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simple dans sa technique, elle est longue dans son exécution et où ne pourra lui demander des services en période de grand combat, d'offensive, par exemple, où les blessés arrivent par groupes compacts et où il est indispensable de gagner du temps. C’est pourquoi on ne s’élonnera pas de voir, dans les observations qui suivent, que, presque toujours, l’anesthésie générale a été employée.

Anesthésie générale. — L'éther semble être l’anesthésique de guerre; on le donne, en effet, très facilement, grâce à l'appareil d'Ombrédanne et, d'autre part, il shocke très peu. Néanmoins, nous pensons que, pour les blessés du crâne, il est préférable d'employer le chloroforme et cela pour une raison toute matérielle; c’est qu’en effet il est difficile, ou tout au moins gênant, de faire une trépanation sur un individu ayant sur la face un appareil d'Ombrédanne. Cet inconvénient disparait avec le chloroforme. Le blessé étant préalablement endormi à fond, le champ opératoire est préparé et le chloroformisateur, qui a repéré le nez et la bouche de son blessé, verse à même les champs les goultes de chloroforme.

On maintient ainsi l’anesthésie et l'opérateur n'est gêné ni par le masque ni par les mains du chloroformisaleur.

Précautions pré-opératoires.

Avant d'entrer dans l'acte chirurgical lui-même, c’est-à-dire la trépanation, on devra se livrer à une série de petites manœuvres qui ont leur utilité.

1° Rasage du champ opéraloire. — On a toujours tendance à raser une étendue de cuir chevelu insuffisante. Il faudra raser largement, très largement, bien au delà des limites du champ opéraloire supposé. Si, par ailleurs, les cheveux du blessé sont longs, il faudra les couper assez ras, au delà de la zone préparée. La tête du blessé reposant sur un coussin, on badigeonnera le champ opératoire à l’aide d’iode et on le recouvrira de champs très larges; puis on procédera à l’ébarbage des bords de la plaie. .

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2° Ébarbage des bords de la plaie. — Il se fera avec des instruments dont on ne se servira plus au cours de l'opération. On emploiera à cet effet une pince à disséquer et une paire de ciseaux fins. Les bords contus de la plaie seront excisés et on évitera de les toucher avec les gants.

Choix de l'incision.

Nous avons vu dans l'introduction de cette thèse que le choix de l'incision avait pris dans la chirurgie crânienne de guerre une très grande importance. Nous savons, d'autre part, qu'avant la guerre on employait surtout l'incison cruciale dont on trouve la description complète un peu partout et en particulier dans le Traité de chirurgie d'urgence du professeur Lejars. Ce n’est pas à dire que l'incision par lambeau était ignorée, puisque nous avons vu qu'il suffit de consulter un lraité classique comme le Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet pour trouver la description complète de sa technique (article d’Auvray).

Dans ce travail, nous défendrons l’incision par lambeau. Nous considérons, en effet, que ce mode d'incision conslilue une étape dans le perfectionnement de Ja technique des crâniectomies en chirurgie de guerre. Nous avons suivi l'exemple de Cunéo, qui, après avoir longtemps pratiqué l'incision cruciale, en a reconnu les inconvénients réels et a modifié sa manière de faire en adoptant l’incision par lambeau.

Cet auteur, dans un article très clair, explique les raisons de son évolution. Dans une première série de blessés qu'il a traités par la manière habituelle, il eut des déboires que, d’ailleurs, la majorité des chirurgiens du front ont connus. Pendant quelque temps les opérés allaient bien, puis la température montait, des complications infectieuses (encéphalite) survenaïent et emportaient rapidement le blessé. [1 n'est pas douteux qu'il s'agissait là d'une infection secondaire. |

La plaie obtenue par l’incision cruciale est, en effet, constituée par trois zones : la zone périphérique représentée par les bords du cuir chevelu, la zone moyenne par le rebord osseux et enfin

la zone centrale par l'encéphale recouvert par la dure-mère lorsqu'elle est intacte, à nu, lorsque la membrane à été blessée. Le simple bon sens fait comprendre quels dangers court le cerveau, ainsi exposé à l'infection secondaire qui survient fatalement au cours des pansements multiples, quelque bien faits que soient ces pansements.

Il faut dire cependant que beaucoup de chirurgiens, et non des moindres, défendent l’incision cruciale. Il suffit, en effet, de lire la discussion qui eut lieu, le 24 mai 1916, à la Société de chirurgie pour s'apercevoir que l’incision cruciale compte de nombreux partisans. Nous allons examiner rapidement les avantages et les inconvénients de l’une et l’autre méthode et les: raisons qui font que, d'une manière générale, nous défendrons l'incision par lambeau.

L'incision cruciale a comme avantage sa grande simplicité. C'est en effet un simple débridement de la plaie que certains. chirurgiens comme Launay réduisent à une incision courbe passant par la plaie, tandis que d’autres comme Reverchon, si, cette incision linéaire ne suffit pas, branchent sur ses extrémités une incision verticale, obtenant ainsi une figure en H. L'incision cruciale n'est en somme qu'une troisième branche ajoutée aux deux branches de débridement et on peut considérer que l'incision linéaire, l’incision en H et l'incision cruciale procèdent du. même principe. si

Toutés ces incisions sont donc plus simples que lincision par: lambeau et c'est là un de leurs mérites. Leurs partisans ont encore comme autres avantages la facilité du drainsge, la sur-. veillance facile de la plaie cérébrale et le jour plus grand qu'on peut obtenir au cours de l'intervention en prolongeant le débridement. Ces raisons ont leur valeur et l'autorité de ceux qui les. expriment montrent que cette valeur est réelle.

Ces mêmes chirurgiens reprochent à l'incision par lambeau: l'insuffisance de jour, la difficulté du drainage des clapiers purulents qui peuvent se créer sous le lambeau rabattu et la nécessité de laisser ouvert l’orifice d'entrée du projectile, ce qui rend l'incision par lambeau comparable à l’incision cruciale puisqu'on draine en partie par cet orifice.

Nous défendrons l’incision par lambeau, non pas que nous nions toute valeur à l’incision cruciale, car nous pensons qu'elle est une excellente pratique dans les cas où la plaie est parliculièrement étendue, car, en pareilles circonstances, il y aurait une difficulté réelle à tracer un lambeau qui serait forcément très vaste.

De même, si les interventions sont faites tardivement, si l’infection est déjà nettement conslituée, il n’y à pas intérêt à faire une incision par lambeau parce qu'on peut craindre la formation de clapiers, mais si on opère rapidement comme on doit le faire, si on réduit au minimum les chances d'infection primitive, le lambeau qui s'applique contre la plaie cérébrale aura comme avantage incontestable de constituer une barrière contre l’infection secondaire

S'il est vrai, d'autre part, qu'on laisse ouvert l'orifice d'entrée du projectile, qu’on peut même y laisser un drainage capillaire, on ne peut comparer cet orifice réduit à la plaie qui résulte d’un large débridement, même rétréci, par quelques points de suture. Par contre, nous répélons que nous considérons comme un avantage inappréciable la fermeture rapide de la plaie cérébrale, ce quon obliendra facilement avec un lambeau et difficilement avec une incision cruciale.

Il pourra arriver qu'on ait à opérer une plaie déjà infectée et la conséquence sera, soit la formation de clapiers purulents, soit la hernie cérébrale, mais si la plaie est étroitement surveillée après l'opération on s’apercevra facilement de ces deux complicalions et rien ne sera plus simple alors que de débrider, par deux coups de ciseaux, l'orifice d'entrée du projectile et on obtiendra une plaie qui aura tous les avantages de l'incision cruciale. Les clapiers seront mis à nu et la hernie cérébrale pourra s’étaler en-toute sécurité en dehors du cuir chevelu.

Enfin, nous ajouterons pour terminer que les cicatrices qui résultent de l’incision cruciale sont adhérentes au cerveau et

pourront ainsi engendrer plus tard des troubles nerveux et apporter une gêne dans les interventions réparalives.