OBSERVATION III
(Due à M. le docteur RouBIER, médecin des Hôpitaux.)
Pneumonie tuberculeuse du sommet gauche (image radioscopique triangulaire) apparue à la suite d’un état fébrile prolongé (tvphobacillose?). Evolution subaiguë, fièvre continue. Apparition d’une pleurésie gauche séro-fibrineuse à grand épanchement (une thoracentèse). Amélioration consécutive.
B... Georges, 25 ans, employé au P.-L.-M. entré le 19 décembre 1922, sorti le 27 février 1923. Salle Sainte-Marie, lit n° 4.
Envoyé par M. le docteur Gravier, pour broncho-pneumonie bacillaire gauche.
Antécédents héréditaires. — Père mort à 70 ans d'hémorragie cérébrale ; mère morte à 49 ans.
Plusieurs frères et sœurs en bonne santé.
Antécédents personnels. — Pas de maladies de l'enfance; jamais de pleurésie ni de bronchite; pas d'adénopathies; classe 1916, mobilisé en 1915, il a fait presque toute la campagne sans être évacué; à sa démobilisation il se portait très bien,
Marié; femme en bonne santé; une petite fille en bonne santé.
Il est tombé malade en juillet de cette année, a été soigné pour un embarras gastrique, qui a duré plusieurs semaines avec de la fièvre; la température est tombée, maïs le malade a perdu ses forces; il ne toussait pas, n’a pas eu d’hémoptysie; mais il souffrait dans la région axillaire gauche; il a repris son travail en novembre; mais il a pris froid récemment, a eu alors de la fièvre (37°5 à 38°5), le docteur Gravier lui conseille de rentrer à l'hôpital.
Au mois d'octobre, il a été radioscopé; on a trouvé à ce moment-là, à gauche, une zone d’opacité à sommet hilaire, se déployant en triangle jusqu’à l’aisselle; le reste du champ pulmonaire étant normal à part une légère obscurité diffuse sous la clavicule gauche. R
Actuellement le malade amaigri a perdu 5 à 6 kilogs depuis le début de l'affection; un peu d’anorexie, perte des forces, sueurs nocturnes, pas de diarrhée, il tousse peu, expectoration très réduite, muco-purulente. La température dépasse 38°.
Examen pulmonaire. — Pas de déformation thoracique.
En arrière: sonorité normale du sommet gauche et de la moitié supérieure du poumon, matité apparaissant dans le tiers inférieur, matité franche qui se continue dans l’aisselle.
À droite: sonorité normale.
Les vibrations sont bien perçues au sommet gauche et dans le reste du poumon, sauf au niveau de la zone de matité où elles sont à peu près abolies. Elles sont normales dans toute la hauteur à droite.
A l’auscultation. — Respiration un peu rude du sommet gauche, sans bruit surajouté; dans la moitié inférieure on perçoit mal le murmure, mais on entend de gros râles crépitants.
Rien à droite sauf une respiration puérile.
Dans l’aisselle gauche, matité franche, vibrations légèrement augmentées; on perçoit dans toute la hauteur du poumon un souffle à timbre presque tubaire, que l’on perd au delà de la ligne axillaire postérieure.
En avant, sonorité et miurmure normaux dans les fosses sus et sous-claviculaires gauches.
Rien dans l’aisselle droite et dans toute la hauteur du poumon droit en avant.
Au cœur. — Pointe dans le quatrième espace intercostal, un peu en dedans de la ligne mamelonnaire ; bruits normaux.
Tension artérielle 13/8.
Abdomen. — Souple, pas de diarrhée; foie et rate normaux.
Système nerveux. — Les réflexes sont normaux.
Appareil urinaire. — Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.
Crachats. — Ziehl négatif.
20 décembre (D' Rougier). — Examen confirmatif. — Les
signes physiques sont localisés du côté gauche.
En arrière : signes d’épanchement dans la moitié inférieure du poumon; matité franche avec diminution des vibrations et obscurité respiratoire, en outre léger flot.
En avant: submatité à partir du deuxième espace intercostal ; matité dans la plus grande partie de l’aisselle:
À l’auscultation. — On entend à la partie supérieure du poumon des craquements axillaires, un gros souffle expiratoire tubaire et des râles crépitants. Le bruit s'entend encore dans la région précordiale. En somme il y a:
1° Un foyer pneumonique sous-apical, surtout axillaire;
2° Une pleurésie de la base. C’est d’ailleurs ce qu'a confirmé la radioscopie en montrant: a) une zone vaguement triangulaire sus-apicale; b) une opacité franche de la base. avec courbe de Damoiseau.
Cette affection aurait-débuté à la suite d’un embarras gastrique prolongé pour lequel on aurait parlé de typhobacillose.
Une ponction exploratrice de la base gauche ramène un liquide séro-fibrineux.
Examen cytologique. — Pas vu de bacille de Koch ni de pneumocoque, Nombreux globules rouges.
Très nombreux lymphocytes, ......... 84% Moyens mononucléaires ..,....... NAT O0 Grands mononucléaires .............. 1 % POIVAUCIEAITES RASE ERP PRE RER 5 %
Quelques cellules endothéliales.
27 décembre. — Les signes d'épanchement ont augmenté depuis le dernier examen. Actuellement la matité remonte jusqu’au premier espace sous la clavicule et en arrière jusqu’à la fosse isous-épineuse. La matité occupe également toute l’aisselle.
Dans les trois premiers espaces, en avant et à la partie supérieure de l’aisselle, on a un souffle expiratoire très doux, sans râles.
Le cœur est très dévié, on perçoit la pointe dans la région mamelonnaire droite.
30 décembre. — Ziehl négatif. :
5 janvier 1923. — L'épanchement a encore augmenté, actuellement il y a de la matité jusqu’en haut, en arrière et en avant;
on entend le murmure faiblement seulement à l'extrême sommet ; au-dessous et dans toute la partie moyenne, on perçoit un souffle expiratoire doux et voilé.
Le cœur est très refoulé et on perçoit le choc près du mamelon droit.
Température entre 38° et 30° permanente.
6 janvier. — On fait une thoracentèse et on retire 500 emc. de liquide séro-fibrineux.
12 janvier. — Le malade a toujours une fièvre à petites oscil-
lations. Il ne tousse absolument pas.
Signes physiques sans grands changements. Le souffle s'entend très intense à la partie moyenne en arrière, dans le premier espace sous la clavicule en avant, ainsi que dans l’aisselle où il est accompagné de quelques râles; le cœur est bien moins dévié que précédemment.
19 janvier. — La température du malade a baissé un peu, elle se maintient aux environs de 38°. Le malade tousse et crache à peine.
Du côté gauche, les signes d’épanchement ont notablement diminué. En arrière, la matité ne commence qu'au tiers inférieur, à ce niveau on entend un petit souffle expiratoire très doux; au-dessus un peu de rudesse.
-- En avant, la sonorité existe sous la clavicule.
On ne perçoit plus le souffle que l’on entendait à ce niveau et dans la partie supérieure de l’aisselle. Il y a seulement quelques râles humides après la toux dans ces régions.
Cœur: un peu rapide.
Etat général: paraît bon.
4 février. — L’épanchement pleurétique a à peu près disparu; en ce moment il n’y a plus de matité qu’à l’extrême base gauche. Dans toute la hauteur il y a de l’obscurité respiratoire. Le souffle ne s’entend plus nulle part.
On perçoit quelques râles fins disséminés, notamment en arrière ét dans la région moyenne. On en entend aussi dans le creux de l’aisselle.
La température est à peu près normale.
9 février. — Le malade est apyrétique en ce moment. Son état général est très bon. Les signes d’épanchement ont à peu près disparu. Il reste un peu de submatité à l'extrême base gauche.
Dans toute la hauteur, diminution du murmure. Quelques frottements pleuraux à la base. Dans la région axillaire on perçoit quelques très rares râles sous-crépitants.
27 février. — Le malade part à la campagne en bon état.
Il s’agit ici d’une pneumonie tuberculeuse améliorée par un épanchement intercurrent ; nous y retrouvons les quatre phases décrites dans les précédentes observations ;
Première phase : Avant la pleurésie :
Cette phase n’a pu être observée puisque le malade présentait déjà un commencement de pleurésie à son entrée à l’hôpital. Cependant il s’agit bien d’une pneumonie tuberculeuse puisque l’évolution en a été chronique et que le médecin qui la soignait avait pensé à une typho-bacillose. D'ailleurs la forme de la pleurésie et la formule cytologique en sont encore une démonstration.
Deuxième phase : Apparition d'une pleurésie : L'établissement de cette pleurésie a été plutôt insidieux; néanmoins nous pouvons la rattacher aux pleurésies aiguës : en effet, elle à été si abondante qu’il a fallu pratiquer la thoracentèse, et, de plus, la formule cytologique est nettement lymphocytaire.
Troisième phase : Déclin de la pleurésie
La résorption de l’épanchement se fait lentement et progressivement. En même temps la température descend peu à peu. Au bout de deux mois environ la pleurésie est à peu près terminée.
Quatrième phase : Après ia pleurésie :
L'état général qui commençait déjà à progresser vers
la fin de la pleurésie s’est beaucoup amélioré : la température est devenue normale, le poids a repris de quatre kilogrammes.
