OBSERVATION TI

(Due à M. le docteur RoUBIER, médecin des Hôpitaux.)

Tuméfaction du cou-de-pied droit, ayant cédé en quelques jours à la médiation salicylée. — Infiltration du sommet gauche. — Pleurésie gauche intercurrente, ayant nécessité la thoracentèse. — Ultérieurement amélioration notable : apyrexie reprise de poids de dix kilogs.

Jeanne V.., 19 ans, dévideuse, entrée le 2 juillet 1921, sortie le 27 juillet 1922. Salle Sainte-Marthe, service de M. le docteur Roubier.

La malade entre le 2 juillet 1921, pour une tuméfaction de la jambe droite avec douleur localisée au même endroit.

Antécédents héréditaires. — Père et mère décédés; pas de renseignements. Deux frères et deux sœurs; pas de renseignements.

Antécédents personnels. — 'Bronchite à trois ans, très grave au dire de la malade, depuis elle tousse tous les hivers.

Angine à douze ans.

Réglée à treize ans et régulièrement depuis; mais pertes blanches abondantes.

Affection actuelle. — Ce qui amène la malade à l'hôpital, c’est une douleur let une tuméfaction du cou-de-pied droit. Le début se produit le 2 juillet: au matin, la malade s'aperçoit que sa cheville a enflé et qu’elle est rouge. La marche est impossible. Le soir même, la malade entre à l'hôpital. Température à l’en-

trée: 39°.

Co

A l'examen, la cheville droïte paraît visiblement tuméfiée par rapport à la gauche; la tuméfaction est chaude, rouge; la palpation, même prudente est très douloureuse; les mouvements sont impossibles. Il semble que les douleurs et la tuméfaction soient localisées plutôt au niveau des tissus périarticulaires que des extrémités osseuses.

Mais l’interrogatoire nous a appris autre chose :

La malade tousse plus souvent depuis le mois de mai, surtout le soir et le matin au réveil, elle tousse assez souvent après les repas: cette toux était émétisante au début de juin; depuis ce mois la malade ne vomit plus.

La malade a moté quelques filets de sang dans ses crachats, pour la première fois, il y a quelques jours.

Amaigrissement notable, qu’on ne peut faire préciser, depuis un an environ (cinq à dix kilogs).

La malade n'a jamais pris sa température.

Examen pulmonaire. — En arrière, à gauche on constate :

De la submatité du sommet avec exagération des vibrations vocales.

À l’auscultation, l'inspiration est rugueuse; à la fin de l'inspiration, dans les fosses sus et sous-épineuses, on perçoit de nombreux râles sous-crépitants fins surtout après la toux. Dans tout le reste du poumon, on entend de gros rhoncus.

À droite: rien à noter au sommet, mais dans le reste du poumon, quelques gros râles de bronchite.

En avant, à gauche: la pression du doigt révèle quelques points douloureux dans les deux premiers espaces intercostaux ; les mêmes signes d’auscultation existent mais sont moins nets qu'en arrière. Rien à droite, en avant.

Cœur: Rien à signaler.

Abdomen: souple; pas. de diarrhée, Foie et rate normaux.

Réflexes: brusques.

Urines: ni sucre ni albumine.

Tension artérielle: 10,5/6.

Crachats: Ziehl positif (4 b. de K. par champs). 4 juillet. — Deux jours plus tard, la médication salicylée administrée à la dose de 5 gr. par jour, paraît avoir une bonne action; la tuméfaction du cou-de-pied a disparu presque totale-

ment; la douleur a bien diminué. Température, 38° le soir, 37°2 le matin.

4 juillet (D° Router). — La tuméfaction de la région tibiotarsienne droite a disparu sous l'influence du salicylate de soude. Au poumon. — Les signes notés au sommet gauche sont confir-

més. On trouve que la sonorité est peu modifiée, mais on perçoit de nombreux craquements humides aux deux temps et surtout inspiratoires à la partie interne de la fosse sus-épineuse. Au sommet droit, il y a seulement de la rudesse respiratoire.

Il existe des points douloureux à la pression, très nets chez la malade, surtout au niveau du trapèze des deux côtés, à la partie interne des deux premiers espaces intercostaux, surtout à droite.

Rien au cœur.

18 juillet. — Aujourd’hui on entend de nombreux craquements confluents au sommet gauche ; ‘pas de fièvre. 25 août (D° Rougrer). — La malade a éprouvé cette nuit, à

gauche, un point de côté assez violent que l’auscultation n’explique pas; on entend toujours les mêmes râles au sommet gauche. “29 août. — Douleur à la pression très vive en dedans et audessous de la pointe de l’omoplate. Expiration un peu soufflante à cet endroit: pas d’autre signe d’auscultation.

16 septembre. — Ziehl négatif.

29 novembre. — La malade présente depuis quelques jours une poussée de température qui s'élève à 40°. Elle se plaint d’un point de côté à gauche.

À l'examen, on trouve à la base gauche des signes d’épanchement : matité montant jusqu’au tiers moyen et tournant dans l’aisselle; abolition des vibrations; souffle expiratoire à timbre aigre s’entendant bien à la hauteur de la pointe de l’omoplate et dans l’aisselle; obscurité respiratoire; égophonie et pectoriloquie aphone. L'espace de Traube reste sonore.

I décembre (D' Nové-Josseranp). — Les signes deviennent ceux d’une pleurésie à grand épanchement. Voussure, déplacement du maximum ‘des bruits du cœur sur le bord droit du sternum: skodisme sous-claviculaire; abolition complète des vibrations ; matité de bois dans les deux tiers inférieurs.

La malade supporte bien cet épanchement abondant, ne présente pas de cyanose ni de dyspnée exagérée.

Pas de tachycardie notable (pouls à 80).

LS

On diffère la ponction.

3 décembre (D° Nové-JossERAND). — Le skodisme sous-claviculaire a disparu; la matité remonte en avant jusqu'au premier espace et la sonorité du Traube n'existe plus. En arrière, on à de la matité franche et un silence respiratoire absolu jusque dans la fosse sus-épineuse. On entend un petit souffle expiratoire lointain dans la région du thile, Le signe de Grocco est très net. Avant l'examen, le pouls était à 100, la respiration à 28; après l'examen, le pouls était à 100 iet la respiration monte à 36.

Quelques instants après.le pouls retombe à 88.

En somme l’épanchement augmente. La malade le supporte bien; elle n’est pas cyanosée ni anxieuses; elle a dormi avec un suppositoire (belladone et morphine, 4à cinq miligr.).

En la surveillant, il semble que l’on puisse différer une ponction.

5 décembre (D' RouBiER). — Les signes de volumineux épanchement gauche sont nettement confirmés,

La matité remonte jusqu’en haut, en avant; en arrière, elle va jusqu'à l’épine de l’omoplate, et la fosse sus-épineuse est seulement submate. La douleur à la pression «est diffuse dans tout le côté gauche. Le cœur «est notablement dévié. Le souffle s'entend à la partie moyenne et au sommet. Il s'accompagne de quelques râles humides et lointains. Température à petites oscillations. La malade est très dyspnéique, mais pas cyanosée en ce moment.

On fait une ponction évacuatrice qui permet de retirer 500 centimètres cubes de liquide séro-fibrineux.

L'examen cytologique de ce liquide pleural montre une lymphocytose pure.

9 décembre (D° Rougr£r). — La thoracentèse a un peu soulagé la malade. Actuellement elle n’est pas très essoufflée au repos. L'expectoration est assez abondante avec quelques crachats briquetés. À l’auscultation on trouve, en arrière, les mêmes signes d’épanchement que précédemment et qui remontent jusqu'à la fosse sous-épineuse. Le souffle expiratoire est très net dans la région moyenne.; dans la fosse sus-épineuse, le murmure s'entend assez bien avec des râles humides. En avant, on a de la matité franche jusqu’au deuxième espace intercostal. Dans ie premier espace il .y a du tympanisme avec bruit de pot fêlé très net. Dans les trois premiers espaces on a au grand complet les signes

cavitaires (souffle expiratoire intense, râlés humides confluents et gargouilléments, ‘léger retentissement de la toux).

Au cœur, le maximum des bruits se trouve dans la région sternale.

12 décembre. — Pas de changement net dans les signes physiques depuis deux jours. Il semble cependant que l’épanchement ait diminué ; le cœur est moins dévié (on sent la pointe sur le bord gauche du sternum). Les signes cavitaires sont toujours très nets dans les deux premiers espaces en avant et à gauche. L'espace de Traube est sonore en ce moment. En arrière, on perçoit toujours le souffle à la partie moyenne, mais avec moins d'intensité. La malade souffre dans tout son hémi-thorax gauche : la moindre pression est douloureuse depuis la clavicule jusqu’au diaphragme. 19 décembre. — La température est un peu moins élevéé, mais décrit toujours des oscillations. La malade se dit améliorée.

En arrière, à gauche, il y a toujours de la matité dans la moïitié inférieure.

En avant, la matité franche a disparu, il y a seulement de la submatité dans le deuxième espace.

En arrière le souffle pleurétique a disparu. ‘

En avant, sous la clavicule, nombreux craquements humides et petit souffle expiratoire très lointain, mais moins fort qu’auparavant.

La pointe du cœur est revenue à sa place dans le cinquième espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire.

26 décembre. — La température est tombée ; les signes d’épanchement ont disparu. On perçoit à la base gauche, en arrière, des frottements pleuraux. Dans tout ce côté gauche le murmure s’entend mal et il existe quelques petits râles au sommet en afrière. En avant, sous la clavicule, sonorité peu modifiée en ce moment. Craquements humides assez nombreux, pas de souffle.

30 janvier 1922. — La malade accuse un point de côté à gauche. Dans tout ce côté il existe une diminution du murmure. A la base gauche äl y a encore de la submatité.

Dans la région sous-claviculaire gauche on entend quelques râlés humides : maïs les bruits cavitairés perçus au moment de la pleurésie ont disparu complètement.

La température est normale en ce moment.

6 février. — La malade accuse un point de côté à la base gauche,

en arrière, sans rien de spécial à l'auscultation à ce niveau, sauf de l'obscurité respiratoire. La base gauche est rétractée ce qui indique l'existence d’une symphyse pleurale post-pleurétique, Au sommet gauche, on a toujours les mêmes signes.

16 mars. — Actuellement la malade est en très bon état, n’a pas de fièvre, reprend progressivement du poids. .

À l'auscultation, on entend des signes nets au sommet gauche sous forme de rudesse et de quelques râles humides après la toux, particulièrement dans la région sous-claviculaire.

Quant aux signes pseudo-cavitaires entendus pendant la piere résie ils ont disparu complètement.

20 avril. — La malade continue à jprendre du poids, n’a pas de fièvre ; les signes physiques ne changent pas : ce sont toujours quelques craquements humides en arrière et en avant au sommet gauche.

Dans tout l’hémi thorax te il y a de l'obscurité.

Rien à droite, |

4 mai. — Bon état général. Les signes physiques sont les mêmes que précédemment.

27 juillet. — La malade part. Son état général est très Mont elle n’a pas de fièvre. Les signes d’auscultation sont discrets (quelques râles humides au sommet gauche en avant.) On constate des signes de symphyse pleurale gauche et l'intégrité du poumon droit.

Un examen des crachats montre des bacilles de Koch peu nombreux, |

REFLEXIONS. — Dans cette observation nous PAR distinguer quatre phases ‘1 °. Avant la pleurésie ; °. Apparition de la pleurésie; 3°. Déclin de la pleurésie ;

4°. Phase da à

. Première phase : Avant la pleurésie ;

. La malade présente au sommet gauche tous les signes d’une bacillose pulmonaire ulcéro-caséeuse : augmentation des vibrations vocales, submatité, points douloureux à la pression, et, à l’auscultation modifications de la

ne

respiration et craquements humides confluents. — Cette bacillose présente un caractère nettement évolutif : en effet la température est irrégulière et la malade dit avoir maigri de dix kilogrammes depuis trois mois. Les :crachats contiennent de nombreux bacilles de Koch.

2°. Deuxième phase : La pleurésie sérofibrineuse :

La malade éprouve brusquement un point de côté à gauche, et, le 29 novembre, soit cinq mois après l'entrée de la malade à l'hôpital, on constate l'apparition d’un épanchement pleural gauche qui en quelques jours devient très abondant. — La matité remonte jusque dans la fosse sus-épineuse, et en avant jusqu’à la clavicule, le cœur est dévié et son choc se perçoit à droite du sternum. Le 3 décembre, l’espace sonore de Traube a presque complètement disparu — La dyspnée est bientôt si intense qu’on est conduit à pratiquer la thoracentèse (5 décembre) et à retirer 500 cmc de liquide sérofibrineux.

… Après la ponction apparaissent des signes qui auraient pu faire croire à la présence d’une excavation pulmonaire sous la clavicule. Il n’en était rien, comme on a pu le voir par la suite; on avait à faire aux signes pseudocavitaires que décrivait déjà PETER en 1879 : & Dans la pleurésie caverneuse on entend du souffle et du gargouillement commé s’il y avait une excavation pulmonaire; » — SERGENT, dans son Précis de.Séméiologie, en donne l'explication suivante : ( Ces cas de fausses cavernes avec signes physiques pseudo-cavitaires, sont surtout réalisés par de gros épanchements pleuraux comprimant et-refoulant le poumon contre la colonne vertébrale. » Dans le cas présent, il faut plutôt admettre que le poumon

était refoulé en haut en dedans; les signes pseudocavitaires se percevaient à peu près exclusivement dans la région sous-claviculaire. — La constatation de ces signes permit à un moment de supposer que, pendant la pleurésie, les lésions tuberculeuses du poumon sous-jacent avaient considérablement évolué et subi la transformation cavitaire. Dans la réalité, il n’en était rien, il n’y avait aucune excavation, comme le montre la suite de l’observation.

3°. Troisième phase : Déclin de la pleurésie :

L'épanchement diminue; la température persiste, mais diminue.

Les signes pseudocavitaires sont moins nets; la matité reste longtemps assez étendue; la pointe du cœur est revenue progressivement à sa place. La malade va mieux et se sent soulagée.

4°. Quatrième phase : Post-pleurétique :

A partir de ce moment l'amélioration est rapide et progressive, la fièvre est nulle; les signes fonctionnels peu accusés, la toux peu fréquente. Les signes: d’auscultation, au sommet gauche, consistent en quelques râles humides après la toux; le souffle et les signes pseudocavitaires ont disparu.

La malade prend progressivement du poids, et, au bout de six mois, après la fin de la pleurésie, elle avait engraissé de dix kilogrammes. Elle quitte l'hôpital le 27 juillet en bon état; les crachats, à ce moment, renferment quelques bacilles de Koch peu nombreux.

En résumé chez cette malade, aui a été suivie à l'hôpital pendant plus d’un an, l'apparition d’une pleurésie sérofi-

brineuse abondante a exercé une influence bienfaisante sur la tuberculose pulmonaire sous-jacente ‘qui existait antérieurement à elle. Cette influence n’a été que tempofaire. — Revenue en janvier 1923, la malade, qui a voulu travailler à sa sortie de l'hôpital, a refait, sous l'influence du surmenage, une nouvelle poussée évolutive de son sommet gauche et a maigri de quatre kilogrammes.

= Nous verrons ultérieurement par quel mécanisme il faut expliquer en pareil cas l’action favorable exercée par cet épanchement pleural intercurrent sur les lésions tuberculeuses.