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Jusqu'ici, nous avons vu le phlegmon ligneux guérir; C’est sa terminaison la plus fréquente.

Dans un cas de Reclus, le malade succomba à une crise de dyspnée; ce fut aussi le cas d’un des malades de Marion. Chez un malade de Roure, on vit se développer une broncho-pneumonie à la suite de laquelle il mourut. Nous verrons au pronostic que l’on ne doit pas accepter sans discussion ces trois cas de mort. Le malade guérit d'ordinaire, sans conserver trace de l'affection ; la gêne des mouvements s’atténue progressivement, l’induration locale, plus durable, finit par disparaître. Il est rare d'observer des troubles persistants de la motilité, une vascularisation exagérée de la peau, des adhérences aux plans profonds ou des cicatrices vicieuses.

Pronostic

Comme nous l’avons vu, en étudiant l'évolution, le pronostic quoad vitam est favorable dans la grande majorité des cas, puisque nous ne trouvons que 3 morts sur 36 malades. Il est même permis de douter que le phlegmon ligneux puisse, à lui seul, causer la mort d’un malade. Dans un cas de Roure, le sujet succomba à la suite d’une complication broncho-pulmonaire.

Chez les deux malades de Reclus et de Marion, morts par Compression du larynx, l’autopsie n’a pu être faite. On ne saurait donc affirmer, à coup sûr, qu'il ne s'agissait pas de tumeurs malignes méconnues. Mais, lorsqu'on a posé le diagnostic de plegmon

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ligneux, on ne doit pas oublier que c’est une affection de longue durée et que les divers traitements préconisés ne seront pas toujours suivis d’un effet immédiat et certain.

Diagnostic

En pratique, deux affections seulement peuvent être confondues avec le phlegmon ligneux du cou : certaines formes de tumeurs malignes et l’actinomycose.

Un petit cancer de l’amygdale ou du pharynx donne de volumineuses métastases ganglionnaires qui apparaissent sous forme d’une tumeur dure et lisse. Cette tumeur prend de l’extension, puis, par infection secondaire, des abcès surviennent et s'ouvrent à la peau. Il peut être impossible de découvrir la tumeur primitive et, dans ces conditions, aucun caractère clinique ne permet d'affirmer la nature exacte de la tumeur.

L’épithéliome branchial peut donner lieu à Ia même difficulté de diagnostic, et, dans ces deux cas, il est indispensable de faire l’examen histologique d’un fragment de la tumeur. Cet examen fixera, en même temps que le diagnostic, le pronostic de la maladie, si diffé rent suivant qu'il s’agit de tumeur maligne ou de . phlegmon ligneux.

Nous rapportons trois cas (Obs. 42-44) de malades ayant succombé à une affection que l’on croyait être le phlegmon ligneux et chez qui l’on trouva, à lPautopsie, les cancers les plus nets. Ce ne sont pas les seuls cas où une telle confusion s’est produite, et ils

montrent jusqu'à quel point le diagnostic peut être délicat.

L’actinomycose peut aussi simuler complètement le plegmon ligneux. En effet, ces deux affections peuvent être considérées comme une même réaction de l’organisme contre des agents infectieux de virulence atténuée; il n’est donc pas étonnant que leurs manifestations cliniques puissent se ressembler. Lorsque l'actinomycose forme une tumeur bosselée avec plusieurs foyers purulents où l’on trouve les grains jaunes caractéristiques, le diagnostic s'impose; mais ces caractères ne sont nullement constants. Il faut donc toujours rechercher, non seulement ces grains jaunes, mais aussi les formes filamenteuses du championon, il faut faire l’épreuve de la sporoageglutination et de la fixation mycosique pour pouvoir affirmer que l’on est bien en présence d’un phlegmon ligneux.

Notre observation 41 à trait À un malade de Von Orloff chez qui l’on dut examiner plusieurs fragments de tumeur avant de découvrir de l’actinomycose, c’est dire que cette recherche doit être soigneusement effectuée, et il est permis de douter devant certaines observations où l’on voit le phlegmon ligneux régresser rapidement à la suite d’un traitement interne par l’iodure de potassium.

Anatomie pathologique

Nous n’insisterons pas sur l’aspect extérieur de la tuméfaction, suffisamment décrit à propos des symptômes.

mot)

A la coupe, le phlegmon ligneux montre des tissus d'aspect uniforme, blanchâtres ou gris, résistants sous le scalpel et présentant parfois des points de nécrose.

Quelques auteurs ont fait des examens histologiques. Von Orloff trouve dans un cas ( de la néoformation du tissu cellulaire à la périphérie et au centre de la nécrose », et dans l’autre ( une inflammation du tissu conjonctif avec néoformation cellulaire, »

Castan observe la présence de bandes de sclérose formées de tissu inflammatoire adulte; ce tissu enserre tous les organes qu’il rencontre et ne présente aucun caractère spécifique.

Dans le cas de Merkel, il existait ( un fort développement du tissu cellulaire sous-cutané qui était infiltré et enflammé et où les cellules avaient le caractère tan-

tôt lymphocitaire et tantôt leucocytaire. »

Sicard, Gougerot et Gy (obs. 37) rapportent un examen histologique très détaillé de leur cas. Ils ont examiné successivement une coque d’abcès avec infiltrat bourgeonnant vasculaire et une coque d’abcès purement scléreuse. Dans la première, ( il s’agit, en résumé, d’un tissu d’inflammation chronique. Il existe des bourgeons charnus avec réaction conjonctive cellulaire intense, atrophie du réseau collagène, formation de plasmazellen, néoformation de capillaires, et polynucléose minime ». Dans la deuxième, ils trouvent « une sclérose compacte fibro-cellulaire avec quelques nodules d'infiltration périvasculaire, réaction fibroconjonctive intense et plasmazellen disséminées, poly-

nucléose presque nulle, Une ébauche de nodule épithélioïde. »

Dans le cas de Moure, il existe une forte réaction fibroconjonctive avec infiltration polynucléaire, un ganglion examiné est trouvé en état de faible réaction inflammatoire.

Ce qui caractérise tous ces examens €’est, d’abord, l'extension du processus ‘de sclérose, enserrant tous les organes qu’il rencontre d’une gangue fibreuse et s’insinuant entre les fibres musculaires; c’est, ensuite, l’atténuation, plus ou moins complète de la réaction polynucléaire contrastant avec l'intensité de cette réaction fibro-conjonctive. Moure trouve ces deux réactions presque égales, mais il faut remarquer que, danc son observation, le phlegmon évoiua vers la suppuration dans un temps relativement court. Sicard, Gougerot et Gy, au contraire, notent l’absence presque totale de réaction polynucléaire avec un maximum de réaction fibro-conjonctive. Ceci nous montre qu'au point de vue anatomique il n’y a pas de limite tranchée entre linflammation aiguë et l'inflammation chronique à type de phlegmon ligneux, ce ne sont là que les termes extrêmes d’un même processus de défense organique. |

Bactériologie

T’examen bactériologique de pus ou de fragments de phlegmon ligneux donne es résultats très variables. Dans quelques <cas, cet examen fut négatif (Von