TRAITEMENT

L'idéal de la chirurgie vasculaire est la restauration du vais- : seau lésé; mais encore faut-il que cette restauration souvent délicate soit matériellement possible et qu’elle comporte plus d'avantages que d’inconvénients éventuels. Or, nous avons vu que le sinus longitudinal supérieur peut être oblitéré sans que le cerveau paraisse en souffrir, sauf en cas de thrombose étendue, et de lésions associées.

Ces principes généraux étant énoncés, comment se comporter en présence d’une blessure du sinus? Nous n'’insisterons pas sur la technique de la trépanation et de l'accès sur le sinus; Ce sera en général une trépanation faite au fil des lésions crantennes, agrandie progressivement à la pince-gouge. Les lésions découvertes, il faudra réaliser immédiatement son hémostase, car ce sinus, à partir de son segment moyen, saigne très fort.

L’'hémostase provisoire réalisée avec la pulpe de l'index est le moyen le plus rapide et le plus sûr, comme en matière de toute plaie vasculaire donnant immédiatement un flot de sang. A la faveur de cette compression digitale, on peut se donner du jour de la main droite, et préparer son matériel d’hémostase définitive.

Cette simple compression digitale a pu suffire à arrêter définitivement une hémorragie du sinus dans deux cas de Reclus et de Mandley. Mais c'est là un procédé qui suppose une hémorragie bien conciliante et bien de la patience de la part de l'opérateur. Dans la plupart des cas (Obs. T'et ID) on a recouru

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au tamponnement, tamponnement extrasinusien oblitérant la brèche et aplatissant le sinus par tassement d’une mèche de gaze. Mais cette compression ne peut être vraiment efficace que sur un plan résistant qui manque ici totalement, aussi l’hémostase est-elle parfois imparfaite (Obs. D), indépendamment de l'inconvénient qu'il y a à laisser un corps étranger un temps assez long au contact d’un vaisseau. On peut aussi tenter un tamponnement intrasinusien qui mérite plutôt le nom de bourrage du sinus, réalisé avec une mèche de gaze ou mieux encore avec une grande longueur de catgut (Lucas- Championnière, Société de chirurgie, 27 juin 1888). Le sang se coagule rapidement autour des spires de catgut et la thrombose assure l’hémostase; encore ne faut-il pas qu’elle s’étende à un trop grand territoire veineux.

Ces procédés de fortune sont souvent suffisants et certains auteurs les préconisent systématiquement (Luys, Rendu). Ils constituent l'unique ressource dans certaines hémorragies très difficiles à arrêter où la multiplicité des vaisseaux saignants, l'accès insuffisant, l’obligation d’aller vite imposent des techniques rapides et simples. Chassaignac, dans l'observation rapportée à la Société d anatomie de 1864, après avoir essayé d’une ligature avec deux tenaculums, puis des fils, dut avoir recours au tamponnement avec des rondelles d'amadou. Morestin, après avoir eu une hémorragie formidable, essaya vainement de lier, et dut laisser les pinces à demeure ainsi que des mèches.

Quelques pinces à forcipressure laissées en place peuvent aussi, dans certains cas, réaliser une hémostase facile et rapide, mais elles créent un danger d'infection en faisant communiquer la plaie avec l'extérieur.

Autrement satisfaisants paraissent les procédés d’oblitération directe par fils résorbables; la ligature est rarement de mise : l'étendue du sinus sur les côtés, ses prolongements, ses affluents rendent le passage du fil très difficile; ce passage impose d’ailleurs l'ouverture des espaces sous-arachnoïdiens qu'il vaut mieux éviter si elle n’est pas déjà réalisée. Cepen-

dant cette ligature, réalisée par Terrier dans une large exérèse d’un épithélioma cranien adhérent au sinus (Bulletin de l’Académie de médecine de Paris, 1891), ligature des deux bouts du sinus à la soie, a donné un bon résultat, ainsi que dans l'observation Il; elle parut facile, peut-être à cause de l’état pré-agonique du sujet. La-suture d’une brèche étendue réclame, pour être réalisable, des bords souples et une perte de substance minime. |

S'il y a perte de substance, on pourra tenter une plastie, préconisée en particulier par Horsley et de Martel, à l’aide de lambeaux musculaires où aponévrotiquas avec lesquels on oblitère la plaie et on bourre le sinus bien plus qu'on ne le reconstitue. Plastie plus soignée, mais sans doute bien plus pratique, préconisée par Ortali (Gazetti delli ospedali et dell. cliniche, Milano, décembre 1917, n° 98, p. 1293, 91), à l’aide d’un lambeau épicranien pédiculé. |

Tous ces procédés plastiques, sauf celui de de Martel, qui tamponne en somme avec du matériel autoplastique, préférable à la gaze, sont trop compliqués pour le résultat à atteindre.

Seule, parmi ces procédés conservateurs, la ligature latérale semble mériter d'être appuyée à certains cas particuliers : plaie minime à bords facilement rapprochés. Ce procédé aurait été facilement applicable à l'observation IT et Morestin reconnaît qu'il aurait pu avec avantage, au lieu de tamponner, suturer la plaie du sinus. À

En somme, en présence d’une plaie nette, bien exposée, à bords aisément rapprochés, on fera une ligature latérale ou une suture. Dans tous les autres:cas, un tamponnement soit avec un lambeau musculaire où aponévrotique en contact direct avec le sinus et sur lequel on tassera de la gaze, soit directement avec de la gaze où du catgut intrasinusien. Vieux procédés efficaces dont les inconvénients sont minimes par rapport aux services rendus. Une large brèche et l'infection évidente de la plaie contre-indiqueront suture et plastie et imposeront le tamponnement (Morestin). Les blessures du sinus ainsi traitées se cicatriseront souvent avec lenteur, surtout

quand on aura dû laisser au contact de la plaie un corps étranger comme une mèche, et c’est surtout par leur rapidité de guérison que les procédés par suture directe sont supérieurs aux procédés par tamponnement. Mais l'intervention aura évité des complications hémorragiques graves extra ou intracraniennes, des compressions offensantes pour les centres nerveux et des complications infectieuses secondaires que l’épluchage de la plaie et l’hémostase soigneuse auront permis d'éviter.

Les conclusions inattendues de Holmes et de Sargent, qui concluent, du fait que 39 cas opérés ont donné 15 morts, aux dangers de l'intervention, nous paraissent absolument erronées. Seule l'intervention prudente, menée en connaissance de cause, peut améliorer le pronostic toujours sérieux de ces blessures du plus exposé des sinus craniens.