VI. TRAITEMENT

À) Plaies larges. — La plaie réclame en premier lieu les soins ordinaires de toutes les blessures ; si l’hémorragie existe, on doit la combattre par les moyens ordinaires, froid, ligature, etc.

En second lieu, comme il peut survenir des menaces d'’asphyxie par suite des lésions concomitantes des voies aériennes, il faut lutter contre ces accidents. Pour remplir le dernier but on débarrassera les voies aériennes du sang qui aura pu sy introduire ; on maintiendra la plaie extérieure largement ouverte pendant que le malade fera des efforts d’expectoration, et si ce moyen ne suffit pas, on cherchera à enlever le sang par l’aspiration. Si la difficulté de la respiration tient à la chüûte d’un lambeau d’organe sectionné, à la chüte de l’épiglotte séparée de ses attaches comme dans l’obs. 87, on devra enlever ces corps qui obstruent les voies aériennes, sinon il faudra pratiquer la trachéotomie. Lorsque l’épiglotte sera complétement détachée, il sera préférable de suturer cette organe au cartilage thyroïde, comme cela a été pratiqué dans deux cas (obs. 73, 87). Enfin, quand la trachée, complétement divisée, se rétractera dans la profondeur du cou, il pourra être nécessaire d’accrocher Île bout inférieur et d’y introduire une canule.

Suture. — Une fois l’hémorrhagie arrêtée et toute crainte d’asphyxie éloignée, que faut-il faire ? Ici se pose la question de la suture. Doit-on réunir la plaie ou simplement rapprocher ses bords à l’aide d’une position favorable.

Voyons tout d’abord si les faits que nous avons observés nous permettent d'arriver à une solution exacte de la question. Examinons les cas où la suture a été faite, et comparons les à ceux où elle n’a pas été faite.

Pour cela nous divisons nos cas en trois catégories, suivant la hauteur à laquelle siège la plaie du tube alimentaire : 1°plaies au niveau de la région thyro-hyoïdienne ; 2° plaies au niveau du larynx ; 3° plaies au-dessous du larynx.

Nous possédons 27 cas de plaies de la région thyro-hyoïdienne ; ilest fait mention de la suture 14 fois, 3 fois on a suturé l'os hyoïde au cartilage thyroïde et on a saturé simultanément la plaie cutanée. Dans les 12 autres cas on s’est contenté de faire la, suture de la peau; dans les 13 cas restants il n’est pas question de la suture.

La suture a cédé 7 fois sur les 14 cas où elle a été pratiquée ; 3 fois sans cause indiquée (obs. 35, 74, 83), une fois pendant un accès violent de toux (obs. 81), une autre fois dans un mouvement de déglutition (obs. 51). Dans l'observation 33, les fils ont coupé la peau tendue par une infiltration de pus, et sectionné le cartilage thyroïde ; dans l’observation 34, le chirurgien a enlevé lui-même les fils, le gonflement inflammatoire lui faisant craindre une section de la peau.

Sur 14 cas où la suture a été pratiquée il y a 2 morts, c’est-àdire 14,2 p. 0/0 de mortalité. Sur les 13 cas où elle n’a pas été faite, 11 y a deux morts, c’est-à-dire 15,3 p. 0/0 de mortalité.

2° Plaies siégeant au niveau des cartilages cricoïde et thyroïde. Dans ce groupe de 31 plaies, la suture a été pratiquée 22 fois. 11 fois on a fait la suture des conduit alimentaires ou aériens divisés, 5 fois celle des téguments seuls, une fois celle des téguments et des conduits, une fois enfin on a fait celle de l’æsophage seul.

4 fois la suture a cédé : une fois par le fait du malade qui a arraché son pansement (obs. 50), une fois dans un accès de toux (obs. 49), une fois par tension trop grande des fils (obs. 96). Dans l'observation 39, le premier chirurgien qui vit le blessé avait posé quelques points de suture; le chirurgien suivant jugea à propos de les enlever.

Sur les 22 cas où la suture a été faite, il y a eu 7 morts, c’està-dire 31,8 p. 0/0 de mortalité.

Sur les 9 cas où la suture n’a pas été faite il y a 2 morts; c’est-à-dire 22,2 p. 0/0.

3° Plaies situées au-dessous du larynx. Ce groupe de 12 plaies en Comprend 5 avec suture. On a fait la suture : une fois de la trachée seule (obs. 25), une fois de l’œsophage seul (obs. 21); une fois des téguments (obs. 59), une fois de la trachée et de l’œsophage (obs. 100), une fois enfin des téguments, des 2 conduits alimentaire et aérien (obs. 61).

2 fois la suture cède , sans cause indiquée dans l’obs. 59. Le malade arrache lui-même les fils dans l’obs. 61.

Sur les 5 cas où la suture à été pratiquée, il y a eu 2 morts, c'est-à-dire 40 p. 0/0 de mortalité. |

Dans les 7 cas où on n’a pas fait la suture, il y a eu 2 morts, c'est-à dire 28 p. 0/0 de mortalité.

Si nous nous résumOons, NOUS VOyONs qu'au niveau niveau de l'espace thyro-hyoïdien les cas dans lesquels on n’a pas fait la suture donnent la mortalité la plus considérable, et qu’au niveau du larynx et au-dessous le contraire a lieu.

En présence de ces résultats, que devons-nous conclure ? Pour arriver à une solution précise, quelle qu’elle soit, il nous faudrait des indications qui nous manquent. Les observations dans lesquelles 1! est question de la suture sont trop peu nombreuse ; celles que nous avons pu recueillir sont toutes beaucoup trop sobres de détails sur la façon dont on a fait cette suture. Dans beaucoup on indique simplement la partie, œsophage, peau, sur laquelle à porté la suture sans dire comment on a opéré cette suture. On n'indique pas toujours le nombre de points de suture qui ont été appliqués sur la plaie, à quelle époque ïls ont été appliqués, si les bords de la blessure ont été exactement affrontés. On n'indique pas non plus toujours si la suture à réussi ou si les fils ont cédé ; dans le premier cas, a-t-on enlevé les fils ? Quel jour les a-t-on enlevés? Dans le second cas pourquoi et comment les fils ont-ils cèdé ? Ces éléments essentiels d’appréciation nous manquant, nous ne tirons de nos faits aucune conclusion pour ou contre la suture.

Quoiqu'il en soit on ne doit pas réunir la plaie des téguments. Suturer cette plaie serait se mettre dans les conditions d’une plaiepetite, c’est-à-dire supprimer l’orifice extérieur ou le rendre très étroit de façon à empêcher la sortie des liquides qui viennent

a —— des parties profondes ; on risquerait ainsi de voir se produire des abcès, des fusées purulentes. Quant à la plaie du conduit alimentaire, la réunira-t-on ? En recherchant ce qui se passe dans les plaies chirurgicales, c’est-à-dire dans l’œsophagotomie externe,on trouve que la suture de l’œsophage à été pratiquée d’abord par Cheever et Cook (1). La suture employée par ces chirurgiens dans le cas d’æsophagotomie, avait compris toute l'épaisseur des tuniques du conduit alimentaire elle céda au bout de quelques jours. Un peu plus tard, Casin de Boulogne (2) suivant les préceptes recommandés par Terrier, ne sutura que la tunique muqueuse, et son opération réussit. Cette idée de ne suturer que la muqueuse dans le cas d'œsophagotomie, avait été le résultat des expériences de Colin sur les animaux: « Si on applique la suture sur les deux tuniques, dit le professeur Colin, on éprouve de très grandes difficultés, l’æsophage se contracte à tout instant ; il se produit des efforts de vomissement, la lumière du canal se resserre beaucoup, et bientôt les fils coupent les bords de la membrane musculeuse. La suppuration s'établit et les dentelures produites par les fils retardent la cicatrisation.

Des phénomènes à peu près analogues se manifestent, si la suture est seulement appliquée à la tunique charnue. Reste donc la suture de la muqueuse seule ; c’est le procédé le plus facile et c’est celui qui donne les meilleurs résultats. »

Ne pourrait-on pas tenter cette suture de la muqueuse seule dans les plaies accidentelles de l’œæsophage comme cela a été fait dans les plaies chirurgicales ?

Comment s’y prendra-t-on, au cas où l’on s’y décide ?

Les surfaces muqueuses ne peuvent se souder entre elles, nous devons pour obtenir la réunion de la plaie mettre en contact la face profonde de la muqueuse de chaque bout du conduit œsophagien divisé, en renversant en dedans les bords de la solution de continuité. La tunique musculaire de l’æsophage

(1) (Terrier. — Thèse de Paris 1870).

(2) Bulletin de l'académie de médecine.

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étant séparée de la muqueuse par un tissu cellulaire très lâche, cette dernière peut facilement glisser sur la première et l’on peut sans effort amener au contact les deux lèvres de la plaie.

Dans le cas de plaie, n’intéressant qu’une partie du calibre de l'œsophage, on renversera en dedans la muqueuse du bout inférieur et celle du bout supérieur ; on juxtaposera leur face profonde et on les maintiendra réunies par la suture du pelleter, ou la suture employée par Jobert (de Lamballe), dans le cas de plaie incomplète de l'intestin.

Si l'æsophage est sectionné complètement, on tächera dans ce Cas, aussi de rapprocher les deux bouts de la muqueuse et l’on appliquera de préférence un mode de suture calqué sur celui employé par Gély, pour les plaies de l'intestin ; la suture de Jobert (plaies complètes), et la suture de Lembert pourraient aussi trouver leur emploi, mais la réunion serait moins solide qu'avec la suture de Gely.

Quant au choix de l'aiguille et du fil, chaque chirurgien s’en rapportera un peu à ses préférences personnelles.

On appliquera ensuite un pansement antiseptique, en ayant soin de ne pas comprimer, en un mot, on prendra toutes les précautions nécessaires au traitement des plaies du cou. Pour éviter la tension des points de suture, on fera bien aussi de maintenir la tête fléchie en avant, au moyen d’un bandage approprié ; on recommandera également au malade de conserver un repos complet et de faire le moins de mouvements de déglutition possible.

Si malgré toutes les précautions qu’on aura prises, la suture ne réussit pas, elle ne peut offrir aucun inconvénient, car la plaie cutanée n’étant pas fermée, les liquides pourront toujours s’écouler à l’extérieur.

Alimentation. — Après la question de la suture, il en est une autre non moins importante qui se présente à l'esprit du chirurgien, c’est celle de l’alimentation et de la sonde œsophagienne à demeure.

Sur 84 cas de plaies larges, 41 seulement nous parlent de l’alimentation du malade. Celle-ci a été pratiquée 25 fois à l’aide de la sonde, 7 fois à l’aide de lavements seuls, 7 fois par la

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bouche en permettant au malade d’avaler des aliments. Dans 2 cas seulement on n'employa, dit-on, ni sonde ni lavements ; le malade à été soumis à la diète.

L'introduction de la sonde a déterminé souvent des accidents, tantôt des mouvements de déglutition exagérés (obs. 29, 31, 47), tantôt de la toux et des vomissements (obs. 55, 62), tantôt des hémorrhagies (obs. 71, 75), des accès de suffocation (77, 80) ; quelquefois l'introduction de l'instrument est si douloureuse que le malade la refuse (obs. 83, 90). Dans 3 cas seulement, on parle de sonde à demeure ; une fois elle a été supportée pendant un mois (obs. 30) ; 1 fois pendant 4 jours, après avoir été introduite par le nez (obs. 20) ; une autre fois pendant un temps qui n’est pas indiqué.

Rarement on fait mention de la voie par laquelle a lieu l’introduction de la sonde. On parle d'introduction par la bouche seulement dans 4 cas (obs. 35, 63, 75, 96) ; 2 fois (obs. 35, 63), elle paraît avoir été assez bien tolérée ; une fois (obs. 75), l’introduction par cette voie produit des hémorrhagies et des vomissements, on l’introduit alors par la narine gauche, et on la laisse à demeure ; le troisième Jour on l’introduit par l’autre narine, et ainsi de suite.

2 fois on parle d'introduction par le nez (obs. 20, 75) ; elle paraît avoir été assez bien supportée. 7 fois la sonde a été introduite par la plaie (obs. 21, 29, 37, 40, 55, 84, 97) ; dans 3 cas (obs. 37, 40, 97), il s’agit de l'introduction d’un entonnoir muni d’un tube recourbé. 2 fois seulement l'introduction par cette voie a été pénible ; dans l’observation 29, elle n’a d’abord pas été possible, parce qu’elle provoquait des mouvements de déglutition, plus tard elle a réussi ; dans l'observation 55, il a fallu y renoncer, parce qu’elle provoquait de la toux et des vomissements.

On à employé quelquefois les lavements en même temps que la sonde. Ils ont été employés seuls 7 fois, et on ne dit pas si la faim du malade a été apaisée (obs. 59, 70, 102, 76, 40, 53, 48) par ce moyen d'alimentation.

Dans les deux cas où on n’a employé ni sonde ni lavements, (obs. 56, 61), on n’a rien prescrit qu’un peu d’eau pour humecter

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la langue, mais on ne rapporte pas la facon dont le malade a supporté cet état de diète.

On peut voir d’après ces détails que l’alimentalion du malade n’a pas toujours été facile. Néanmoins, il faut alimenter ; il est impossible de soumettre le malade à une diète tout à fait absolue pendant longtemps, surtout lorsqu'il s’agit de plaies dont la guérison se fait quelquefois attendre plus d’un mois. Comme il nécessaire d'interdire autant que possible tout mouvement de déglutition pour obtenir la réunion de la plaie, on supprimera l'alimentation ordinaire par la bouche. On soutiendra les forces du malade à l’aide de lavements nutritifs ; si ce dernier mode d'alimentation n’est pas suffisant, il faut employer la sonde æsophagienne. Celle-ci sera introduite soit par la bouche, soit par le nez, suivant que son introduction sera plus ou moins facile par l’une ou l’autre voie. L'introduction par la plaie, pouvant retarder le travail de cicatrisation, ne sera pratiquable qu'à la dernière ressource, c’est-à-dire lorsqu'il existera des dangers immédiats d’inanition. Jamais on ne laissera la sonde à demeure, car elle serait peut-être une source d’irritation pour la plaie par son contact continuel ; de plus, serait-elle supportée facilement ? On devra donc sonder chaque fois qu’on alimentera le malade, et cette opération sera pratiquée par une personne expérimentée. Lorsque la cicatrisation semblera assez avancée, il sera permis au malade d’avaler quelques aliments liquides. On n’essayera la déglutition des aliments solides que quand la cicatrice sera jugée assez forte pour ne pas se rompre.

Après avoir alimenté le malade, il reste encore à combattre certains accidents qui peuvent survenir pendant la marche des plaies. S'il survient des phénomènes d’asphyxie pendant la période inflammatoire, on doit faire la trachéotomie s’il s’agit d’une plaie du larynx, et introduire une canule directement dans la trachée, quand la plaie a porté sur ce conduit.

S’il survient une hémorrhagie secondaire, on ira directement à la recherche du vaisseau qui est la source de l’hémorrhagie.

ci l’étendue de la plaie extérieure est généralement assez

grande pour permettre de lier certains vaisseaux ou d’en prati-

Ho quer la torsion. Si malgré ces moyens l’hémorrhagie persistait, il faudrait songer à pratiquer une opération plus grave telle que la ligature de la carotide primitive.

Après la guérison de la plaie on peut encore avoir à traiter des fistules et des rétrécissements. "Quand il s’agit d’un rétrécissement de l’œsophage, on doit avoir recours aux moyens employés en pareilles circonstances, c’est-à-dire en premier lieu à la dilatation progressive, en second lieu à l’œsaphogotomie externe si la dilatation est restée sans effets. Quand le malade n’est pas perdu de vue après la guérison, il est possible de prévenir ce rétrécissement en pratiquant le catéthérisme de temps à autre.

S'il s’agit d’une fistule œsaphagienne, on doit tenter tout d’abord son oblitération à l’aide des moyens ordinaires d’injections irritantes, cautérisations. Quand ces tentatives seront restées sans effet, on pourra, comme l’a fait Hueter (obs. 63) renverser les bords de la muqueuse œsophagienne vers l’intérieur, et fermer la fistule par la superposition d’un lambeau de peau.

B) Plaies petites. — De même que pour les plaies larges, il s’agit d’abord d'arrêter l’hémorrhagie si elle existe. Si la plaie extérieure est assez étendue pour permettre d’apercevoir les vaisseaux lésés et de les saisir, on devra lier ces derniers où les tordre. Quand ces opérations seront impossibles à cause des faibles dimensions de la plaie extérieure, comme dernière ressource on augmentera l'étendue de cette plaie pour permettre de lier les vaisseaux intéressés, ou bien on pourra songer à pratiquer la ligature de la carotide primitive? Pour combattre les menaces d’asphyxie, on se conduira comme nous l’avons indiqué dans les plaies larges, c’est-à-dire qu’on débarrassera les voies aériennes du sang et des organes qui obstruent leurs conduits ; au besoin on introduira une canule dans la trachée; quand la plaie extérieure ne sera pas assez étendue pour permettre de pratiquer ces différentes opérations, on fera la trachéotomie.

Suture. — Dans les plaies petites il n’est pas possible de tenter la suture, du moins sur l’œsophage, parce que ce conduit

échappe à la vue du chirurgien. Toute suture de la plaie extérieure est à rejeter comme dans les plaies larges. Ici en effet l'ouverture étant déjà très étroite, et gênant déjà trop l'écoulement des liquides, ne ferait par là que favoriser la production des collections sanguines des fusées purulentes et de lemphysème.

Lorsque l’hémorrhagie ast arrêtée et que le libre cours de la respiration est assuré, on applique sur la plaie un pansement antiseptique. A l’aide d’un bandage approprié on immobilisera la tête dans la rectitude, lorsque la plaie sera de petite dimension ou qu'elle sera longitudinale, et dans la flexion si les lèvres de la blessure ont une direction transversale et ont de la tendance à s'écarter.

Lorsque l'inflammation deviendra trop intense on aura recours aux antiphlagistiques. Si elle devient assez intense pour gêner l'entrée de l’air dans les voies aériennes, on pratiquera la trachéotomie. Lorsqu’à la suite de cette inflammationil se sera produit des abcès, des collections purulentes, il faudra pratiquer des incisions afin de faciliter l'écoulement du pus. Ces incisions devront être faites avec prudence afin de ne léser aucun organe important.

Alimentation. — Sur 19 observations de plaies petites, nous en possédons 12 dans lesquelles on parle de l’alimentation du malade. On s’est servi trois fois de la sonde œsophagienne ; dans deux cas (obs. 1 et 18), son introduction a provoqué des accès de suffocation, dans une autre (obs.2), on dit qu’elle a été impossible, sans en indiquer la raison ; on a employé alors les lavements alimentaires.

4 fois (obs. 4, 12, 13, 17) on soumet le malade à une diète absolue. 3 fois (obs. 2, 9, 14) on laisse prendre au malade des aliments par la bouche ; dans un de ces cas (obs. 9), les boissons passent par la plaie sans exciter la toux et la guérison s'opère le 15° jour ; dans les deux autres cas (obs. 2, 14), l'alimentation a lieu par la bouche parce qu’on n’a pas soupçonné la lésion de l’æsophage. Dans toutes les autres observations il n’est pas question de l’alimentation.

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Ces cas trop peu nombreux que nous avons à notre disposition, ne nous permettent pas de prôner spécialement tel ou tel mode d’alimentation. Aussi comme pour les plaies larges, nous en serons réduits à donner des indications générales :

On soutiendra le malade par des lavements nutritifs ; on cherchera à tromper sa soif en humectant sa bouche à l’aide de la glace. Si la faim devient vive on aura recours au catéthérisme en suivant les règles que nous avons indiquées à propos des plaies larges. L'emploi de la sonde sera encore plus nécessaire que pour les plaies larges; en raison des faibles dimensions de la plaie extérieure on aura plus à redouter l’infiltration des aliments dans les tissus du cou.

Avant de terminer le traitement des plaies petites nous devons encore nous occuper de la façon dont il faut combattre certains accidents graves telles que les hémorrhagies secondaires. S'il se produit une telle complication, quelle devra être la conduite du chirurgien ? Nous pouvons nous reporter à l'observation 1 de M. le professeur Gross et nous verrons combien cette question est embarrassante. [Ici la compresssion suffira-t-elle à arrêter l’hémorrhagie ? D'un autre côté, s’il faut employer la ligature, la plaie extérieure étant très étroite, devra-t-on l’étendre par une incision pour aller lier le vaisseau qui est la source de l’hémorrhagie ? ou bien faut-il tenter la ligature de la carotide primitive, et sur quelle carotide doit-on pratiquer cette opération ?