peau normalement

ÉAS0

colorée. Sur la partie gauche du cou, on remarque une tuméfaction “de la grosseur du poing. La peau est de couleur normale et adhérente à la tumeur. Les limites de la tumeur sont : en haut, la mâchoire inférieure, en bas, Ja clavicule, en avant, le larynx, en arrière, une ligne unissant l’apophyse mastoïde à la partie moyenne de la clavicule. Les limites ne sont pas tranchées. Il n’y a pas de douleur dans les mouvements. La tumeur a un aspect bosselé comme si elle était composée de ganglions lymphatiques augmentés de volume et soudés entre eux. La consistans® est uniformément dure, rappelant celle du fibrôme. La tumeur est complètement immobile. Parfois apparaissent des douleurs lancinantes qui empêchent quelquefois le malade de dormir. Les organes internes sont normaux. Température, 37° 4. Le malade se sent bien plus: faible qu'avant cette maladie.

Ainsi jusqu’à l’entrée à la clinique, la maladie avait duré quatre mois. D’après les données objectives, nous avions affaire à une affection des ganglions lymphatiques et du tissu conjonctif. L'absence de limites tranchées et les douleurs lancinantes plaident pour la nature inflammatoire de l’affection. Le traitement induré interne n’a pas donné de résultat appréciable. On décide de se borner à des applications chaudes locales et à des injections sous-cutanées de composés arsenicaux. Pendant de nombreux mois, la tumeur n’augmenta pas. On appliqua d’abord des compresses chaudes et ensuite des enveloppements chauds. Le 11 novembre, on appliqua des mouches de Milan et, quand la rougeur produite eut disparu, on recommença. Le malade est sorti le 29 novembre sans amélioration. Pendant son séjour à la clinique, sa température oscilla entre 36° 5 et 38° le jour; entre 37 et 38° 2, le soir. Comme la tumeur n'avait pas de tendance à régresser, on suspecta une néoformation. A la sortie du malade, on lui conseilla de continuer les injections arsenicales. Le malade est revenu un mois et demi après sa sortie et nous avons constaté, avec un grand étonnement, que la tumeur était presque disparue : il restait encore un petit ganglion sous la mâchoire inférieure. La terminaison de la maladie a montré clairement que notre hypo-

LR

thèse d’une inflammation chronique des ganglions lymphaüiques et du tissu conjonctif é‘ait justifiée. I1 est regrettable que nous n’ayons pu faire une biopsie pour l'examen aratomo-pathologique.

OBSERVATION 16 MARTINOFF (4). Kirurgia, 1904.

V. B.., étudiant à l’Université, 20 ans, entre, le 18 août 1900, pour de la douleur et de l’inflammation du cou et de la face. Le malade est de famille bien portante, il n’a pas eu la syphilis. Il y a un moiïs et demi, il souffrit de sa deuxième molaire inférieure gauche et eut de l’inflammation de la partie gauche de la face. La dent enlevée, l’inflammation cessa. 3 ou 4 jours après, l’inflammation réapparut accompagnée d’une fièvre légère. La semaine dernière, l’ouverture de la bouche est devenue difficile. Le médecin fit une incision par laquelle sortit du pus mais la difficulté d'ouvrir la bouche persista et la tumeur s’étendit sur de cou.

L'état du malade au 18 août est le suivant : Le malade est bien conformé, le teint est pâle. La température est à 88°, l'appétit est mauvais.

Les fonctions de l'appareil digestif sont régulières. Le poumon et le cœur sont normaux, le foie et la rate de volume normal. T’urine excrétée est de 1.800 gr., de densité 1,035. Il »’y a ni albumine, ni sucre.

Le malade dort mal, l’état psychique est déprimé. La partie gauche du cou et de la face est enflammée, la tumeur est plus développée au-dessous de la branche horizontale du maxillaire inférieur et sur de muscle sterno-mastoïdien. En haut, elle arrive jusqu’à la paupière inférieure, En bas, elle s'arrête au peu au-dessus de la clavicule.

Sur la partie médiane, la peau est rouge, tendue et immobile. Dans la partie correspondant au bord inférieur du maxillaire, en avant ‘du masséter, il y a une ouverture de 1 em 1/2 d’où part un peu ide pus liquide. La pression sur

no

la partie tuméfée est douloureuse, la consistance très dure, il n’y a pas de fluctuation.

Dans le fond de la plaie, on voit l’os dénudé.

L'ouverture de la bouche est très limitée et douloureuse, Te malade ne prend que des aliments semi-liquides.

La déglutition est douloureuse, la nourriture ‘passe à peine.

Il n’y a pas de coryza, la voix est claire.

Les mouvements de la tête sont douloureux.

Le 19 août, sous l’anesthésie chloroformique, j’ai fait une incision le long du sterno-mastoïdien, de 7 à 8 centimètres de long. Les tissus étaient d’une dureté de squirrhe, tous semblables. L’infiltration ne dépassait pas la deuxième aponévrose. Il n’y avait pas de pus. La plaie a été remplie de gaze. Pansement sec, changé le lendemain en pansement humide.

Trois jours après, l’infiltration persistait aussi dure. Tem- -pérature, 37° 2 le matin, 37° 8 le soir. Iodure de potassium. ‘Pansement humide, chaud.

Huit jours après l’opération, l’inflammation augmentait en avant et en arrière. On trouva de la fluctuation sous l’angle de la mâchoire; on ouvrit, et il sortit un peu de pus liquide. On n’avait pas trouvé l’os dénudé. De même, on ne le voyait plus dans la première incision. S

‘On cessa l’administration ‘d’iodure.

Le 7 septembre, la plaie est remplie de granulations. L’in- : filtration passe sur la partie droite du cou, la voix est moins claire.

Le 13 septembre, il y a une forte douleur à la déglutition, ‘et un peu de gêne pour respirer. La bouche ne s’ouvre pas, l’infiltration occupe la partie droite du cou jusqu’au muscle sterno-mastoïdien. La dureté est la même partout. Au milieu du cou devant le larynx il y a de Ja fluctuation.

Le 14 septembre, on fait, sous chloroforme, une incision médiane de 6 centimètres. On trouve la même infiltration que précédemment. Il sort une cuiller de pus environ. La plaie est remplie de gaze. Pansement sec.

Dans les pansements ultérieurs, rien ne sortait de la plaie,

A partir du 23 septembre, les phénomènes commencent à régresser très lentement; infiltration diminua, la dégluti-

en 2

tion et la respiration devinrent plus libres. L'ouverture de la bouche redevint possible et, le 25 septembre, on put faire la laryngoscopie qui montra que la région sus-laryngée écait congestionnée, et que la corde vocale gauche fonctionnait moins que la. droite. Les amygdales étaient augmentées.

Le 4 octobre, l’infiltration a beaucoup diminué, la température se maintient entre 37° 3 et 37° 6.

Le 13 octobre, l’infiltration est presque disparue, l’ouverture de la bouche presque normale, les amygdales diminuées, la voix claire, la dégluition facile. FH n’y a plus de douleur. On prescrit des injections arsenicales.

Le 17 octobre, le malade quitte l’hôpital avec des plaies bourgeonnantes mais non cicatrisées.

Une semaine et demie après, les plaies se sont fermées, et, 8 jours encore après, il ne restait rien de l’inflammation.

L’ensemencement du pus a donné des bâtonnets ayant tous les caractères du bacille pseudo-diphtérique.

OBSERVATION 17 MarIoN. In Kouyoumdiian, thèse Paris, 1902-03.

L: E.…., âgé de 27 ans, opticien, entre à l’hôpital le 7 avril 1902, salle Saint-Landry, dans le service de M. Marion, pour une tuméfaction du cou.

Antécédents héréditaires. — Rien de spécial, parents pien portants; deux sœurs en bonne santé.

Antécédents personnels. — Rougeole à lâge de 4 ans. À

5 ans dartres étendues. Pas d’affections génitales. À la fin du mois de février 1902, le malade souffre, pendant 8 jours, d’une névralgie dentaire, qu'il localise du côté droit à la mâchoire inférieure et qui l’amène à faire extraire une dent cariée (première grosse molaire inférieure droite), et Ia tuméfaction localisée d’abord à la région maxiilaire sous la dent malade, s’était peu à peu étendue. Le malade lui-même s’est très bien rendu compte que cette petite masse était dure, adhérente aux’plans profonds, immobile, et que la peau qui avait conservé .sa coloration normale ne glissait pas aussi

Laure

facilement sur cette masse indurée. À ce moment, pas de troubles fonctionnels ni généraux. :

Evolution. — Depuis lors, la tuméfaction s’est accrue lentement, progressivement, sans poussées brusques, de façon à acquérir le volume qu’elle présente” à .Pétat actuel. A mesure de son développement, le malade était de plus en plus gêné dans les mouvements du cou, sans que cette gêne soit très marquée. Mais à aucun moment, il n’y a eu dysphagie, dyspnée, ni troubles fonctionnels quelconques.

Etat actuel

Inspection. — Le malade se présente avec un cou et une face énormément tuméfiés du côté droit; la joue est gonflée, la paupière inférieure (de coloration jaunâtre) fait une saillie arrondie et ferme complètement l’œil droit.

Pas de troubles pupillaires du côté correspondant et pas de phénomènes congestifs de la tête.

La région parotidienne repousse en haut le lobule de l’oreille; la saillie de la pomme d'Adam n’est plus apparente. Sur le cuir chevelu, pas de plaie ni de cicatrice récente.

Les bords de la tuméfaction ne sont pas nets à l’inspection, Ja tuméfaciion se termine, surtout à son pourtour, de façon à former une pente très douce et insensible. :

Elle a, dans son ensemble, la forme d’un quadrilatère irrégulier, à bord postérieur se rapprochant de la ligne des apophyses épineuses; à bord antérieur descendant sur le bord droit du nez et sur la ligne médiane du cou. Le bord inférieur sensiblement confondu avec la clavicule; le bord supérieur à la conque et passant par Vaxe transversal de l'œil droit. | nie:

La peau paraît normale à la périphérie de la tuméfaction, elle présente une coloration violacée à la partie centrale; elle paraît tiraillée et tendue au niveau de cette région.

L’attitude du malade est telle qu’il regarde en avant et un peu à gauche, la tête étant légèrement fléchie et inclinée vers l'épaule gauche. |

AA

L’inspection de la bouche montre la dépression alvéolaire de la dent extraite, pas tout à fait cicatrisée.

La dent de sagesse existe à droite et à gauche, bien développée; elle n’a d’ailleurs pas provoqué d’accidents à son apparition.

Dernière molaire supérieure droite cariée, une molaire supérieure gauche cariée. La muqueuse est normale sur les lèvres, les joues, la langue; amygdales et pharynx normaux. Conduit auditif et narines normales. :

Palpation. — La palpation de la tuméfaction cervico-faciale révèle uné consistance extrêmement dure, ligneuse, non élastique.

Le plastron qui blinde les organes profonds est de consistance homogène, de surface régulière, sans bosselures ni dépressions.

Il a, au toucher, des limites nettes qui se trouvent légèrement en dedans des limites de la tuméfaction appréciables à la vue; les bords sont tels que, partant de la base de l’apophyse mastoïde, la tuméfaction embrasse, dans une courbe à concavité supérieure, le lobule ‘de l'oreille; remonte en avant jusqu’au tragus, au devant duquel elle forme une pointe mousse, descend à un centimètre du bord inférieur de la paupière inférieure vers la commissure labiale droite qu’elle atteint, descend, verticalement, jusqu’au bord inférieur du maxillaire, croise la ligne médiane et forme, dans la région sus-hyoïdienne gauche, un prolongement dont le sommet est distant de 5 cent. 1/2, à peu près, de la ligne médiane; il se porte alors obliquement vers la clavicule droite, à la partie moyenne, pour remonter de là à l’apophyse mastoïde, en formant une ligne convexe en dedans distante de 3 centimètres de la ligne médiane de la nuque. Hauteur : 21 centimètres; largeur, 25 centimètres.

La palpation ne révèle pas de points fluctuants. La peau qui paraît épaisse, est peu mobile et très tendue; elle est un peu plus chaude que du côté gauche; le malade en a luimême conscience. Le doigt qui n’y laisse pas son empreinte y provoque, par la pression, un cercle bianc légèrement persistant.

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La tumeur est immobile sur les plans profonds, il n’est pas possible de sentir, même pendant sa contraction, la saillie du sterno-cléido-mas'oïdien.

La palpation de la paupière y dénote une infiltration liquide, qui s’évacue entre elle et le globe oculaire quand on la malaxe, ce qui provoque du larmoiement; le malade vide ainsi sa paupière quand elle est devenue assez gonflée pour l’empêcher d'y voir.

Dans les régions voisines, pas de fusées, ganglions normaux.

Les signes fonctionnels. — Très peu accentués. Pas de, douleur, même à la pression du doigt. Dans les mouvements de la tête, le malade est gêné. Pas de dyspnée, pas de dyspbagie, ni de trouble de la phonaïion. Parfois, mais très rarement, de légères douleurs irradiées dans Je bras droit, ainsi qu'un peu de gène et de lourdeur de ce membre. Température, 37°. Pouls, 70. Etat général, bon. Rien à l’examen du foie, du poumon, du testicule, des ganglions. Urines normales. à

Depuis l’entrée du malade à l’hôpital, on lui fait des pansements humides, de façon à tenir la région chaude, et à provoquer la résolution; celle-ci ne se produit pas. Il y a, au contraire, augmentation légère du phlegmon en surface.

M. Marion propose au malade une intervention qui est faite le 10 avril par M. Fredet. Sous l’anesthésie chloroformique, on pratique, après désinfection de la peau, des incisions multiples (5) et profondes, par où s’écoulent du sang et de Ta sérosité, mais pas de pus. Un bon drainage est établi. les drains entrant par une incision, et ressortant par une autre, après un trajet sous-cutané plus ou moins long. Pansement occlusif.

Les jours suivants, pansements humides. A Ja levée du premier pansement, pas de pus, écoulement séro-sanguinolent qui agglutine les drains. On fait circuler, à chaque pansement, de l’eau oxygénée faible dans chaque drain. Le pansement est fait avec des compresses imbibées d’eau au sublimé très faible. On fait, au bout de 3 jours, une pulvérisation phéniquée. Légère amélioration.

La sérosité est recueillie pendant l’opération, pour l’exa-

. men bactériologique, qui fut pratiqué et ne put déceler aucun micro-organisme, les cultures restent stériles.

14 avril — M. Marion, voyant que la tuméfaction était augmentée de volume en envahissant même les régions jusqu’à présent indemnes, propose au malade une autre intervention. Le malade refuse, on lui retire les drains et il quitte l'hôpital.

Nous suivons le malade chez lui.

30 avril. —— La tuméfaciion est augmentée, elle descend vers l’épaule droite. Les côtés gauches de la face et du cou sont également pris. Les parties tuméfiées sont dures.

9 mai. — Le malade est plutôt assis que couché. La tuméfaction est énorme, elle a gagné le cou et la face presque tout entière. La respiration est gênée, d’après le récit de sa mère, il ronfle énormément pendant la nuit et est en délire. La face est congestionnée, le bras droit paralysé et œdématié, le malade ne peut plus s’en servir. La déglutition est diffcile et le malade ne se nourrit rien qu'avec des aliments liquides. L’état général n’est pas bon. Il a de la fièvre et sa teinte est subictérique. La parole est incompréhensible à cause des lèvres tuméfiées. Au côté droit du cou existent quelques points fluctuants et plus rouges. Nous proposons une intervention. On la refuse.

20 mai. — Grande surprise. La tuméfaction est réduite à la moitié du volume qu’elle occupait le 9 mai. Elle existe seulement du côté droit du cou. L’œil droit est ouvert. Etat général très bon; le malade est gai, il sort pour se promener, mais il ne peut pas se servir de son bras droit. On nous raconte que les points fluctuants et les cicatrices de l’intervention du 9 avril sont ouverts et qu’il s’est écoulé une quantité énorme de liquide jaune et du pus; on a éte obligé de changer plusieurs fois par jour les pansements.

1® juin. — L’amélioration continue. Il s’écoule toujours un peu de liquide des points ouverts.

15=puin. "Les cicatrices sont fermées, il ne coule plus

rien. Le gonflement n’existe qu’au côté droit et est réduit à un très petit volume. Etat général bon. Le malade se croit tout à fait guéri.

21 juin. __ De nouveau, augmentation de la tuméfaction.

7 juillet. — Nous trouvons le malade dans le même état que le 9 mai, c’est-à-dire la face et le cou tout entiers tuméfiés, dysphagie, dyspnée, délire, fièvre, teinte subictérique. Nous expliquons à la famille que la cause de la rechute est la fermeture des cicatrices et nous leur proposons encore une fois l’intervention. On refuse de nouveau.

10 juillet. — Le malade succombe vers 5 heures du matin par l’asphyxie.

OBSERVATION 18 ; MaR1oN. In thèse Kouyoumdijian. Paris, 1902-03.

F.., âgé de 44 ans, infirmier. Entre à l'hôpital, Hôfel-Dieu, salle Saint-Landry, le 2 avril 1902, dans le service de M. Marion, pour une tuméfaction du cou, survenue en quelques jours, avec un peu de douleur.

Antécédents héréditaires. — Rien de spécial. :

Antécédents personnels. — Exostose non spécifique sur Île tibia gauche vers l’âge de 25 ans, qui est disparue sans traitement. Il y a quatre ans (à l’âge de 40 ans), sinusite suppurée du maxillaire supérieur du côté droit; le malade est opéré (trépanation canine), après extraction simultanée de 14 dents.

La plaie de la fosse canine s’est cicatrisé» sans fistufe.

Début. — Il y a 15 jours, le malade dit avoir été exposé dans la soirée du dimanche à un courant d’air froid et avoir ressenti de violents frissons. Le lundi au réveil, le côté droit du cou était tuméfié et douloureux. Le malade, après 15 jours, vient à l’hôpital.

Etat actuel :

Inspection. — Le malade a la tête déviée du côte gauche et fixée dans cette attitude avec une légère rotation de ce côté. Dans la région latérale droite du cou, on constate une tuméfaction rougeâtre commençant : en haut, à la pointe de l’apophyse mastoïde, se terminant en avant au niveau de la partie moyenne du cartilage thyroïde, et dirigée oblique-

ment en bas et en dedans pour atteindre la région claviculaire, en arrière elle touche le bord antérieur du trapèze. Elle est deux fois plus large que la saillie du sterno-cléido-mastoïdien, visible au-dessous de la tuméfaction. La peau est rouge, œdématiée, pas d’éraillures, pas d’ulcération.

Pas de troubles pupillaires, ni de congestion céphalique sur Je territoire lymphatique afférent; pas de plaie. Muqueuses buccale et linguale saines; pharynx normal.

Palpation. — Elle confirme la forme de la tuméfaction appréciée par la vue, ainsi que ses limites; celles-ci sont nettes. La surface de la tuméfaction est régulière. La consistance très dure, résistanté et homogène; pas de points fluctuants. Le doigt détermine sur la peau rougeâtre une empreinte blanche passagère, la peau est mobile sur la tumeur, mais un peu moins que normalement, à cause de sa tension.

La tuméfaction est un peu mobile sur Tes parties profondes, mais immobilisée par la contraction du sterno-cléido-mastoïdien.

La palpation ne révèle pas d’engorgements ganglionnaires voisins.

Les symptômes fonctionnels et généraux, bien accentués au début, le sont moins actuellement. Les douleurs des premiers jours sont calmées et presque nulles; il n’existe qu’une gêne dans les mouvements de la tête.

La palpation même est très peu douloureuse.

Le malade à eu au début 38°7.

Ac uellement la température est normale, état général très bon, pas de dysphagie, ni dyspnée.

Examen ‘des urines, rien de particulier.

Traitement. —— Pansement humide.

Les jours suivants, disparition de la douleur, de la gêne. Sommeil calme. Température normale. Diminution notable de la tuméfaction, ainsi que de la rougeur æ de la chaleur, mais la consistance reste toujours la même.

20 avril. — Le malade sort de l’hôpital portant au cou une iuméfaction amoindrie, mais tout aussi dure, avec absence complète de symptômes généraux et fonctionnels quelcc: ques et reprend son travail.

RerOpre

20 juin. — Nous avons vu le malade guéri complètement. Il nous raconte que la tuméfaction a disparu petit à petit.

Kupriasxorr. Russk. Vratch, 1902.

Dans les premiers jours du mois de janvier 1902, un Israélite de 38 ans, nécessiteux, était venu à ma consultation privée. Il tenait la tête penchée en avant et à droite et se plaignait d’une tumeur du cou. Il était très maigre. La partie droite du cou au-dessus de la clavicule, du laryrx jusqu’à la partie moyenne de celle-ci, était occupée par une tumeur recouverte d’une peau de coloration normale, non mobile sur la tumeur, et qu’il était impossible de plier. La tumeur n’avait pas de limites tranchées, avait la consistance du cartilage ou du bois, était immobile et peu douloureuse.

Ceite tumeur passait au-dessus de la clavicule avec laquelle elle faisait corps, et empêchait de sentir l’articulation sternoclaviculaire. I n’y avait pas de foyer de ramollissement.

La température générale semblait peu ou pas élevée.

En somme on avait l’impression d’une tumeur maligne occupant la clavicule et les tissus environnants.

Les indications données par le malade permettaient pourtant de penser à une infection plus bénigne : le phlegmon ligneux du cou.

D’après le malade, il avait vu, à demi-distance du bord inférieur de la mâchoire et du bord inférieur de la clavicule, un petit bouton douloureux le 20 novembre 1901. Deux jours après, le bouton s’entourait d’une zone indurée, et avait la grosseur d’un pois. Il était placé sur le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien.

Le malade faisait alors une application d’emplâtre gommeux pendant une semaine et demie. I se formait un petit foyer purulent qui s’ouvrait et la tumeur commençait à régresser.

Deux semaines après, il restait une petite cicatrice pro-

fonde, entourée d’une zone rouge, et le malade commençait à sentir, sur la partie droite du cou, une douleur occupant le siège du muscle et lui faisant tourner la tête à droite.

Le thermomètre marquait 38° 4.

Deux jours après, la température étant presque normale, une tumeur dure apparaissait, douloureuse à la pression seulement.

Pendant deux semaines, mälgré ‘différentes frictions, dla tumeur augmentait un peu et ne changeait pas de consistance. La peau était de coloration normale.

Parmi les médecins qui voyaient le malade, les uns lui proposaient une opération, les autres, dont j'étais, préféraiept l’abs'ention.

L’emplâtre mercuriel et les compresses chaudes n’avaient donné aucun résultat.

Dans le but d'activer le processus, je conseillai lapplication d’un emplâtre gommeux; la peau devint rouge, et se souleva au centre, près du bord supérieur de la elavicule et de l’articulation sterno-claviculaire. La ‘douleur avait disparu.

Le foyer formé fut ouvert de 8 janvier 1902 à la clinique du ‘docteur Turner. L’incision donna un peu de liquide séropurulent. La sonde ne pénétrait pas à plus de 2 à 2 cm 1/2

et tombait sur une (paroi résistante.

Le soir, le malade souffrait de la tête et sa température était de 39° 3.

Le jour suivant, 38° matin et soir et, ensuite, la température redevient normale. La douleur était complètement disparue, l’état général s’améliorait. L’écoulement séro-purulent était minime.

On appliqua localement de la solution de Lugol qui rongea un peu Jes bords de la plaie et l’on ‘donna de liodure de potassium à l’intérieur.

Au microscope, on a trouvé des coccis dispersés, mais pas d’actinomycose.

Douze jours. après, la plaie s'était fermée, la tumeur régressait lentement, mais la dureté caractéristique disparut seulement un mois après.

00% OBSERVATION 20 CASTAN. Archives médicales de Toulouse, 1903.

La nommée Adèle E.…, couturière, 40 ans; entre le 12 avril 1902, à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Vincent, service de M. le Professeur Jeannel, porteuse d’une tumeur de la région: sterno-mastoïdienne supérieure gauche. Elle ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires ni personnels; on ne relève aucun stigmate néoplasique ou tuberculeux chez ses ascendants. Elle a été réglée à 13 ans, toujours régulièrement depuis, a fait, à 22 ans, une fausse couche de 3 mois et n’a pas eu d'enfant. Jusqu’en novembre 1901, elle a toujours joui d’une santé parfaite.

A cette époque, à la suite d’un refroidissement (?), elle ressentit une légère douleurvren arrière de lansle-dea mâchoire gauche, én même temps, la région devenait un peu rouge; elle appliqua quelques cataplasmes et, au bout de 2 ou 3 semaines, S’était développée une tuméfaction, du volume d’un petit œuf de poule, qui augmenta lentement; en février 1902, cette tuméfaction se perça spontanément en un point, laissant écouler une très faible quantité de pus mélangé de sang. Un médecin, appelé en mars, pratiqua quelques incisions assez larges et des injections d’éther iodoformé dans l’épaisseur de la tumeur. Ce traitement n’amenant aucune amélioration, la malade se décide à entrer à d'hôpital; à ce moment, la lésion qui était restée jusque-là indolore, commençait à jprovoquer quelques douleurs spontanées peu vives.

Du côté gauche du cou, on constate la présence d’une tuméfaction aplatie, du volume de la paume de la main, sans notable changement de coloration de la peau, située en arrière de la branche montante du maxillaire; ses limites sont : en haut, la pointe de la mastoïde et le lobule de l'oreille; en bas, un plan horizontal séparant les deux tiers supérieurs du sterno-mastoïdien de son tiers inférieur; en avant, la branche montante du maxillaire; en arrière, le bord postérieur du sterno-mastoïdien. Au niveau du point culmi-

nant, on voit deux cicatrices, vestiges des incisions antérieurement pratiquées. La peau est adhérente à la tumeur, celle-ci presque entièrement immobile sur les plans profonds, d’une dureté ligneuse, indolente à la pression, qui ne peut déterminer à sa surface des godets d’œdème.

L’examen le plus minutieux de la bouche, du pharynx, du larynx et de l’æœsophage ne permet de déceler aucune lésion de ces organes; le corps thyroïde paraît normal; l'examen général de la malade ne révèle rien de ‘particulier; il n’y a aucun signe de tuberculose, et pas de ganglions du côté opposé du cou. Rien d’anormal dans les urines. On se contente, faute de mieux, en présence de cette consistance et dé cet envahissenrent en cuirasse, du diagnostic de fibro-sarcome du cou, et on propose une intervention radicale qui est acceptée. |

Elle est pratiquée de 18 avril par M. le professeur Jeannel. La tumeur est circonscrite entre deux incisions curvilignes et disséquée à grand’peine; le bistouri crie et entame difficilement les tissus néoplasiques; on est, en réalité, obligé de sculpter cette production : en haut elle atteint la partie inférieure de la parotide, en arrière elle infiltre dans sa totalité le muscle sterno-mastoïdien qu’il faut disséquer; dans la profondeur, elle comble la région carotidienne, dont elle peut néanmoins être énucléée en totalité après de laborieux efforis. Au fond de la plaie apparaissent la jugulaire et le vague. Malgré une désunion partielle de la plaie opératoire, bientôt comblée par bourgeonnement, les suites ont été d'une simplicité extrême; la malade, qui avait toujours été apyrétique, ne présente pas la moindre élévation de température; son état général est excellent; mais elle est complètement aphone, et présente de la paralysie faciale inférieure avec déviation de la commissure des lèvres à droite, et flaccidité de la joue gauche. Levée dès le troisième jour, elle quitte l’hôpital le 9 mai, non sans inspirer quelques inquiétudes sur les résultats éloignés de son opération. Elle est revue à diverses reprises; la guérison opératoire se maintient parfaite; à l’aphonie a fait place de la dysphonie.

PNA Pres

Le 27 avril 1903, elle revient une dernière fois faire constater l’excellence du résultat; la région opérée est occupée par une cicatrice triangulaire absolument souple et mobile sur les plans profonds dans lesquels on ne perçoit pas la plus légère trace d’induration; la cicatrice est cachée derrière la branche montante de la mâchoire et le résul'at esthétique est parfait. Bien que le sterno-mastoïdien n’existe plus, tous les mouvements ‘de la tête sont parfaitement libres et énergiques. |

La dysphonie elle-même a complètement disparu; le 8 octobre 1902, la voix est redevenue absolument normale brusquement, du jour au lendemain.

L’occlusion de la paupière gauche est parfaite; la paralysie de la joue correspondante a complètement disparu, sa tonicité est normale. Seule, la commissure est toujours déviée à droite; mais cette déviation, très apparente quand la malade rit ou contracte en grimacant les muscles. de Ja face, est presque inappréciable au repos.

On avait donc cru, même et plus encore au cours de l’opération, à une tumeur maligne. L'examen histologique pratiqué par M. le professeur agrégé Rispal nous ménageait une surprise. Il s'agissait d’un phlegmon ligneux, et en aucun point on ne trouvait trace d’éléments néoplasiques. Voici Ja note qui nous a été remise par M. Rispal et dont nous avons pu vérifier sur une série de préparations la rigoureuse exactitude : la peau est normale; le tissu graisseux sous-cutané présente par places des nappes hémorragiques (probablement dans les points atteints par les ineisions superficielles) et une infiltration de leucocytes polynucléaires; au-dessous, on trouve du tissu inflammatoire adulte formant de larges bandes de sclérose, enserrant les muscles, les vaisseaux, les nerfs et les ganglions lymphatiques; les muscles présentent de la sclérose inter et périfasciculaire; les vaisseaux, ainsi que les ganglions et les nerfs, sont entourés de toutes parts de tissu inflammatoire ne présentant aucun caractère spécifique.

OBSERVATION 21 KANTOROVITCH. Prakt Vratch, 1903.

Au commencement d'octobre 1902, une paysanne, Anna M. 40 ans, s’est présentée à l'hôpital. Elle se plaignait d’avoir, à gauche du cou, une tuméfaction indolore persistant depuis déjà quelques mois malgré divers traitements.

La malade est mariée, elle a eu 6 enfants, pas de fausse couche. Elle n’a jamais eu de grave maladie, n’est restée au lit que quelques jours et s’est relevée sans traitement. Elle raconte qu’au mois de juin, pendant les travaux des champs, elle prit froid (étant en sueur elle avait bu du lait caillé froid), puis elle s’est senti mal pendant deux jours, elle avait des courbatures, mais ne quitta pas son travail. Quelques jours après, elle remarqua du côté gauche du cou, à un endroit où elle avait un petit bouton (bouton qui ne s'était pas ouvert et n'avait pas suppuré), une induration de la grosseur d’une prune. Comme cette induration n’était pas douloureuse, elle n’y prit pas garde. Trois semaines après, après la fin de la fenaison, elle alla néanmoins voir la feltscherice de la Zemstvo (1), qui lui donna une pommade (Ung. hydrarg. cinereum).

La tuméfaction avait la grosseur d’un œuf de poule, et comme elle grossissait toujours lentement, la malade vint à l'hôpital de la Zemstvo. On lui donna des cataplasmes, mais la tuméfaction ne s’améliorait pas et il y avait de légères douleurs, surtout quand la malade se couchait de ce côté.

Etat actuel. — Sur la partie gauche du eou, il y a une tuméfaction qui occupe l'étendue suivante : elle part du larynx, va en haut jusqu’au bord de la mâchoire, en bas jusqu’au milieu de la clavicule; elle a l’étendue d’une paume de main. Elle est immobile, et se perd peu à peu en haut sur la mâchoire, en bas sur la clavicule. Sa consistance est si dure

(4) Le feltscher est un grade médical servant à désigner des infirmiers d’une instruction assez étendue, et qui pratiquent, sous la direction du médecin, nombre de petites interventions courantes.

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qu’on peut à peine en trouver la limite. De chaque côté elle se perd progressivement dans les parties voisines et, en passant le doigt, on sent la tuméfaction devenir de plus en plus molle, et au niveau du larynx et des vertèbres on sent que la peau est normale. La peau est immobile sur la tuméfaction, elle ne se plisse pas, et elle est d’un rouge de cyanose mais non d’inflammation. Il y a peu de douleur à la pression. La malade tient la tête de côté et ne peut la tourner vers le côté malade. Les organes internes ne présentent rien d’anormal. Il n’y a pas de stigmates de syphilis ni de tuberculose, et d’après l’interrogatoire il n’y a rien à soupçonner de ce côté. La digestion est satisfaisante, et d’après ce qu’elle dit, elle n’a pas maigri pendant la maladie. On a prescrit des applications chaudes et humides et on lui a dit de revenir quelques jours après.

La malade n’est revenue que le 20 novembre, c’est-à-dire un mois et demi après. Elle dit qu’elle à fait les applications chaudes pendant quinze jours sans obtenir de changement. (Elle n’était pas revenue pour des raisons de familie, elie habitait à 8 kilomètres de l’hôpital). Ensuite la tuméfaction s’ouvrit en trois endroits d’où sortit du pus, en petite quantité, puisque le pansement qu’elle s’était fait est resté deux Jours sans être traversé. 11 y a 8 jours l’écoulement de pus s’est arrêté mais la tuméfaction persiste encore. A l’inspection la tumeur à beaucoup régressé elle n’a plus que la grandeur d’un œuf de poule. La consistance restait ligneuse, maïs diminuait à la périphérie, elle était très dure au niveau de ia tumeur et autour des plaies. On voit sur la peau trois peiites fistules qui laissent à peine passer un fin stylet. Celui-ci ne pénètre pas à plus d’un centimètre et s'arrête sur du tissu friable. La pression fait sortir des fistules un liquide séropurulent strié de sang.

L’examen -bactériologique n’a pu être fait. Les fistules furent dilatées, on y plaça des mèches iodoformées, et on recouvrit de compresses chaudes. On prescrivit de l’iodure de potassium à l’intérieur.

La malade revint au pansement deux fois par semaine. La tuméfaction diminua de plus en plus, la suppuration se tarit