OBSERVATIONS

En outre des observations rapportées dans leurs thèses par Borgès de Castro, Luys, Froin, Boutaud, Gonthier et Kudintsell, en plus de celles de Morel et de Verchère, nous n'avons rencontré dans la littérature médicale d’avant-guerre que celles d’Auvray, de Cahuzac et de Morestin; à celles-là viennent s’ajouter celles résultant du dernier grand conflit mondial et dont nous notons celles de Rendu, Morestin et Vandenbrossche; les cas fournis par Gordon Holmes et Perry Sargent, où ils étudient surtout les troubles cérébraux fonctionnels déterminés par les blessures de ce sinus, ont arrêté notre attention pour montrer qu'ils ne tiennent pas suffisamment compte des lésions cérébrales primitives à peu près coexistantes et pour signaler que leurs déductions thérapeutiques sont tout au moins discutables. Les observations plus récentes d'Abraham - O0. Willensky sont, elles aussi, dignes d'intérêt; nous regrettons de n’avoir pu y joindre celles de Nuthall que nous n’avons pu obtenir; nous donnons, par contre, celle d’Elliot Royer.

Les travaux italiens sont eux aussi importants sur la question; depuis les cas de Codivilla en poursuivant par ceux de Pasini, de Bastianelli et en particulier de Saviozzi pour en arriver à ceux récents de Mantelli et Sbrozzi, nous n'avons pu, à notre grand regret, nous en procurer aucun; par contre, nous avons trouvé en un article d'Ortali, l'exposition d’un procédé plus ingénieux sans doute que pratique de plastie dans les brèches portant sur la paroi supérieure du sinus longitudinal à l’aide d’un lambeau épicranien pédiculé.

pt ETES

Quelques observations d’après-guerre viennent clore notre liste d'observations : ce sont celles de Cotte, de Guibé, de Villar et de Dunet. ,

OBsERvATION I (Inédite)

M. B..., 77 ans, charpentier, mars 1926.

Alors qu'il travaillait au transport de pièces de bois, vers 14 h. 30, reçoit sur la tête une de ces pièces tombant d’une hauteur de 4 mètres, Il perd connaissance sur-le-champ.

Transporté chez lui après un pansement sommaire sur la plaie qu'il portait un peu à droite du vertex, il revient à lui au bout d’une heure environ. Il parle et ne présente aucun signe de paralysie. Mais, à partir d'environ 16 heures, son état s'aggrave de nouveau, et, sans que l’entourage puisse donner aucun détail digne d'être signalé (convulsions), il tombe dans un élat comateux qui ne cesse de s’accentuer, décidant la famille à+l’amener à l'hôpital, où il arrive vers 20 heures.

A son arrivée on constate un coma complet. La respiration est stertoreuse et l’asphyxie menaçante : en relevant le maxillaire, on permet une respiration plus facile. Le pouls est à 80, régulier, un peu tendu. Les pupilles très inégales, la droite légèrement dilatée, la gauche en myosis accentué : elles ne réagissent aucunement à la lumière. Réflexes cornéens absents. Pas de déviation de la face. Les membres retombent quand on les soulève, et les réflexes sont abolis. Mais il y a un certain degré de contracture, surtout au niveau des membres inférieurs et du côté gauche.

La plaie que le sujet porte à la tête est une plaie à bords contus, transversale, de 6 centimètres environ, commençant à 2 centimètres environ à droite de la ligne médiane et descendant dans la région pariétale droite. Pas de dépression cranienne appréciable à ce niveau; léger gonflement ecchymotique des plans superficiels autour de la plaie qui saigne et paraît avoir saigné modérément. Pas d’œdème ni d’ecchymose à distance (ni mastoïdienne, ni temporale).

A signaler seulement un épistaxis, assez abondant, constaté peu après l’accident, de la narine droite, laissant encore des traces au niveau de cet orifice.

RAA

- Devant l’état très alarmant du sujet, une intervention urgente est décidée, avec le diagnostic de compression du cerveau par hémorragie intracranienne (intervalle libre, coma progressif). On songe à une lésion de la méningée moyenne du côté droit, parce que la plaie siège dans la région pâriétale droite, qu’il paraît y avoir une irradiation à la base du côté droit (épistaxis), que la pupille droite est dilatée, et que les lésions des vaisseaux méningés sont la cause ordinaire de ces compressions par hématome.

Intervention à 20 h. 30. — Partant avec l’idée préconçue d’hémorragie de la méningée moyenne, on fait un large lambeau curviligne pariéto-temporal dont le sommet convexe affleure l’extrémité externe de la plaie du cuir chevelu. Dès le décollement du cuir chevelu, très forte hémorragie de sang noir venant d’une veine émissaire gorgée de sang. Contre toute attente, ce lambeau, cependant large de 10 centimètres à sa base, ne met pas immédiatement à jour l’irradiation attendue. C’est en décollant seulement le cuir chevelu un peu en avant de son bord antérieur qu'on trouye un trait de fracture très. oblique en avant. On décide alors de trépaner juste en arrière de ce trait, en un point situé un peu en arrière et au-dessus du point topographique du tronc de l’artère méningée moyenne.et de sa branche antérieure. Trépanation facile et rapide avec le trépan et la fraise de Doyen; orifice agrandi à la pince gouge. Immédiatement, un caillot très noir fait hernie, paraissant donner raison à notre diagnostic. On commence son décollement et son extirpation prudente par fragments. Au-dessous de ce caillot épais d’au moins 3 centimètres, le cerveau est refoulé, ne bat plus, et la dure-mère trop large qui le recouvre apparaît comme flétrie. On continue l'extraction du caillot de proche en proche au doigt : il occupe une vaste cavité qui s'étend surtout vers le haut, peu vers le bas, mais surtout en avant. Du côté supérieur, la mobilisation du caillot qui se prolonge déclanche brusquement une hémorragie profuse de sang veineux. L'origine sinusienne de l’hémalome saute immédiatement aux yeux, mais l’hémorragie très importante ainsi déclenchée s'avère d'emblée très difficile à enrayer. L'orifice de trépanation siège à 6 ou 8 centimètres de la brèche du sinus longitudinal supérieur qu'il faudrait aveugler; et on

en est réduit à tamponner provisoirement à la place du caillot fâcheu-

La, POV NEEs

sement extrait, eten refoulant la mèche entre crâne et dure-mère vers le sinus, en offensant le mains possible méninges et cerveau. On obtient une hémostase imparfaite.

On débride alors largement la plaie du cuir chevelu vers la gauche et on dénude une irradiation ascendante du trait qui atteint la ligne médiane. Trépanation sur le trait à 2 centimètres environ de la ligne médiane. On arrive directement sur le sinus, d’où jaillit un fort jet de sang. L'état très précaire du blessé ne permet que de tamponner directement. Le sinus, comprimé entre les deux tampons supérieur et latéral, primitivement tassé par la trépanation pariétale, paraît hémostasié, mais le sujet meurt sur la table d'opération après une intervention ayant duré environ quarante minutes, pratiquée sans aucune anesthésie vu le coma complet.

Constatations nécropsiques. — Le trait de fracture commence très légèrement à droite de la ligne médiane, donc à 2 centimètres environ au-dessus de l’extrémité supérieure de la plaie du cuir chevelu, à 21 centimètres en arrière du Nasion, sensiblement au point supérieur du sillon de Rolando, par le procédé de Poirier. Puis la fissure se dirige obliquement en avant, faisant avec la verticale abaïissée directement sur la base un angle d'environ 30 degrés ouvert en avant. Elle atteint ainsi la suture pariélo-squameuse un peu en arrière du ptérion, la suit sur 2 centimètres environ horizontalement, puis redevient ascendante et parallèle à la suture sphéno-squameuse, qu’elle longe jusqu’à la base. Un trait horizontal accessoire se détache du principal et traverse d’avant en arrière l’écaille temporale. La calotte enlevée montre tout d’abord du côté de l’endocrâne que le trait de fracture a croisé la méningée moyenne sans l’intéresser et se perd en avant et en bas au niveau de la grande aile et du corps du sphénoïde, se terminant ainsi au niveau des cellules sphénoïdales et expliquant J'épistaxis.

Le sinus longitudinal supérieur présente une plaie siégeant au niveau de son bord droit, admettant l'extrémité d’une sonde de Nélaton faisant communiquer le sinus avec l’espace sus-dural; cette perforation siège à #4 millimètres à peine en arrière de l’abouchement de la grosse veine anastomotique de Trolard.

Considérations. — Il faut se garder des idées préconçues et com-

mencer toujours une intervention cranienne pour traumatisme au point d'application du traumatisme, sauf de très rares exceptions, et surtout quand il y a plaie du cuir chevelu localisant ce point. L'irradiation de la fracture peut se faire non seulement vers le bas et suivant la verticale la plus directe, mais plus ou moins obliquement et aussi vers le haut, menaçant alors le sinus longitudinal supérieur, même alors que le traumatisme n’a pas été exactement médian.

Dans ce cas particulier, il aurait été préférable d’aborder d’abord la lésion du sinus, qu’on aurait pu très facilement et très correctement traiter par une ligature latérale que DATE les petites dimensions de la perforation. <

Partis pour une trépanation pariétale, nous aurions dû songer à la lésion possible du sinus et conserver la partie supérieure du caillot, agent spontané d’hémostase. L’exploration des parties déclives de la chambre de décollement nous ayant montré l'intégrité des vaisseaux méningés, il eut fallu trépaner directement sur le sinus, comme nous l'avons fait, mais trop tard. On ne jugule une hémorragie grave que par la compression en amont, illusoire ici, ou par un accès rapide et large sur la plaie du vaisseau.

Cette observalion nous a paru, touchant une lésion assez rare, surtout dans la pratique civile et rare aussi dans son expression clinique de compression cérébrale par hématome extra-dure-mérien, comporter des enseignements dignes d’être soulignés.

OBsERvVATION II (Inédite)

M. H..., âgé de 25 ans, trouvé râlant dans une chambre d'hôtel, portant sur la ligne médiane, un peu en arrière de la racine des cheveux, à 12 centimètres environ en arrière du nasion, une plaie ponctiforme par balle de revolver. |

Amené immédiatement à l'hôpital, on lui fit un pansement. Pour diverses raisons, le médecin résidant n’est appelé à voir le blessé qu'une heure après son admission : à ce moment, l'abondance de l’hémorragie qui a traversé le pansement épais et inondé l’oreiller elfraie À juste titre le personnel infirmier. Etat précaire : pouls

LR ca

petit et rapide. Coma complet. On décide une intervention an extremis. Le débridement de la plaie et une trépanation in situ mènent sur le sinus longitudinal supérieur, encore étroit à ce niveau, qui est traversé sur la ligne exactement médiane et qui donne issue à une forte quantité de sang. On passe rapidement un fil de catgut en amont et en aval avec une aiguille courbe embrassant toute la circonférence du vaisseau. L'hémorragie s'arrête, mais on ne pousse pas plus loin l'intervention, et le blessé meurt une demi-heure après. Les lésions cérébrales révélées par l’autopsie médico-légaie paraissaient suffisantes à expliquer l'issue fatale. Mais le blessé n’en à pas moins présenté du fait de la perforation initiale, et communiquant avec l'extérieur de son sinus longitudinal supérieur, une hémorragie extrêmement abondante, qui a pu tout au moins hâter sa fin.

La ligature des deux bouts du sinus, presque complètement sectionné par la balle, a paru être facilement réalisable et donner un résultat satisiaisant, si tant est qu'on puisse apprécier une technique d’hémostase appliquée chez un agonisant à circulation très ralentie.

"OBSERvATION III.

D' Canuzac, Société de méd. milit. franç., 1943, p. 178.

X..., cavalier, ayant reçu un violent coup de pied de cheval dans la région frontale, dans la région du sourcil droit; plaie béante de 8 à 9 centimètres par laquelle s'échappe en bavant du sang noir et une bouillie blanchâtre qu’on reconnaît être de la substance cérébrale. À

L'’os est enfoncé de 2 ou 3 centimètres dans l’intérieur du crâne; forte exophtalmie de l’œil droit; pouls très faible, presque absent; mains froides; le cœur bat faiblement avec de nombreuses intermittences: on fait coup sur coup une injection de 1 centimètré cube de solution de caféine et d'huile camphrée, puis d’éther; le pouls redevient meilleur, quoique intermittent; respiration plus forte, du type Cheyne-Stokes; transfert en auto à Châtellerault, à 30 kilomètres.

Aussitôt à l'hôpital, taille d’un vaste lambeau autour de la plaie,

Lacroze 3

à charnièré süpérieure. Gros fragment du frontal fortement embarré de 7 à 8 centimètres. Le rebord inférieur est juste au-dessus du rebord de l'orbite; fissure ascendante vers l’orbite droit; sinus frontal largement ouvert, la dure-mère est déchirée vers l’angle gauche, par où s'écoule de la bouillie cérébrale. Une tentative de mobilisation du fragment est sans résultat, mais amène une hémorragie abondante de sang noir qui prouve que le sinus longitudinal supérieur est ouvert. Tamponnement à la gaze sur la voûte osseuse; on agrandit l’orifice à la pince gouge de Doyen, péniblement, car l'os est très dur. On arrive enfin à dégager doucement le fragment enfoncé, mais le sang se met à couler avec force. On ne réussit pas à pincer et à écraser le sinus, mais on parvient à arrêter l’hémorragie en bourrant entre l’os et la dure-mère une longue mèche de gaze. Ablation de trois esquilles plus petites. La dure-mère est incisée sur une longueur de 3 centimètres à partir de la plaie. On aperçoit la surface des circonvolutions très infectées, ainsi que la duré-mère au pourtour de la plaie par laquelle la matière cérébrale s’est écoulée. Le sinus longitudinal est largement ouvert, et vers l’angle droit de la perte de substance osseuse une fissure semble se diriger vers l’étage moyen. Hémostase du lambeau; irrigation large à la teinture d’iode de toute la plaie. Tampon de gaze compressif au-dessous du lambeau rabattu et fixé aux deux extrémités inférieures par des crins. Le blessé est placé dans son lit et réchaufté; on fait une ponction lombaire qui ramène 20 ce. de liquide peu hypertendu et légèrement rosé; injection de 25 grammes de sérum physiologique; nuit calme.

Lendemain : T., 37°6; P.\ 72, au lieu de T., 38°6, et P., 82 la veille.

Le troisième jour, le malade est revenu à lui; ponction lombaire: 15 ce. Le liquide est franchement teinté de sang.

Pendant les cinq jours suivants, céphalée et léger Kernig. P., 178; T., 38 à 3995. Trois jours après, la température descend; l’état général s'améliore, Guérison sans troubles intellectuels, à part une amnésie complète des circonstances de fccident; diminution de l’acuité visuelle réduite au 1/20° du côté de l’œil droit.

Quelque temps après, au Val-de-Grâce, curettage d’un petit trajet

ete

fistuleux. Début d’atrophie papillaire du côté droit, due peut-être à une fissure basale droite et à un hématome ayant comprimé le nerî optique.

On voit que, dans ce cas, le tamponnement a été un bon moyen d'arrêter l’hémorragie du sinus longitudinal supérieur.