EXISTE-T-IL UNE LÉSION VÉSICALE

Comme nous l'avons vu dans notre chapitre de symptomatologie, le diagnostic s’impose si de l’urine plus ou moins teintée de sang s’écoule au dehors, par le méat ou par la ou les plaies cutanées, et si le cathétérisme donne issue à des urines sanglantes ou ramène quelques caillots.

Le sang, il est vrai, peut provenir de l’urèthre : s’il existe une lésion de l’urèthre prostatique, lésion du basfond vésical, le diagnostic peut être difficile, car le cathétérisme est généralement impossible: la sonde ne peut

Da re à

pénétrer dans la vessie, mais elle ramène quelques gouttes de sang, voire même quelques caillots. Quant au diagnostic de l’atteinte de l’urèthre pénien ou périnéal, il est généralement facile, de par le siège de l’orifice d’entrée du projectile et son trajet supposé.

Mais, dans certains cas de lésion vésicale, le éathétérisme est impossible, en raison du spasme du col. (Cas de Phocas: à l’entrée du malade, tentative infructueuse de Cathétérisme (spasme). Après quarante-cinq heures de repos, il arrive à passer sans difficulté une sonde n° 16 qui est laissée à demeure.)

b) QUELLE EST LA LÉSION ANATOMIQUE DE L'ORGANE ?

S'agit-il d’une plaie punctiforme ou d’une plaie large ? L’écoulement de l'urine au cathétérisme fournit à ce sujet de précieuses indications (1) : des urines sanglantes, rouges, parfois avec quelques petits caillots et sous pression signifient perforation vésicale petite et non béante; un écoulement lent, au contraire, baveux ou goutte à goutte, suivant le débit urétéral, de sang mêlé d'urine, indique une lésion large de la vessie. Il est probable qu'on se trouve alors en présence d’une plaie de la vessie en communication large avec l’atmosphère du voisinage, les espaces prévésical, rétro ou latérovésical, l’atmosphère périrectale, le rectum.

S'agit-il d’une plaie borgne ou d’une plaie en séton de

(1) ABabte : « Les Plaies de l'abdomen » (Masson).

ps ar

la vessie ? L'existence des deux orifices de sortie et d’entrée du projectile plaide en faveur du séton vésical, tandis que le seul orifice d’entrée fait penser à une plaie borgne du réservoir, surtout si l’on arrive à mettre en évidence la présence intravésicale du projectile. Mais le diagnostic de la présence du projectile dans la cavité vésicale est souvent des plus délicats. On pourra l’établir par

les trois moyens suivants :

Cathétérisme explorateur :

Cystoscopie ; Radioscopie et radiographie.

Nous en reparlerons plus loin. La Cysloscopie, notamment, n'est pas pratiquée très couramment à l’avant, sauf dans les hôpitaux ou centres d’urologie de villes assez rapprochées du front. C’est le cas du Centre urologique de Nancy, qui, grâce à sa proximité de la ligne de feu, peut recevoir directement, en première main, les blessés des tranchées.

La cystoscopie permit à M. le professeur agrégé Michel, chef du Centre urologique de Nancy, de faire un jour, chez un blessé amené directement des lignes, le diagnostic de contusion vésicale : ce blessé, pris sous un abri démoli par un obus, présentait, sur tout le corps, des plaies multiples dont quelques-unes semblaient pénétrantes, et avait émis des urines sanglantes, ce qui avait fait penser tout d’abord à une plaie vésicale par projectile.

M. Michel constata, à l’examen cystoscopique, l’existence, en plusieurs points de la paroi, d’infiltrations sanguines sous-muqueuses et de lésions superficielles disséminées de la muqueuse.

c) LA LÉSION VÉSICALE EST-ELLE UNIQUE ? EXISTE-T-IL DES LÉSIONS ASSOCIÉES ?

Les lésions associées les plus fréquentes sont celles du rectum, du bassin, du sacrum.

Le diagnostic des lésions associées du rectum se fait assez facilement, dans la majorité des cas, par le toucher rectal, l’issue des matières par une plaie cutanée, avant ou après le débridement de:celle-ci; de plus, dans ce cas, les matières sont généralement méêlées à l'urine, et un cloaque collecteur existe fréquemment.

Nous n'’insisterons pas non plus sur le diagnostic des lésions osseuses concomitantes : il est généralement facile, surtout quand il s’agit du sacrum, D'ailleurs, les installations radiographiques multipliées à l’avant tranchent souvent bien des difficultés.

Nous en arrivons maintenant à un Ro de la plus grande importance.

d) LA LÉSION VÉSICALE EST-ELLE ACCOMPAGNÉE DE PÉNÉTRATION ABDOMINALE ?

Nous connaissons les grands signes de l’atteinte péritonéale. Ce sont là les signes classiques recherchés de tout temps. La disparition de la matité hépatique, ou, tout au moins, sa diminution d’étendue, l’absence de miction spontanée, et les vomissements, sont à peu près les seuls signes de pénétration auxquels quelques chirurgiens se refusent à accorder une valeur diagnostique, alors que d’autres prétendent ne les avoir jamais trouvés en défaut.

Mais, durant cette guerre, un nouveau syndrome semble

aVOIr pris naissance, de nombreux chirurgiens opérant à l'avant ayant publié, à différentes reprises, des observations dans lesquelles ils démontrent que tous les sympt6mes classiques péritoniques pouvaient, isolés ou groupés, se rencontrer avec des lésions non pénétrantes de l’abdomen. Ce syndrome est désigné sous le nom de Parapérilonéal (Picqué, Abadie): Une observation d’Abadie est typique à ce point de vue, de même celle de Rouvillois qui, pour un petit projectile entré au-dessus de la symphyse pubienne, observe une douleur abdominale généralisée, avec défense de la paroi et léger tympanisme, vomissements alimentaires, battement des ailes du nez, pouls à 120, état général médiocre, et où l’opérateur enlève un petit éclat d’obus intrapariétal et des débris vestimentaires.

« Le syndrome Parapérilonéal, dit Abadie, peut accom- Pagner également des blessures Silégeant ailleurs qu’à l’abdomen : dans les lombes d’abord, et la cause en est fréquemment une atteinte des nerfs abdomino-génitaux. De même les plaies thoraciques peuvent induire en erreur. Le frôlement de la paroi diaphragmatique par un projecile libre dans le cul-de-sac pleural a entraîné, chez un blessé de Picqué, une Contracture générale de la paroi abdominale. » :

Le docteur H. Brin et nous-même avons constaté ce syndrome chez un de nos blessés de l'hôpital des Sources, qui présentait une plaie dorso-lombaire, syndrome si marqué qu'une laparotomie médiane Sus-ombilicale fut pratiquée avant fout autre intervention. Cette laparotomie nous montra l'intégrité complète des viscères abdominaux et nous révéla l’existence d’une plaie diaphragmatique de la

AGRUES

grosseur d’une pièce de 50 centimes. Nous avons, d'autre part, constaté ce syndrome chez un sergent, opéré à Lure par notre ami Aigrot : dans ce cas, un éclat de grenade était venu se loger à la face profonde du grand droit de l’abdomen, après avoir parcouru dans le muscle un trajet de 45 centimètres environ. Il n’y avait aucune pénétration abdominale.

On voit donc, d’après cet exposé, que le diagnostic d'atteinte péritonéale associée à la lésion vésicale peut être quelquefois très délicat. Mais, dans ces cas, la laparotomie sous-ombilicale, pratiquée d’emblée, lève tous les doutes; aucune lésion intrapéritonéale n’étant constatée, le péritoine est refermé, et la partie inférieure de l’incision pariétale est utilisée pour la taille hypogastrique.

II. — Suites éloignées et complications des plaies vésicales (Types cliniques de l’arrière).

Comme nous l'avons vu plus haut, les blessés observés le plus fréquemment dans les centres urologiques de l’arrière sont :

4° Des porteurs de corps étrangers vésicaux ; 2° Des porteurs de fistules urinaires.

a) DIAGNOSTIC DES CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

Le plus souvent, la blessure ést depuis longtemps guérie; le blessé présente des phénomènes vésicaux qui attirent l’attention : douleurs vagues dans le bas-ventre, sensations de pesanteur lombaire lors de la marche, émission

EDR

d'urines troubles, mictions fréquentes, impossibilité d’uriner debout (malade de notre observation VIII).

D’autres fois, les troubles urinaires sont encore moins marqués; le blessé est vu à une période intermédiaire, où les complications immédiates de la blessure sont depuis longtemps oubliées, et Où les complications tardives que donne le corps étranger ne sont pas encore réalisées. On peut très bien méconnaître, à cette époque, la présence du corps étranger vésical. Legueu à parlé longuement, à la Société de Chirurgie, de ce diagnostic.

« On peut le méconnaître, dit Legueu, soit par l’exploration, soit en interprétant faussement la radiographie.

« L’exploration métallique peut tromper, comme elle peut tromper pour un calcul: elle peut tromper soit que la vessie soit contractée sur le Corps étranger, ce qui est rare, soit que la vessie soit très large.

« C’est surtout la radiographie qui peut tromper, ou du moins l'interprétation que l’on apporte à la lecture de l’image radiographique. On prévoit que le corps étranger est dans la vessie quand, à la radiographie, il semble voisin du pubis. Mais cette situation, par rapport au pubis, varie Suivant certaines conditions de cambrure plus ou moins accentuée et suivant l’état de réplétion ou de vacuité de la vessie : sur la vessie pleine, le corps étranger s’éloi. gne du pubis dans la situation dorsale: il s’en rapproche dans l’état de vacuité. La localisation ne mettra pas tou- Jours à l’abri de l’erreur. »

Legueu tire deux conclusions de son exposé :

1° Quand on a affaire à une balle pelvienne, il faut faire deux plaques dans deux positions différentes: la balle

TDR

se retourne et montre, avec sa mobilité, qu’elle est bien dans la cavité vésicale. Si, au lieu d’une balle, on a affaire à un autre corps étranger, pour lequel on ne peut apprécier le changement d'orientation, qu'on fassé une radiogaphie à vessie pleine et à vessie vide;

2° L'’exploration qui convient à la détermination du corps étranger vésical est la cystoscopie. Il faudrait la pratiquer systématiquement dans toute plaie pénétrante du petit bassin par balle ou éclat d'obus. Elle seule, en effet, ne trompe pas, car elle seule montre la présence, la situation, la mobilité plus ou moins grande du corps étranger,.et enfin l’état de sa surface.

Une observation de Cathelin, au sujet de la radiographie des projectiles vésicaux, paraît également très instructive à cet égard : deux interventions sanglantes furent pratiquées sans résultat, après localisation radiographique, et ce fut finalement la cystoscopie qui montra dans la suite un gros calcul vésical qui fut enlevé par la taille hypagastrique (balle de shrapnell entourée de croûtelles phosphatiques ayant atteint la grosseur d’une noix, 15 gr.).

Cathelin, pour faciliter la localisation du projectile, introduit dans la vessie, avant l’examen radiographique, un explorateur métallique courbe de Guyon, et un autre dans le rectum, en les inclinant légèrement de 30 degrés, au lieu de les laisser dans un plan sagittal. Il possède ainsi sur l’épreuve quatre repères : le pubis, l’explorateur vésical, l’explorateur rectal et enfin le sacrum. Il est alors facile de localiser la balle et de se rendre compte, en inclinant légèrement le bassin, si elle est en avant ou en arrière de la vessie, d’après la distance repérée entre elle et les deux explorateurs,

=. 17 b) DrAGNOSTIG DE LA NATURE et pr L'ORIGINE DES FISTULES

1° La nature du liquide qui s'écoule Par La fistule est-elle urineuse ?

Généralement, la question est depuis longtemps résolue ; la ñature du liquide est facilement reconnue. Quelquefois, quand les plaies fistulenses sont très éloignées de la vessie, il faudra penser à la présence possible de sérosité lym- Phatique où même de liquide céphato-rachidien (dans le Cas de plaie sacro-médiane). Le procédé classique de l’in- Jéction colorée au bleu de méthylène sera quelquefois très utile et lèvera tous les doutes ; en dernier ressort, on entréprendra la recherche chimique de l'urée.

2° Origine de la fistule

La fistule peut être en effet d’origine ; a) Urétérale ; b) Uréthrale:

c) Vésicale,

a) Le diagnostic peut parfois rester longtemps en suspens entre plaie vésicale et plaie urétérale; les rapports étroits de la portion terminale de l’uretère avec le réservoir expliquent un peu ce fait.

Les plaies pénétrantes fessières, à trajet oblique, sont souvent en cause; l'urine s'échappe par la fesse, le blessé a eu des hématuries:; la Cystoscopie, quand elle est possible, donne la clef du diagnostic, mais il est des cas où elle est impossible, lors de lésions anciennes OU ConcomItantes de l’urèthre, La seule ressource diagnostique, dans

oad es

ce dernier cas, est la cystostomie. Elle montre ou non des lésions vésicales ; l’absence de lésions du réservoir indique qu'il s’agit d’un trajet fistuleux urétéral:

b) Lorsque la fistule est d’origine uréthrale, le diagnostic se fait généralement par le sondage, qui est impossible, quels que soient les mnoyens employés, même sous anesthésie; au niveau de l’urèthre lésé, des rétrécissements fibreux se sont produits, le blessé a déjà subi des interventions plastiques. La cystostomie, enfin, éclaire le diagnostic, aidée ou non d’un cathétérisme rétrograde ;

c) Enfin le diagnostic de l’origine vésicale de la fistule est purement un diagnostic d'élimination, élimination des plaies de l’urèthre profond et de l’uretère,

RU