OBSERVATION XXIV

Très grave fistuleïvésico-recto-fessière. Cure par rectotumie postérieure et décubitus ventral. Guérison lente.

(GourEauD. Observation I [Résumé], Bulletins et Mémoires, Tome XLII, ne 41.)

ou (Amédée), 30 ans, soldat au 1° zouaves, le 9 décembre 1914, étant posté à genoux derrière un talus, est blessé par un éclat d’obus éclatant derrière lui. Entré à l'hôpital du Lycée de Cherbourg le 19 décembre, et reçoit les soins du docteur Ardouin. Il à été blessé en plusieurs endroits du corps; la plaie principale siège à la fesse droite, à 4 centimètres de la ligne médiane et à 8 centimètres de l'anus ; elle laisse échapper largement de l'urine et des matières fécales. Le projectile, ainsi que le montra la radiographie, était un éclat d’obus du volume d’un très gros haricot, fixé dans la partie gauche du bassin, en dehors de la vessie, au voisinage de la ligne innominée. Le blessé ne peut uriner que quelques gouttes par l’urèthre ; l’urine et les matières fécales mélangées dans le cloaque rectal sont évacuées en partie par l’anus, et en partie par la plaie fessière.

L'état boueux des urines incite d’abord à instituer un traitement vésical, mais une sonde de Nélaton, laissée à demeure dans la vessie, n’est pas tolérée. On procède alors à des lavages pour désinfecter la vessie. Peu à peu les mictions se rétablirent, au moins en partie. Vers le 10 février, ce blessé pouvait évacuer par l’urèthre jusqu’à 250 grammes. Quand il avait de la diarrhée, les urines prenaient l'aspect de selles liquides, les matières intestinales passant alors par la vessie.

Après examen sous dilatation anale, la cure radicale la plus rationnelle paraît devoir être une rectotomie postérieure pour permettre le traitement direct de l’orifice fistuleux recto-vésical et l’avivement suivi de suture de la perte de substance postérieure.

am A7 =

Longue incision courbe parallèle au bord droit du sacrum.

On arrive à mettre bien à jour la brèche rectale qui est régularisée ; par cette brèche, on aborde la fistule recto-vésicale qui, vu l’étroitesse de son pertuis, est abandonnée en quelque sorte à elle-même, avivée seulement à la curette. Drainage du canal ano-rectal et suture du rectum.

SUITES. — Le blessé est tenu systématiquement dans son lit en position ventrale pendant huit jours. Il est fréquemment sondé pendant cinq jours pour éviter à la vessie tout effort de miction et de réplétion. Puis les mictions volontaires sont autorisées, mais en position génu-pectorale, pendant une quinzaine de jours pour plus de sûreté. Les urines n'ont plus

passé par le rectum à dater de l'intervention. = Une complication survint dans la suite: le point inférieur de la suture céda sous la pression des matières trop tôt descendues. Après traitement de la fistule au baume du Pérou, de grands lavages réctaux alternés avec des périodes de constipation (15 centigrammes d'extrait d’opium), au début de

septembre, le trajet était complètement et définitivement fermé.

f) Plaies de la vessis avéc fractures de la ceinture pelvienné

Les fractures du bassin (pubis, iléon, ischion), et des têtes fémorales, mettent un foyer osseux contus, stupéfié, chez un malade généralement très shocké, en présence de l’infiltration urineuse, d'où complications immédiates et tardives très sérieuses, suppurations interminables, nécrose osseuse et élimination de séquestres, puis cachexie progressive. Des débris osseux, entraînés dans la vessie par le projectile, peuvent, de plus, entretenir une eystite rebelle, longtemps même après l’occlusion des plaies vésicales, et se comporter dans le réservoir comme autant de corps étrangers s'entourant à la longue de productions calcaires. (Cinq corps étrangers dans un cas de Cathelin.)

Roy pe