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morragie aussi grave. À la partie moyenne, en particulier, ces formations annexes prennent une telle importance qu’une blessure intéressant cette région détermine un complexe de lésions vasculaires tant méningées que pie-mériennes, particulièrement difficiles à déterminer et à traiter efficacement au cours de l’acte opératoire. Luys, dans sa thèse, rapporte une observation de Morestin où la multiplicité des vaisseaux lésés détermina une hémorragie très difficile à juguler.

La pathogénie et l’anatomie pathologique des épanchements sanguins extracraniens seront envisagées au chapitre des symptômes et des complications. Bornons-nous à dire que ces épanchements souvent considérables, et paraissant favorisés par un décollement de la dure-mère contemporain du traumatisme, plutôt que par un clivage déterminé par la poussée du sang faisant irruption hors du vaisseau, peuvent être soit extra-dure-mériens (Obs. 1), soit sous-dure-mériens, inondant alors les espaces sous-arachnoïdiens. Les épanchements extradure-mériens peuvent affecter le type en « dos d’âne », con- - sidéré comme classique au niveau du sinus longitudinal supérieur; ils supposent une intégrité au moins relative de la paroi supérieure du sinus et une lésion de chacune des parois latérales; le sang s’épanche alors de chaque côté du sinus, constituant deux hématomes symétriques dans la partie supérieure de d'espace décollable, tandis que la paroi supérieure du sinus reste adhérente et fixée à l’endocrâne, constituant une ligne de partage entre ks deux collections sanguines. Cette disposition de l’hématome exigeant une topographie des lésions bien rarement réalisée est plus théorique que réelle; aucune de nos observations ne la présente.

Quand l’épanchement extra-dure-mérien se fait d’un seul côté (Obs. D), l’hématome se collecte dans la zone décollable dont Gérard Marchant a fixé les limites dans des termes précis qu'il convient de rappeler : « Cette zone s'étend des petites aïles du sphénoïde en avant à 2 ou 3 centimètres de la protubérance occipitale interne en arrière, et de quelques centimètres en dehors de la faux du cerveau en haut à la ligne hori-

zontale, passant par le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, le bord supérieur du rocher et un peu au-dessus de la portion horizontale du sinus latéral. »

Cette zone, où le décollement de la paroi cranienne d’avec son « périoste interne », qui n’est autre que la dure-mère ou plus exactement son feuillet superficiel, est particulièrement facile à réaliser, est le siège de prédilection des collections . Sanguines extra-dure-mériennes. Le fait était bien établi pour les plaies des vaisseaux méningés; l’observation 1 témoigne qu'une plaie latérale du sinus longitudinal supérieur peut tout aussi bien déterminer un épanchement analogue aussi important et ayant sur le cerveau les mêmes effets compressifs.

Mais il est rare que le traumatisme ait une action assez localisée. pour limiter ses lésions à une paroi sinusienne ou à un de ses rebords (Obs. I). 11 y a en général des lésions associées portant en particulier sur les hémisphères cérébraux à la partie supérieure de la zone rolandique, et sur les deux faces interne et externe des hémisphères. Holmes et Sargent, traitant des lésions de ce sinus, rapportent tous les troubles cérébraux présentés par leurs blessés aux lésions sinusiennes et à leur retentissement sur la circulation des hémisphères.

Indépendamment des phénomènes compressifs déterminés sur les centres par le sang épanché, ils attribuent à la gêne de la circulation de retour l’œdème et les lésions dystrophiques présentés par les cellules de ces centres; en réalité, le traumatisme agit dans ces cas directement ou par compression sanguine, et l’oblitération de certains territoires veineux des circonvolutions dont la richesse en anastomose et en canaux de dérivation doit rapidement atténuer :les effets fâcheux n'intervient que secondairement. Nous verrons que les conclusions thérapeutiques de ces auteurs ne sont pas moins discutables que les théories pathogéniques qu'ils avancent pour expliquer les lésions cérébrales associées. ,