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trachée (obs. 27), une autre fois (obs. 26) un écartement de plus de 4 travers de doigt. Cette plaie complète des voies aériennes, presque toujours transversale, peut cependant être oblique (obs. 36). Dans un cas (6bs. 95) elle s'accompagne d’une perte de substance du cartilage thyroïde ; à l’autopsie on a trouvé ce morceau de cartilage dans la bronche gauche. Lorsque la plaie est incomplète elle est Le plus souvent produite par un instrument piquant, le larynx peut se trouver fracturé sans que la muqueuse laryngienne soit lésée (obs. 1) ou divisée en sept ou huit morceaux (obs. 18). La trachée peut être percée de part en part (obs. 2) ou bien avoir une seule ouverture.

Quand la plaie siège au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne, l’épiglotte est très souvent sectionnée complètement (obs. 31, 51, 64, 73), ou en partie (obs. 80). Elle peut être simplement séparée de ses attaches comme dans le cas observé par Houston (obs. 87) ; elle était séparée de ses attaches supérieures et latérales, s'était placée sur la glotte et empêchait ainsi l’entrée de l'air dans les voies respiratoires. Dans un cas de Reïd (obs. 74), elle était séparée du larynx et se trouvait refoulée à la base de la langue près de l’os hyoïde.

Les blessures de la portion thoracique de l'œsophage s’accompagnent d’une plaie correspondante de la paroi du thorax, de la plèvre, du poumon, du médiastin (obs. 13, 14, 15, 16, 17).

Les carotides sont rarement atteintes; dans presque toutes les observations, on dit simplement qu’elles sont mises à nu comme disséquées dans les angles de la plaie. Beaucoup d’auteurs parlent de la lésion de vaisseaux importants sans les désigner; on ne cite véritablement que deux fois la lésion d’une carotide, dans des observations incomplètement décrites. Dans le cas observé par Purmann (obs. 5) on indique pas de quelle carotide il s’agit; dans celui de Graf (obs. 92) on parle de la section de la carotide externe.

Les autres artères habituellement intéressées sont la thyroïdienne supérieure et ses branches les laryngées supérieure et inférieure, la thyroïdienne inférieure. Dans le cas de M. le professeur Gross (obs. 1), il a existé une plaie de l’artère vertébrale.

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On a trouvé que cette artère portait sur sa paroi postérieure et interne une plaie verticale de 3 millimètres de hauteur permettant l'introduction d’un stylet.

La blessure des veines est plus fréquente que celle des artères ; on trouve ordinairement sectionnées, les veines thyroïdiennes, les jugulaires externes et antérieures. On ne mentionne qu’une fois la blessure de la jugulaire interne (obs. 6); la paroi postérieure de cette veine avait une ouverture de deux lignes de diamètre, produite par la pointe d’un couteau poignard.

On ne cite la lésion des nerfs que trois fois. Dans l’obs. 37 de Lamotte, il est question de la section d’un récurrent. Une fois les deux récurrents sont sectionnés (obs. 21). Dans l’obs. 46, on parle d’un nerf laryngé coupé au-dessus des cordes vocales, probablement du nerf laryngé supérieur. Horteloup (1), dans sa thèse, nous parle d'expériences qu'il a faites sur le cadavre pour savoir si les nerfs sont souvent intéressés dans ces sortes de plaies : « dans le cas, dit-il, de section complète de la trachée et de l’œsophage, analogue à celle des suicidés c’est-à-dire portant beaucoup plus sur le côté gauche que sur le droit, nous avons pu nous assurer que le récurrent gauche était en effet totalement tranché, mais que le droit avait été refoulé et avait échappé au couteau, lorsque la lésion ne touchait que la trachée, le récurrent gauche pouvait être intact. » On ne nous parle pas de la lésion des grands nerfs tels que le sympathique et le pneumogastrique; dans l’obs. 87, il est dit que le nerf vague a été simplement mis à nu. Il est probable qu’à l’exemple des grands vaisseaux, ils sont toujours demeurés intacts. On ne mentionne pas non plus particulièrement les lésions des branches du plexus brachial ou cervical. Cependant le sixième jour de sa blessure, le malade de M. le professeur Gross (obs. 1) se plaignit de douleurs assez vives, partant du creux sus-claviculaire et s’irradiant le long du bras; ces douleurs étaient lancinantes et paraissaient occuper plus spécialement la région du nerf cubital. Dans l'obs. 74, Ried nous parle aussi d’une paralysie du bras droit qui a disparu après quelques semaines.

(4) Loc. cit.

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Ces douleurs dans un cas, et cette paralysie dans l’autre, résultaient-elles de lésions du plexsus brachial ? n’étaient-elles pas plutôt les effets d’une compression ou d’une irritation de voisinage ? Dans nos observations, il n’est question qu’une seule fois (obs. 21) de la blessure de la glande thyroïde. Cependant il est probable que cetlorgane a été intéressé plus souvent, sinon en totalité, du moins en partie. Lorsque la plaie de l'æœsophage, se trouve située au niveau du 2° ou du 3° anneau de la trachée, c’est-à-dire à l'endroit correspondant à l’isthme de la glande, on a du avoir nécessairement une plaie de cet organe.

Signalons encore parmi les lésions rares, celles de l'aponévrose prévertébrale que l’on a rencontrées dans les sections complètes du calibre de l’æsophage (obs. 20, 21, 23, 28, 29, 30), ensuite celles qui sont produites du côté de la colonne vertébrale. Dans l’obs. de M. le professeur Gross, on trouve à l’autopsie que l'instrument vulnérant a produit sur la face antérieure de la sixième vertébrale cervicale une éraillure transversale qui aboutit à l’apophyse transverse de cette vertèbre. Cette apophyse qui forme l’entrée du canal vertébral est fracturée et se laisse détacher facilement. Dans l'obs. 25 on signale la lésion du cartilage interosseux placé entre la 1" et la 2° vertèbre dorsale. N'oublions pas de dire que dans le cas de Chauvel (obs. 31) on a trouvé le pilier gauche postérieur du voile du palais complétement sectionné, le pilier droit en partie, et l’amygdale totalement divisée.

Voyons maintenant les conséquences des lésions des artères et des veines.

Dans un tiers des cas seulement, on attire notre attention sur l’hémorrhagie. Il est certain qu’elle a été la plupart du temps considérable ; on vit tantôt que le malade était baigné dans son sang (obs 37), tantôt que l’hémorrhagie était très abondante (obs. 19, 20, etc...). Elle est la conséquence de la lésion des vaisseaux ou des organes très vasculaires (glande thyroïde, poumon efc.) dont nous avons parlé plus haut. Plusieurs fois il en

résulte une syncope ; ou bien le pouls est très faible, très petit

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(obs. 34, 62, 70, 75, 98, 102). Rarement on parle d’une hémorrhagie faible (obs. 49), ou insignifiante (obs. 68).

Le sang en s’écoulant peut pénétrer dans les voies aériennes et provoquer par là des accès de toux et de suffocation; ou bien il s’infiltre dans le tissu cellulaire et y produit des épanchements sanguins. On peut retrouver du sang dans la plèvre, dans le médiastin le long de la trachée et de l’æsophage, ces deux derniers conduits n'étant séparés que par un groupe de tissu cellulaire très lâche et facile à écarter.

Nous avons recherché si le siège de la plaie avait de l’influence sur l’abondance de l’hémorrhagie. Nous avons trouvé que l’hémorrhagie était moins considérable au niveau de l’espace thyro-hyoïdien que partout ailleurs.

Les plaies de la portion thoracique du canal alimentaire, ne s’accompagnent pas ordinairement d’un écoulement sanguin abondant à l'extérieur, mais elles peuvent occasionner des crachements de sang consécutifs à la blessure du poumon (obs. 12, 16), un épanchement sanguin dans le thorax, soit dans le poumon, soit dans la plèvre ou le médiastin, enfin des vomissements de sang conscécutifs à la blessure du canal alimentaire (obs. 17).

Si l’on considère les rapports de l'étendue de la plaie avec l’hémorrhagie, 1! est certain que dans les plaies petites, dont l’ouverture cutanée, est peu étendue, le sang rencontre souvent un obstacle à sa sortie ; il s'infiltre plus aisément dans les tissus (obs. 4, 6), pour produire des collections sanguines ; ou bien il s'écoule plus facilement dans les voies aériennes. Si le sang sort quelquefois avec abondance comme dans l’obs. 7, il est toujours sans jet; dans le cas de M. le professeur Gross (obs. 1), il est dit que le sang s’écoulait en bavant.

2° Symptômes fonctionnels.

Nous étudierons successivement les symptômes fournis par l'appareil digestif, par l'appareil respiratoire, et à propos de ce dernier nous ferons l’étude des troubles de la phonation.

Appareil digestif.

A) Plaies larges. — Que le canal alimentaire soit sectionné dans une partie de son calibre ou dans sa totalité, la salive, Les aliments liquides ou solides s’écoulent presque toujours à l’extérieur. Il n'existe qu’un cas, où cette sortie des aliments, ou de la salive n'ait pas eu lieu : c’est dans l’obs. 36, dûe à Chassaignac. Dans ce cas, le rasoir, instrument vulnérant, avait produit une vaste solution de continuité extérieure ; mais il n’avait pas traversé la paroi œsophagienne dans sa totalité ; la tunique musculaire seule était intéressée; la muqueuse se trouvait respectée. On comprend pourquoi la sortie des liquides avalés n'ait pas pu se faire par la plaie extérieure.

Quand le canal alimentaire n’est pas sectionné dans tout son calibre, la déglutition peut encore se faire d’une façon plus ou moins complète, suivant la position de la tête. Dans un cas cité par Pigraeus (obs. 66), lorsque le malade se trouvait dans le décubitus dorsal, les boissons, qu'il avalait, parvenaient dans l’estomac. Dans un autre de Mursinna (obs. 59), lorsqu'on eut fixé la tête dans l’inclinaison, le malade avala des aliments liquides sans qu'il en sortit par la plaie. Dans celui de Dieffenbach, (obs. 85) les boissons parvenaient en majeure partie dans l'estomac, quand la plaie était fermée par l’inclinaison de la tête ; la même chose existait dans l'observation 103.

Dans les cas de section complète du calibre de l’œsophage, ses deux extrémités, une fois sectionnées se rétractent fortement l’une vers le haut, l’autre vers le bas derrière la trachée; il semble alors que les liquides avalés doivent toujours sortir en

totalité par la plaie extérieure, que la déglutition en un mot soit impossible. Nous possédons cependant un cas (obs. 22) où, bien que l’œsophage ait été tranché jusqu'aux corps des vertébres, le malade avalait assez bien les liquides en inclinant la tête en avant.

Les tentatives de déglutition sont nécessairement douloureuses et provoquent souvent des accès de toux ou de suffocation par l’arrivée des liquides au contact des voies aériennes.

Nous trouvons ces symptômes mentionnés dans la plupart de nos observations principalement dans les obs. 27, 40, 60, 82.

B) Plaies petites. — L'’écoulement de la salive ou des substances alimentaires, ne se produit pas dans tous les cas. Sur 19 observations, nous en avons 7 dans lesquelles cette sortie n'existe pas (obs. ?, 4, 6, 7, 13, 14, 17); nous pourrions encore ajouter l’obs. 12 de Payen, où l'issue des boissons par la plaie n'eut lieu que le troisième jour. Dans l’obs. 9, le malade parvenait à éviter le passage des boissons par la plaie, en s’inclinant du côté droit. Dans les autres observations, la plaie extérieure donnait issue aux substances avalées.

Il a existé dans tous les cas, une gêne douloureuse de la déglutition. Dans l’observation 13, le moindre essai de déglutition provoquait un sentiment de strangulation vers le milieu du sternum ; dans une autre (obs. 17), le malade éprouvait une douleur vive à un pouce au dessus de la plaie, chaque fois qu’il ingérait des boissons; il avait en outre des vomissements de sang, phénomènes que nous n’avons rencontrés que chez lui.

L’arrivée des aliments au contact des voies aériennes n’a pas toujours provoqué de la toux ou des dangers d’asphyxie ; dans une observation de Pelletan (9) il est dit que les boissons passaient par là plaie sans provoquer la moindre toux.

Nous possédons deux observations de plaies petites (obs. 2, 14) qui n'ont présenté aucun des symptômes des plaies de l’æsophage que nous venons d'énumérer ; aucun signe pendant la vie du malade, n’a pu faire soupçonner ce genre de plaie.

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Appareil respiratoire.

Nos observations n’indiquent pas d’une manière suffisante les symptômes présentés du côté des voies respiratoires. Aussi empruntons-nous à Horteloup (1) les détails qui suivent :

A) Plaies larges. — « Dès que la plaie est faite, l’air sort avec plus ou moins de violence par la plaie. Dans toutes les observations, on voit que la respiration ne s’effectuait que par Ià, la portion supérieure de l’arbre aérien ne fonctionnant plus. Il y a cependant à étudier ce qui passe au niveau des bords la solution de continuité, pendant l'inspiration et l'expiration, suivant sa direction et son siège.

Lorsque la plaie de la trachée est de petite dimension, qu’elle soit longitudinale, ou transversale, il n’y a pour ainsi dire pas d'écartement ; pendant l’expiration, l’air sort en éclaboussant, et pendant l'inspiration, il produit ce bruit d'aspiration que tout chirurgien a entendu et qui est si caractéristique.

Quand la plaie du canal à air est d'assez grande dimension, si elle est longitudinale, ses bords n’auront pas une grande tendance à s’écarter, mais l’expiration leur imprimera fortement une fo-me ovale, et l’inspiration une tendance à rentrer.

Si elle est transversale, l’écartement se fera tout naturellement par la rétractilité des tissus. A ce sujet l’étude des observations donne un résultat que le simple raisonnement aurait suffi à établir, c’est que l’écartement est plus considérable lorsque l’incision siège sur la membrane thyro-hyoïdienne, que lorsqu'elle siège sur la trachée ou sur le larynx.

Dans une section de tout le calibre de la trachée, on voit s'effectuer un mouvement d’élévation et d’abaissement dans le fragment inférieur ; il semble à chaque inspiration vouloir disparaître dans l’intérieur du cou. »

Les voies aériennes une fois sectionnées, le sang qui y pénétre peut amener de la toux, des accès de suffocation (obs. 31, 33, 46)

(4) Loc. cit., p. 42.

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et même l’asphyxie, comme cela arrive quelquefois dans la trachéotomie : l’arrivée des aliments produit aussi le même genre d'accidents, ainsi que nous l’avons vu en parlant de la déglutition. L'asphyxie pourrait aussi être la conséquence de la rétraction du bout inférieur de la trachée ; des lambeaux d'organes sectionnés, des portions de l’épiglotte, de la glande thyroïde (obs. 20), etc. venant obstruer les voies aériennes, conduiraient aux mêmes résultats.

Dans l’obs. 87, l’épiglotte séparée de ses attaches supérieures et latérales, était renversée sur l’ouverture de la glotte, et rendait la mort imminente, en empêchant l'introduction de l'air dans le poumon ; on souleva ce corps et la respiration se rétablit.

Pour terminer, signalons encore comme complication dépendant de la respiration, l’'emphysème que nous constatons seulement deux fois (obs. 25, 33).

Dans l’obs. 25 il existe un emphysème du médiastin, des parois de la poitrine, du cou, des paupières droites et du scrotum.

B) Plaies petites. — « Si l’air sort facilement par les blessures larges du conduit laryngo-trachéal, dit Horteloup, il n’en est plus de même dans les plaies petites. Les tissus revenus sur eux-mêmes s'opposent à son passage. Cet obstacle au cours de l'air dans la plaie, s’augmente encore par le défaut de parallélisme établi par les mouvements respiratoires entre la plaie extérieure et celle du conduit laryngo-trachéal. »

Dans toutes les observations, on dit que la respiration est laborieuse, que le malade se trouve dans une angoise inexprimable (obs. 12), dans une oppression très prononcée (obs. 16). Dans l’obs. 18, 1l ne pouvait incliner la tête en avant à cause de la difficulté de la respiration. Par contre, mais dans un seul cas (obs. 9), la plaie de la trachée laissait aisément échapper l'air, la respiration ne parait pas avoir été entravée.

L'arrivée du sang et des aliments dans les voies aériennes, peut encore, comme dans les plaies larges, occasionner de la toux, des accès de suffocation et même l’asphyxie. D’un autre côté, l'air rencontrant un obstacle à sa sortie par la plaie, on

0 pe conçoit qu’il puisse s’infiltrer aisément dans le tissu cellulaire et produire par là de l'emphysème sur le pourtour de la plaie. Nous avons deux exemples de cette complication dans les observations 1 et 13. Get emphysème peut devenir assez considérable pour comprimer les voies aériennes et amener l’asphyxie. Le sang lui-même, par un mécanisme analogue, pourra en s’infiltrant dans les tissus environnants y produire des épanchements sanguins Capables de comprimer les voies aériennes et de gèner ainsi la respiration. Cette hypothèse n’a pas été réalisée dans nos observations.

Etat de la voix.

A) Plaies larges. —- Dans 21 cas seulement on parle des modifications subies par la voix, et d’une façon incomplète. Quand la blessure occupe l’espace thyro-hyoïdien, le malade ne peut plus parler, mais il peut encore produire de la voix, puisque la glotte est intacte. Dans un cas rapporté par Chauvel (obs. 31), l’émission des sons est facile, mais leur articulation impossible. Dans l’obs. 33 de Chassaignac, il est dit que, quand le malade fait des efforts pour parler, il se produit, au niveau des cordes vocales, un bruit éclatant, métallique, comparable au son fêlé et un peu affaibli d’une anche de haut-bois.

Quand les plaies siègent au niveau du larynx, la parole peut être conservée, à moins que l'instrument n'ait produit des lésions trop étendues. Dans un cas de plaie située au niveau du cartilage thyroïde (obs. 53), le malade pouvait parler à voix basse en inclinant la tête en avant et en réunissant les bords de la plaie avec sa main. Dans un autre (obs. 67), on trouva d’abord le malade sans voix ; pourtant en lui courbant la tête de façon à rapprocher l’un de l’autre les bords de la blessure, on put l’entendre proférer quelques sons, mais ils étaient incompréhensibles. Dans l’obs. 49, le malade parlait à voix basse. Lorsque la trachée est sectionnée dans une grande étendue la voix doit nécessairement être abolie complètement. En effet, le courant d’air passant entièrement par la plaie ne traverse plus le larynx, et le malade ne peut plus produire aucune parole ni aucun son

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(obs. 20). Cependant lorsque les deux extrémités de la trachée sectionnée se rapprochent, il est certain que la parole peut exister ; dans l’obs. 22, il est dit que le malade parlait à voix basse quand il inclinait la tête en avant.

Lorque la trachée est sectionnée dans tout son calibre, les deux extrémités s’éloignant fortement l’une de l’autre, la voix sera abolie complètement.

La simple flexion de la tête ne suffira pas, en effet, pour ramener les deux extrémités du canal aérien en contact l’une avec l’autre ; il faudra les rapprocher par la suture.

Si on recherche les modifications subies par la voix, lorsqu'il existe une lésion des nerfs récurrents ; on ne trouve qu’un seul cas où il en soit fait mention. Dans cette observation on dit : « Le blessé articulait bien les paroles, mais le récurrent qui passe par dessous la crosse de l'aorte et remonte le long de la trachéeartère, entre elle et l'œsophage, s'était aussi trouvé coupé ; ce blessé resta si incommodé qu'il fallait pour l'entendre approcher l'oreille tout près de la bouche.

Si les deux récurrents sont sectionnés, il est certain que la production de la voix n’est plus possible : « aussi est-il probable, dit Horteloup, que dans les faits de plaies transversales complètes de la trachée et de l’æœsophage, où le rapprochement des lèvres de l'incision a permis de produire des paroles distinctes, il était arrivé ce que J'ai trouvé dans mes recherches sur le cadavre, la lésion d’un seul nerf récurrent, le droit, par sa position anatomique, échappant avec assez de facilité à l’action de l'instrument. »

B) Plaies petites. — Nous ne possédons que deux cas où il soit question de modification de la voix (obs. 1, 5). Dans l’obs. 1, la phonation est rendue difficile, le timbre de la voix est altéré. Dans l’obs. 5, le malade se trouve dans l'impossibilité de parler. Il est probable qu'en général la voix ne doit pas subir de grandes altérations ; car les plaies étant de petites dimensions, le courant d'air qui est destiné à produire un son articulé, ne passe qu'en faible partie par la plaie extérieure, et pour ce motif ne doit pas perdre beaucoup de son intensité.