II. MARCHE

Voyons d’abord les symptômes spéciaux aux plaies petites et aux plaies larges, puis nous parlerons des symptômes communs aux deux catégories de plaies.

A) Plaies petites. — La plaie produite par la lame d’un couleau ou un instrument piquant quelconque a, la plupart du temps, une direction plus ou moins oblique, et le trajet profond correspond plus ou moins exactement à l'ouverture cutanée, ces conditions amènent la stagnation dans la profondeur de la plaie des liquides de sécrétion, et d’une portion plus ou moins considérable des boissons et des matières alimentaires qu’on essaye parfois de faire avaler au malade. Or Ia rétention du pus d’une part, la présence de corps irritants d’autre part dans ces plaies, sont des causes plus que suffisantes pour expliquer les phlegmons profonds qui surviennent souvent dans ces conditions. Une autre cause, qui parfois vient encore s’ajouter aux précédentes, est la présence de foyers sanguins interstitiels dans le cas où l’un des gros vaisseaux profonds a été lésé.

Nous connaissons la gravité des phlegmons profonds du cou, quelqu’en soit l’origine ; la résistance des téguments s’oppose à un moment donné au développement du gonflement inflammatoire, etil se produit alors une compression parfois très considérable des canaux aériens et alimentaires. L’œsophage étant comprimé, l'alimentation par labouche de vient par le fait impossible et l’on doit momentanément pourvoir à l'alimentation du malade par la voie rectale. Mais ce qui fait surtout la gravité de ces phlegmons et préoccupe avant tout le chirurgien, c’est le danger d’asphyxie ; aussi dans ces cas on se voit forcé de pratiquer la trachéotomie. 4

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Dans certains cas où le gonflement est moins considérable, il peut se former des abcès qui mettent un retard à la cicatrisation, et parfois aussi fusent plus ou moins loin dans la poitrine le long des tuyaux aériens ou alimentaires et provoquent des désordres assez graves. Ces fusées se produiront également quand la plaie siégera sur la portion thoracique de l'œsophage, et là on aura à redouter en plus l'invasion d’une pleurésie purulente.

Parmi nos plaies petites, on ne signale qu'un seul cas de phlegmon qui à duré trois jours sans donner lieu à des fusées purulentes. Si l’on se basait sur ce seul fait, on pourrait admettre la rareté de cet accident dans les plaies petites, mais les observations sont trop peu nombreuses pour arriver à cette conclusion, et théoriquement on est amené à penser le contraire, pour les raisons que nous avons données ci-dessus.

B) Plaies larges. — On conçoit que dans les plaies larges le gonflement phlegmoneux du cou soit moins à craindre ; ici une vaste porte est ouverte aux liquides irritants pour s'écouler à l'extérieur.

Sur 84 plaies larges, ce genre d’accidents est signalé sept fois (obs. 25, 33, 48, 52, 55, 70, 71). Dans l’observation 33, on trouve à l’autopsie qu'il existe des fusées purulentes entre la lame moyenne et la lame profonde de l’aponévrose cervicale, autour de la moitiéisupérieure des muscles de cette région.

Mais si les dangers de compression de dehors en dedans ont disparu, il reste encore à craindre le danger d’obstruction des canaux aériens et alimentaires par infiltration de la couche sous-muqueuse de leur tuniqne interne. Dans un cas cité par Waitz (obs. 23), il s’est produit un gonfiement de l’entrée du larynx qui à nécessité la trachéotomie.

Les symptômes communs aux deux catégories de plaies se manifestent soit au niveau même de la plaie, soit à distance. L’inflammation, dans certains cas, a été de mauvaise nature.

Tantôt (obs. 22) il est dit que la plaie prit un aspect gangréneux, ou, comme dans l'observation de Martin (obs. 39), que la plaie exhalait une odeur cadavérique, que sa surface présen-

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tait des chairs blafardes et mortifiées. Une fois (obs. 49) on signale une suppuration fétide. |

Dans un autre cas (obs. 1), il est dit qu’à l'entrée du malade à l'hôpital, la plaie avait un aspect blafard, qu’elle ne présentait aucune tendance au bourgeonnement, qu’elle était recouverte d’un pus sanieux et fétide ; deux jours après seulement la plaie a pris un meilleur aspect, l'écoulement du pus à un peu augmenté.

Parmi les accidents à distance, nous trouvons des lésions du côté des organes respiratoires, tels que la bronchite, la pleurésie et la pneumonie.

Dans le groupe des plaies larges la pneumonie a eu lieusix fois (obs. 20, 23, 49, 64, 93, 103) la pleurésie une fois (obs. 33). Parmi les plaies petites la bronchite a existé une fois (obs. 1), la pleurésie quatre fois(obs. 2, 13, 14,15). Cette dernière est toujours le résultat de l’arrivée des liquides, ou des aliments dans la cavité pleurale. Dans l'observation 2, il est dit que les boissons ingérées avaient fusé par la plaie de la paroi postérieure de l’æsophage dans le tissu cellulaire qui l'entoure jusqu’à la partie inférieure du médiastin postérieur, que la lame gauche du médiastin laceré avait laissé pénétrer les boissons dans la cavité correspondante de la plèvre qui était elle-même le siège d’une inflammation gangréneuse.

Il nous reste à dire quelques mots des symptômes généraux communs à tous les genres de plaies. Dans les plaies larges nous trouvons l’érysipèle deux fois (obs. 21, 87) l'infection purulente dans un seul cas (obs. 52). Parmi les plaies petites, il existe un cas de septicémie (obs. 1) dont le point de départ a été la fracture de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. Dans l’observation 6, une infection purulente consécutive à la phlébite de la jugulaire interne.

Signalons encore l’hémorrhagie secondaire ; elle se produit quatre fois dans les plaies larges (obs. 32, 38, 61, 75). Dans l’observation 61, elle a lieu le vingt-cinquième jour, consécutivement à un violent accès de toux ; dans un autre cas (75) elle est provoquée par l'introduction de la sonde œsophagienne. Dans le

groupe des plaies petites, cet accident n’est signalé qu’une fois (obs. 1); 1lest alors la conséquence d’une lésion de l'artère vertébrale.

Dans certains observations se rapportant à des plaies petites et à des plaies larges, la fièvre est indiquée ; celle-ci estsi gnalée dans un tiers des cas où elle est en rapport soit avec l’inflammation soit avec une complication. Il s’est présenté dans certains cas une soif intense qui est indiquée deux fois dans les plaies petites (obs. 15, 17) et 8 fois dans les plaies larges (obs. 31, 35, 48, 55, 59, 62, 71, 103). Enfin dans le groupe des plaies petites on a encore observé le hoquet (obs. 1, 4, 15) et des symptômes analogues à ceux de certains cholériques (obs. 17) grand abattement, face bleuâtre, pouls à peine sensible, mouvemements du cœur mous et tumultueux, vomisssements, suppression des urines.