LIBER, IX C

25. (LARREY). -- Le nommé Duley fut frappé avec un couteau poignard. Plaie transversale du cou de 0,20 d’étendue , au-dessus de la fourchette sternale n'intéressant pas les muscles sterno-cleïido-mastoïdiens, mais la trachée entre le septième et le huitième anneau, l’œsophage et le cartilage interosseux placé entre la première et la deuxième vertèbre dorsale. Deux points de suture à la trachée ; trois saignées. — Faiblesse générale de la respiration que le rapprochement des bords de la plaie avait fait disparaitre.

Fièvre, emphysème du mediastin, des parois de la poitrine, du cou, des paupières droites et du scrotum; sangsues par ordre du curé. Mort le lendemain.

A l’autopsie, foyer purulent à gauche de la vertèbre lésée, communiquant avec la plaie par une ouverture au-dessus de la racine du poumon. Epanchement purulent dans la cavité pleurale.

(Th. de HORTELOUP, p. 71).

26. (GARENGEOT). — Un domestique, accusé d’avoir volé son maitre, se coupa la gorge avec un rasoir. La plaie transversale avait huit travers de doigt de largeur, et paraissait pénétrer jusqu'aux vertèbres du cou.La trachée était coupée entièrement entre les cartilages scutiforme et cricoïde ; l’œsophage était coupé dans les 2/3 de son calibre, Section d’une jugulaire, des sterno-mastoidiens. La tête n'étant plus maintenue en avant se porta tellement en arrière que les deux bouts coupés de la trachée-artère se trouvaient

éloignés de plus de 4 travers de doigt, ce qui rendit la plaie très large. Traitement: pas de suture, bandage unissant; guérison parfaite le dix-huitième jour.

(HEVIN, mem. de lac. de chir).

27. (DorBEau). — Fille de 29 ans, entrée le 4 novembre 1868 à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Dolbeau. Elle s’est sciée le cou jusqu’à la colonne vertébrale avec un couteau de cuisine coupant mal. Plaie ayant huit centimètres transversalement et trois centimètres d’écartement de ses bords à la partie médiane. Pas de lésion de vaisseaux sanguins importants. L’œæsophage est coupé à sa partie antérieure. L’écartement entre les deux bouts de la trachée est de un centimètre et demi environ. Au fond de la plaie, on voit des fragments cartilagineux provenant des anneaux du conduit aérien.

La malade est placée la tête inclinée en avant, avec des compresses d’eau fraiche sur la plaie.

Des parcelles d'aliments sortant par la boutonnière de l’œsophage, s’introduisent dans la trachée, et sont rejetées par des quintes de toux.

Le 12 novembre, le bout inférieur par lequel se fait exclusivement la respiration, tendant à se rétrécir, une canule est introduite à l’aide d’une petite incision faite sur la ligne médiane.

Le 15, la plaie de l’æœsophage est complétement guérie ; la plaie du cou est cicatrisée ; il reste seulement l'orifice de la trachée par lequel se fait la respiration.

Depuis l'accident, l’air n’a pas traversé le larynx. L’orifice inférieur du. bout supérieur est complétement fermé ; il existe là une cicatrice complète, qui a englobé les fragments cartilagineux. Un stylet fin ne peut être introduit (la cicatrice est résistante) et la malade est prise, pendant ces tentatives, de violentes quintes de toux.

Section du cartilage thyroïde sur la ligne médiane. A travers les deux lames écartées, introduction forcée d’une canule qui traverse la ‘partie oblitérée du larynx, et pénêtre dans la trachée, Au-dessus de la partie oblitérée, il est facile de constater que la cavité du larynx est rétrécie.

Tout le pont, conservé entre le trou par lequel passe la canule et la plaie primitive, est détruit à la suite de l’inflammation qui survient dans cette partie.

Des tentatives infructueuses ont été faites pour mettre une canule à double courant, dont la branche ascendante était placée entre les lames du cartilage thyroïde.

Quelques accidents survenus du côté du poumon nécessitent le repos de la malade. Elle respire avec une canule ordinaire introduite dans la trachée. La cavité du larynx faite par la laryngotomie, tend à se rétrécir. M. Dolbeau fait construire un appareil prothétique, formé par une canule

à double courant, qui permet, par la dilatation progressive de la cavité du larynx, d'arriver à rendre à la malade sa respiration normale et sa voix

basse. ; (Th. de HorTELOUP, p. 125).

28. (DIEFFENBACH). — Une veuve de 60 ans, faible, se coupa dans un accès de fièvre, la trachée au-dessous du larynx et le canal alimentaire. La plaie s'étendait d'un sterno-mastoïdien à l'autre; un sang écumeux remplissait la bouche, les gros vaisseaux étaient intacts. Mort une heure après la blessure.

Autopste. — La trachée et l’œsophage étaient complétement sectionnés jusqu'aux vertèbres du cou ; une deuxième incision avait tranché le carti-

lage thyroïde.

(Rust's-Magazin, B. D., 41, S., 410).

29. (LuspeRs). — C. Schnorr, âgé de 37 ans. Tentative de suicide le 7 février 1827. Plaie transversale longue de 6 pouces, entre le premier et le deuxième anneau de la trachée. Conduits alimentaire et respiratoire complétement coupés jusqu’à la colonne vertébrale. Sterno-mastoïdiens entamés tous les deux, vaisseaux importants et nerfs épargnés. Les liquides introduits s’écoulent par la plaie en partie dans la trachée. L’extrémité inférieure de la trachée descendue jusqu'au sternum ne parvient pas à être réunie par des fils. C’est pourquoi on incline seulement la tête en avant.

L'introduction de la sonde par la plaie de l’œsophage n’est pas possible au commencement à cause des mouvements de déglutition, plus tard elle réussit, et l'alimentation s'effectue au moyen d’un tube recourbé en S introduit par la plaie. La tête étant appliquée fortement contre la poitrine, le lait introduit par la bouche, descend dans l’estomac. Le quatrième jour, la paroi antérieure de la colonne vertébrale mise à nu se montre recouverte par de la lymphe ; les bords de la plaie inférieure du conduit alimentaire, sont rattachés aux tissus environnants par des exsudats, et apparaissent béants. À partir du.sixième jour, alimentation par la bouche. On n'introduit plus de tube par la plaie, la paroi antérieure de l’œsophage tend à se reformer. Le dixième jour, il ne passe presque plus rien par la plaie et on n’aperçoit plus à l’œil nu aucun orifice sur le conduit alimentaire. Lueders voulant voir la trachée se cicatriser de la même facon, ordonne la diète. Malgré tout, il reste une fistule et le malade est obligé de porter une canule.

(Graef'sund Walther's, I. B. D. 18, S., 261).

30. (HENSCHEN). — Un homme de 45 ans, dans une tentative de suicide, se coupa d’un coup de couteau le larynx au niveau du cartilage cricoïde, l’œsophage et l'apponévrose prévertébrale. La plaie largement béante, permet l'introduction du poing. On commença par chercher, avec beaucoup

AMC

de difficultés, le bout inférieur de l’œsophage et à le fixer dans la plaie ; plus tard on mit à nu les deux bouts de l'æsophage et on en fit la suture : il persista cependant une ouverture d'environ un centimètre de largeur. Le malade supporta, pendant deux mois, la sonde œsophagienne à demeure: au bout de ce temps la déglutition se faisait bien, malgré la persistance d'une petite fistule. On put alors enlever la canule trachéale employée jusque là ; mais une fistule larygienne demeure, et l’on n'a pas cherché à rétablir la continuité du conduit aérien.

(Thèse de RoumMEGoux, p. 21. — Revue des sciences médicales, p. 727, 1876.)

31. (CHAUVEL). — X..., le 19 août 1867, trompé dans ses espérances, se porte plusieurs coups de rasoir à la partie antérieure du cou. Pour éviter tout déplacement du rasoir, il l'avait fixé au moyen d’une ficelle enroulée autour du poignet et des doigts. Plaie presque transversale de 14 centimètres, un peu plus étendue à droite de la ligne médiane que du côté opposé, remontant légèrement du côté droit. Les bords de la peau sont déchiquetés ; le blessé s’y est repris à 4 ou 5 fois. La profondeur de la plaie est effrayante; tout a été coupé jusqu'à la paroi postérieure du pharynx jusque sur la colonne vertébrale. Le cartilage thyroïde a été coupé dans sa partie supérieure. La section est loin d'être nette et du côté droit on voit plusieurs hachures, témoignant que le rasoir n’a pas toujours suivi le même chemin. Les cordes vocales n’ont pas élé atteintes ; on les voit parfaitement s'ouvrir et se fermer quand le malade porte,un peu la tête en arrière. Le pharynx est largement ouvert. L'épiglotte a été coupée ; à gauche le pilier postérieur du voile du palais a été complètement sectionné ; le pilier droit a été épargné en parlie, et l'amygdale a été divisée, le rasoir ayant remonté de ce côté. L’hémorrhagie s'est assez rapidement arrêtée, mais il persiste, un suintement sanguin qui coule le long de la paroi postérieure du pharynx, et bientôt dans le larynx. De là des accès de suffocation très fréquents, des quintes de toux. La position assise, la tête penchée en avant, est seule possible. Lavage, repos.

Quelques heures après l'accident, le pouls est très petit, très fréquent, la peau froide. Syncopes fréquentes. L'introduction de la sonde alimentaire amène des mouvements de déglutition exagérés et une menace de suffocation qui rendent toute tentative impossible. Lavement de bouillon et de vin rouge. Soif ardente. Intelligence complète ; l’émission des sons est facile, mais leur articulation impossible.

A 5 heures le pouls s’est relevé, l’état général est meilleur. On tente la suture. À l’aide d’une aiguille fortement courbée, trois fils, les deux latéraux simples, le médian double, sont passés dans les parties molles autour de l'os hyoïde pour permettre de l’abaisser à volonté. Le fil médian traverse l’épigloite près de sa base, trois autres fils correspondants sont pas-

nn MAL

sés dans les parties molles qui entourent le cartilage thyroïde, formant la lèvre inférieure de la plaie. Le fil médian cède dès le premier essai de rapprochement ; un nouveau fil, double également, est passé au moyen d’une aiguille droite à travers le cartilage thyroïde, près de son angle antérieur. Les parties sont alors et sans aucune difficulté rapprochées jusqu’au contact. La tête est fortement fléchie sur la poitrine pour éviter un tiraillement incessant. Un nouveau lavement alimentaire est administré. Le pouls s’est relevé, la tendance aux lipothymies est moins grande. La déglutition est toujours impossible, les liquides pénétrant dans le canal aérien. Pastilles de menthe pour calmer la soif, eau vinaigrée, aspersions et lotions froides.

20 août, 2° jour. Nuit assez tranquille. Deux points de suture simple sont appliqués sur les lèvres de la plaie extérieure. Soif vive. Une nouvelle tentative d'introduction de la sonde œsophagienne amène un violent accès de suffocation. Lavements alimentaires. Pouls ample, fréquent, fièvre. Le soir on peut pousser une sonde dans l’œsophage et injecter un peu de liquide dans l’estomac.

21 août. Nuit agitée. Un peu de fièvre. Amélioration le matin. La sonde æsophagienne permet d'injecter du bouillon concentré.

92 août. Journée très agitée. Accès fébrile, pendant lequel le malade reste dans une grande torpeur. Pouls fréquent, chaleur et sueur. Dans la crainte d’un accès pernicieux, on donne : sulfate de quinine 1 gramme en 2 doses, le soir.

23 août. | gramme de sulfate de quinine en 2 doses. A 10 heures du matin, nouvel accès. Pouls de 100 à 140. Torpeur profonde, puis grande agitation, mouvements désordonnés. Cette agitation dure toute la journée et une partie de la nuit. Les points de suture placés sur les lèvres extérieures de la plaie ont coupé les tissus. Les fils profonds, sauf le médian fixé au cartilage thyroïde sont tombés. La plaie bourgeonne et suppure.

24 août. 1 gramme de sulfate de quinine en 2 doses. Le malade est calme et possède toute son intelligence. Le fil supérieur de la suture profonde médiane a coupé l'os hyoïde; le fil qui traverse le thyroïde tient seul encore ; mais le cartilage commence aussi à céder. La plaie est de nouveau largement ouverte, et le larynx descendu. Un bain.

25 août. | gramme de quinine. Nouvel accès. La dernière ligature est arrachée ; légère hémorrhagie qui s'arrête seule. Le malade refuse de boire et de laisser examiner sa plaie.

26 août. Sulfate de quinine. Pouls à 108, difficulté de nourrir le malade qui se refuse à toute manœuvre.

Même état les jours suivants ; le malade s’affaiblit peu à peu, la fièvre persiste, la plaie devient blafarde, et enfin la mort arrive le 11° jour après

l'accident.

(Rec. de mémoires de méd. chir. et pharm. militaires, 3° série, t. 26, p. 136, Février 1871).

AIN es

32. (J. Quissac).— Marchetti, âgé de 30 ans. Tentative de suicide le 19 juillet 1836. Vaste plaie transversale, à la partie antérieure du cou, s'étendant d’un sterno-mastoïdien à l’autre , intéressant la peau , les muscles de la région sous-hyoïdienne, et la membrane thyro-hyoïdienne dans toute sa longueur. Un intervalle de plus de 81 millimètres séparait les deux bords de la plaie ; tandis que les extrémités étaient éloignées l’une de l’autre au moins de 132 millimètres ; aussi eut-elle pu admettre facilement la tête d’un fœtus à terme. Le bord supérieur n'était formé que par la base de la mâchoire, en arrière et au-dessus du niveau de laquelle était l'os hyoïde, que ses muscles releveurs tenaient fortement fixé dans ce point. Sur la lèvre inférieure, on voyait le cartilage thyroïde rapproché du sternum par les sterno-thyroïdiens , et derrière ce cartilage l’épiglotte intacte. En arrière la plaie était limitée par la colonne vertébrale et la paroi postérieure du pharynx que l’on voyait dans une grande étendue ; la membrane thyro-hyoïdienne avait été complètement divisée. Ses extrémités se trouvaient des deux côtés où les carotides primitives se divisent en externe et interne. Une seule artère , la thyroïdienne supérieure donnait du sang par jets saccadés. Le malade devait en avoir perdu beaucoup, car l’accident était arrivé depuis une heure environ ; aussi il était pâle, presque sans pouls, et cependant ses yeux étincelants annonçaient une exaltation cérébrale extraordinaire.

Arrivé depuis quelques heures d’une ville voisine, où il avait déjà donné des signes d’aliénation mentale, Marchetti s'était fait une blessure avec un couteau en y revenant à plusieurs reprises. Son délire était tel, qu'après avoir jeté cet instrument il avait porté deux de ses doigts pliés en crochet sur la lèvre inférieure de la plaie afin de l'agrandir.

Quissac suivit le plan opératoire suivant :

1° Ligature des vaisseaux ;

2% Rapprochement de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde au moyen de points de suture entrecoupés, sans y comprendre la peau ;

3° Suture de la peau.

Aprés avoir lié l’artère thyroïdienne supérieure droite, le chirurgien porta sur chaque côté du cartilage thyroïde à 16 ou 18 millimètres de la ligne moyenne et à 8 millimètres au-dessus de son bord supérieur, une aiguille courbe garnie d’un fil ciré simple, mais fort ; il les fit pénétrer de dehors et dedans dans le larynx et les élevant après vers l'os hyoïde, il les fit passer de dedans en dehors par dessus cet os, qui se trouva de cette manière compris dans la suture. L'os hyoïde fut par ce moyen rapproché du cartilage thyroïde. Un nœud double fixa les fils ; craignant que deux points de suture fussent insuffisants, le chirurgien se décida à en porter un troisième entre les précédents. Un des Houts de chaque fil fut coupé court, l’autre fut conservé avec une certaine longueur, afin de pouvoir être ramené au dehors et prévenir sa chute dans le larynx.

Les deux bords de la peau, éloignés encore l’un de l’autre de près de 81 millimètres, furent rapprochés et maintenus également en contact au moyen de plusieurs points de suture entrecoupés. Sur le milieu du bord inférieur se trouvait en outre, mais sur la peau seulement, une division verticale de 27 millimètres de hauteur. Sa partie supérieure avait déjà été unie par un point de suture , l’inférieure fut laissée ouverte pour donner issue au sang et au pus. Les trois fils de suture du larynx furent ramenés au dehors à travers les lèvres de la peau et fixés au moyen d’une bandelette agglutinative. Une compresse imbibée de cérat fut mise sur la plaie ; de la charpie sèche, une compresse, une bande complétèrent le pansement. On fit fléchir la tête au malade, et on la maintint dans cette position au moyen de deux bandes entrecroisées en X et fixées supérieurement à une autre bande entourant la tête, inférieurement à un bandage de corps placé autour de la poitrine.

Le malade était presque sans pouls, avait les extrémités froides. Sinapismes aux jambes. Potion avec 20 gouttes de liqueur de Hoffmann, 31 grammes d’eau de fleurs d'oranger.

La chaleur, le pouls se ranimèrent enfin ; on suspendit la potion et on enleva le sinapisme. Vers le soir, trois heures après l'opération, hémorrhagie arrêtée par des compresses froides.

Bientôt l’exaltation cérébrale reparaît. Le malade parle continuellement, pousse des vociférations et s’agite. Trompant la surveillance dont il est l’objet, il défait les bandes qui lui font incliner la tête sur la poitrine.

20 juillet. Un peu plus de calme, toux légère ; sang dans les crachats, mais non combiné avec eux comme dans la pneumonie, ce qui indique qu'il vient de la plaie. Une partie du liquide avalé s'échappe par celle-ci et vient mouiller l'appareil (tisane d'orge, bouillon par cuillerées).

21 au 27 juillet. Mème état des facultés intellectuelles. Le malade parle, crie, se promène dans les salles. Toux modérée. Crachats purulents. Une petite partie des boissons passe toujours par la plaie, dont l’aspect fait espérer la réunion immédiate.

28 juillet. Marchetti a quelques instants de suffocation ; une quinte de toux la fait passer. Les trois points de suture du larynx sont coupés avec des ciseaux et retirés au moyen du bout fixé au dehors. Il est facile de reconnaitre que l'adhésion des parties est faite. Deux petites ouvertures de 2 millimètres environ de diamètre existent seulement, une de chaque côté (orge, semoule).

30 juillet. L'ouverture du côté droit est fermée ; il ne reste plus que celle du côté gauche qui s’est retrécie. Le malade a encore un accès de suffocation. Les crachats se rapprochent de l'état normal.

4 août. L'ouverture du côté gauche n'offre plus qu'un petit pertuis qui donne peu de pus. La guérison est à peu près terminée, mais l’état mental est tel qu’on l’envoie aux aliénés. L'ouverture fistuleuse était guérie com-

MXN

plètement au mois de novembre de la même année 1836, mais la suppuration avait été plus ou moins abondante pendant les mois d'août, septembre et octobre. Il restait encore une cicatrice linéaire. La voix était restée un peu rauque, mais il avait recouvert presqu'entièrement la raison.

(Gazctte médicale, 1840, p. 555.)

33. (CHASSAIGNAC.) — A.-L. Busch, âgé de 34 ans, pris de désespoir se coupe la gorge avec un rasoir. Plaie tranversale de huit centimètres de largeur, limitée à chaque extrémité par le bord interne des sterno-mastoïdiens, située entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde ; elle comprend l’extrémité supérieure de tous les muscles de la région sous-hyoïdienne jusqu'aux grandes cornes du cartilage thyroïde. A travers la plaie béante on aperçoit la paroi postérieure du pharynx, qui seule persiste ; en bas se voit l’orifice supérieur du larynx surmonté des deux cartilages aryténoïdes. Beaucoup de mucosités sanguinolentes s’écoulent par la plaie ; quand le malade fait des efforts pour parler, il se produit au niveau des cordes vocales un bruit éclatant, métallique, comparable au son félé et un peu affaibli d'une anche de hautbois. Hémorrhagie peu considérable, carotides parfaitement intactes.

L'état du malade est grave ; respiration anxieuse, pouls faible et un peu accéléré ; déjà l’'emphysème commence à se montrer autour de la plaie, dont les deux lèvres sont violemment tiraillées par une contracture musculaire énergique. On tente la réunion de l'os hyoïde au cartilage thyroïde à l’aide de points de suture, maïs le contact des doigts, des instruments, des fils avec l’extrémité supérieure de la glotte y détermine de tels mouvements spasmodiques que l'entrée libre de l'air dans la trachée devient impossible. Trachéotomie ; la mobilité du tube aérien est telle que la canule ne peut être maintenue en place que par les doigts d’un aide appliqués constamment sur ses bords. A l’aide d’un fil double muni d’une aiguille courbe, le chirurgien embrasse l’os hyoïde sur la ligne médiane, perfore le cartilage thyroïde au même niveau, et met en contact l'os et le cartilage. Même opération sur les parties latérales. L’affrontement des bords de la plaie fut exact, et l’on vit cesser la mobilité extraordinaire de la partie sous-hyoïdienne du tube aérien. Quelques points de suture furent pratiqués à la peau. La respiration devint facile, et la déglutition possible quoique pénible et douloureuse.

Le lendemain 23 mai, le pouls est tendu et donne 110 pulsations, néanmoins le malade est calme. Saignée. Les trois jours suivants la déglutition se fit assez bien pour que le malade put prendre chaque jour plusieurs bouillons ; cependant une petite partie du liquide tombait dans la trachée et en était expulsée par les efforts de toux ; il s’en écoulait également par la plaie. Mais les symptômes généraux ne tardèrent pas à s’aggraver ; le pouls s’accélera et perdit toute sa consistance; la respiration devint anxieuse, en même temps que l’on constatait l’existence d’une infiltration purulente

OU

dans la région du cou et d’un épanchement considérable dans la plèvre droite. Mort le 28 mai, six jours après l'accident. La veille de la mort les bords de la plaie avaient subi de nouveau un écartement considérable.

Aulopsie. — Les trois anses de fils entouraient encore solidement los hyoïde sur la ligne médiane et sur les parlies latérales, mais ils avaient coupé devant eux le cartilage thyroïde. Les trous faits par les aiguilles, distant du bord supérieur de deux lignes au plus, se prolongeaient en fente jusqu'à ce bord; tout autour le cartilage était noirâtre et un peu moins consistant. La muqueuse de la trachée et des bronches est injectée, couverte de mucosités spumeuses abondantes ; de chaque côté il existe un peu d’engouement pulmonaire hypostatique. La plèvre droite contient près de trois verres de pus. Il existe des fusées purulentes entre la lame moyenne et la lame profonde de l’aponévrose cervicale, autour de la moitié supérieure des muscles de cette région. Une dissection attentive fait voir que le pus est éioigné du thorax de trois à quatre travers de doigt. Les vaisseaux et leurs gaines sont intacts.

Le cœur offrait une insuffisance notable des valvules aortiques, avec dilatation de l'aorte et hypertrophie du ventricule gauche.

(Gazelte des Hôpilaux, p. 365, 1859).

84. (Troy, chirurgien major). — Le 11 août 1845, C. âgé de 40 ans, à la suite d'accès pernicieux de fièvre intermittente qui avait rendu son caractère irascible et mélancolique, quitte la salle de l'hôpital, aiguise un couteau el se fait une vaste plaie au cou. Syncope à la suite d’une hémorrhagie peu abondante provenant de la division de quelques artérioles. Le malade recouvre ses sens au bout de cinq ou six minutes.Les bords de la plaie retractés en sens contraire, offraient une ouverture énorme dans laquelle il était facile d'introduire l'indicateur et le médius réunis que l’on faisait remonter dans l'arrière bouche et avec lesquels on pouvait aisément exolorerla cavité pharyngienne. L'intérieur du larynx étaitaussi parfaitement à découvert et l'œil aurait pu facilement y diriger les instruments si on avait eu quelque opération à y pratiquer. Par cette large plaie s’opéraient l'entrée et 1? sortie alternatives,de l'air; dans l'expiration surtout il sortait avec bruit et impétuosité en entraînant des mucosités sanguinolentes provoquant une toux fatigante. Appl'cation d’un pansement provisoire.

12 août. Réunion des lèvres de la plaie par 3 points de suture entrecoupés, que l’on dut bientôt enlever à cause du gonflement inflammatoire, qui s e développa dans les 24 heures.

25 août. — Application du bandage unissant des plaies en travers. Le bonnet du malade fut fixé à l'aide d’une bande et d’une mentonnière : l’extrémité d’une seconde bande fut attachée à la partie postérieure du bonnet et conduite sur le sommet de la tête où elle fut fendue par le milieu jusqu’à son extrémité antérieure ; les deux chefs partant du sinciput furent entrecroisés, ramenés obliquement de haut en bas sur la tempe correspondante,