TES
plus étendue que la normale, mais la température se maintient entre 37° 7 et 38. Du 7 au 10 septembre, le malade a des crises syncopales, on lui donne des stimulants. Du 6 au 15, la fièvre continue, il a de la diarrhée et se trouve dans un état typhoïde ; la séro-réaction de Widal est négative.
Le 31, on constate des signes de pleurésie avec épanchement à la base droite ;on fait une ponction le 16 et l’on examine le liquide retiré.
La température revient graduellement à la normale, et le 20 il n’existe plus de signes de pleurésie du côté droit ; cependant on entend encore des frottements pleuraux à droite le long de la ligne axillaire, Au commencement d'octobre, on constate un nouvel épanchement à droite et on retire par aspiration 350 centimètres cubes de liquide le 4 octcbre. :
Le 21 octobre, nouvelle ponction qui ramène 90 centimètres cubes de liquide.
Le malade a très bien guéri, envoyé aux convalescents peu après. On le voit un mois plus tard, son cœur semble légèrement augmenté
de volume, mais on n’entend pas de souffle.
Examen du liquide pleural, fait par M. H. L. Billet, du Laboratoire de Pathologie et Hygiène.
L'examen microscopique du culot de centrifugation du liquide nous montre surtout des globules rouges, avec un grand nombre de leucocytes et un petit nombre de cellules endothéliales. Les globules sanguins ont une belle couleur et les leucocytes nous paraissent être
principalement du type polynuclté. Le coagulum nous montre une
composition analogue avec addition de fibrine. Pas de bacilles de
Koch. On a fait des cultures avec le dépôt de centrifugation et on a pu
isoler ainsi un-microorganisme diplocoque, apparaissant par paires,
deux à deux en groupes et en courtes chaînettes.
Par ensemencement sur des milieux variés on a pu obtenir une
belle culture caractéristique sur milieu solide ; dans beaucoup de
milieux liquides il y eut production d’acide avec culture en sédiment
au fond du tube.
LS aN EE
Ce microorganisme, ne liquéfiant pas la gélatine, semble correspondre de beaucoup de façons à celui que divers auteurs anglais considèrent comme l’agent du rhumatisme articulaire aigu.
L'analyse chimique de ce liquide pleural donna :
Densité : 1018.
Couleur : jaune paille.
Réaction : faiblement alcaline.
Protéides (albumines et globulines) : 1,5 p. 100. Substance réduisant faiblement la liqueur de Fehling. Pas d’acide formique, ni d’acide lactique.
Le Dr Wall conclut de cette observalion que dans ce cas l'examen bactériologique est venu confirmer le diagnostic clinique.
Que donnent les inoculations du liquide, dans la pleurésie rhumatismale? Ces inoculations sont, à notre connaissance, toujours demeurées négatives en ce qui concerne le bacille d'Achalme; mais au contraire, tout récemment, le 23 Avril 1910, à la Société de Biologie, M. Lafforgue a démontré par l’inoculation au cobaye que deux pleurésies, survenues au cours d’un rhumatisme franc, étaient de nature tuberculeuse, bien que, dans ces deux cas, les cellules endothéliales aient été de beaucoup prédominantes dans le liquide pleural. Les cas isolés, où l’on a pu découvrir des agents microbiens, laissent penser que la pleurésie rhumatismale est bien dans certains cas d’origine inflammatoire, due à une réaction locale provoquée et non le fait d’une simple poussée congestive, fluxionnaire, pleuro-pulmonaire. L'étude de la perméabilité pleurale peut nous fournir d'importants renseignements au sujet du diagnostic de la pleurésie rhumatismale. On sait que, normalement, le pouvoir absorbant de la plèvre est au moins égal à celui du tissu cellulaire sous-cutané; au contraire, dans certaines affections de cette séreuse, le pouvoir absorbant se trouve modifié: il y a diminution de la perméabilité pleurale, dans quelques cas même imperméabilité absolue. HR
! Fee l è !
… Les travaux et recherches d’Achard, Lewis, Ramard, Tourlet, Castaigne, Widal et Ravaut montrent que, dans la pleurotuberculose, la perméabilité pleurale est diminuée, totalement abolie dans les pleurésies chroniques; dans les autres pleurésies aiguës, notamment dans la pleurésie rhumatismale, la perméabilité reste à peu près normale, Par exemple, si Von injecte 0 gr. 30 de salicylate de soude dans la plèvre, il y aura élimination de 0 gr. 15 à 0 gr. 20 d'acide salicylique entre 15 et 20 heures; ce phénomène sera mis en évidence par la coloration violette donnée par les urines en présence du perchlorure de fer. :
Voyons maintenant quelles indications nous donne l'étude de la composition cellulaire du liquide pleural, c’est-à-dire le cytodiagnostic. L'examen histologique des exsudats, dont Ehrlick fut un des premiers promoteurs en 1883, est maintenant d’un usage généralisé; Widal et Ravaut, Wolf-Eisner, Quincke, Auché et Carrière, Sabrazès et Muratet et bien d’autres ont poussé cette branche des sciences médicales à un grand degré de développement.
Des recherches sur le cas particulier de la pleurésie rhumatismale, il résulte qu'il y a là une grande abondance de cellules endothéliales soudées ou isolées, presque toujours beaucour de globules rouges, enfin des polynucléés neutrophiles plus ou moins abondants, joints à un petit nombre de lymphocytes et de mononucléés.
Castaigne et Rathery (1) distinguent deux groupes de pleurésie rhumatismale : dans un premier groupe, il y a une grande abondance de polynucléés, quelques lymphocytes, quelques gros mononucléés avec un ou deux placards endothéliaux; dans une seconde catégorie, les cellules endothéliales représentent l’élément prédominant, quelques polynucléés, mononucléés et de nombreux globules rouges.
Dopter (2) rapporte une observation de pleurésie rhuma-
(1) Castaigne et Rathery. — Comptes-rendus de la Société de Biologie, 1902. (2) Dopter.— Cytodiagnostic d'un épanchement pleural de nature rhumatismale, Société de Biologie, 1902.
Te
tismale complète au point de vue du cytodiagnostic et que nous citerons : SENTE |
Il s’agit d'un épanchement pleural, peu abondant, survenant au cours d’un rhumatisme polyarticulaire aigu chez un homme de 22 ans, épanchement localisé en arrière à la base gauche du thorax. Une ponction exploratrice, faite au 4e jour, donna issue à un liquide séreux, très fibrineux, dont l’ensemencement resta stérile. Quatre jours après, tout signe de pleurésie avait disparu, une nouvelle ponction exploratrice resta blanche. Après sa résolution l’épanchement n'a pas laissé la moindre séquelle. L'examen du dépôt du liquide centrifugé après défibrination fit constater: |
lo Des hématies relativement rares.
20 Des leucocytes abondants: les polynucléaires sont en nombre nettement prédominant sur celui des lymphocytes et des grands mononucléaires.
30 Une abondance extrême de cellules endothéliales, les unes isolées, les autres moins nombreuses, soudées à une ou plusieurs de leurs congénères, formant des placards. Peu de ces cellules ont conservé leur aspect normal, le plus souvent elles sont altérées, volumineuses, comme gonflées ; leur noyau est peu colorable, parfois désintégré partiellement; le protoplasma est clair, creusé de vacuoles, prenant ainsi une apparence réticulée. Enfin un bon nombre d’entre elles ont englobé des hématies et des polynucléaires, souvent en voie de dégénérescence, où même presque complètement dégénérés. Aucun microbe, ni extra, ni intra-cellulaire n’a pu être décelé.
Nattan-Larrier cite le cas d’un homme de 22 ans, qui présentait une péricardite sèche, avec épanchement à la base du poumon droit, au cours d’une ctise de rhumatismie articulaire aigu. Les sommets sont indemnes, les crachats spumeux et aérés, sans bacilles. Deux ponetions sont faites. La première ramène un liquide légèrement rosé et très fibrineux; le cylodiagnostic donne :
Globules rouges en grand nombre:
SR ie
Lymphocytes 90 0%.
Polynucléés 5 %.
Eosinophiles 2 %.
Cellules desquamées 3 %.
Quatre jours plus tard, l’épanchement est en pleine voie de résorption, on y trouve :
Globules rouges très nombreux, Placards et cellules desmaquées 6u %.
Lymphocytes 35 %.
Polynucléés et éosinophiles 5 %,
Il y eut, à la suite, amélioration de la péricardite et de la pleurésie avec disparition des douleurs articulaires. Le malade quitte l'hôpital avec un souffle systolique à la pointe du cœur.
« En présence de cet épanchement pleural si riche en lymphocytes on eût pu craindre d’avoir affaire à un rhumatisme tuberculeux. Mais l’apparition des placards et l’évolution de la maladie avaient permis de maintenir le diagnostic de pleurésie rhumatismale.
Donc à côté des formules classiques, il peut se rencontrer deux autres types: le premier caractérisé par l’union des placards, des globules rouges et des lymphocytes, qui peut persister pendant toute la durée de la maladie; le deuxième, caractérisé par des lymphocytes, des globules rouges et de rares placards, peut marquer le début de la pleurésie: mais cette formule ne tarde pas à prendre le type de la première (1). »
Widal et Ravaut attachent une grande importance à l’existence de placards endothéliaux et de gros mononucléés dans le liquide pleural: ce caractère permet d'éliminer le diagnostic de pleuro-tuberculose; mais l’absence de cellules en
: (1) Dupret. — Thèse de Lille, 1907,
huis
placards ne suffit pas pour rejeter le diagnostic de pleurésie rhumatismale.
Malloizel (1) nous dit: «qu’il n’y a pas de formule spéciale au rhumatisme articulaire aigu; tout dépend de l'intensité de la fluxion corticale; la biopsie comme la clinique s’entendent pour montrer la coexistence des lésions pulmonaires avec des lésions pleurales. La formule peut rester macrophagique, à placards rares, exceptionnellement très abondants. À la fin, apparaissent quelques lymphocytes, quelques éosinophiles ainsi que quelques mononucléés granuleux. Il est fréquent de voir survenir une polynucléose plus ou moins intense. La priorité de la réaction macrophagique est très nette. Le 1er jour il y à macrophagie, le lendemain polynucléose; cette dernière persiste jusqu'à la fin où elle prend une réaction éosinophilique. Dans certains cas, l’afflux des polynucléés est intense, les macrophages sont très phagocytaires; l’épanchement rappelle celui de la pneumonie. Le lymphocyte est rare dans la pleurésie rhumatismalc parce qu’elle dure peu ou que, dans la même plèvre, ‘des fluxions successives, suivies de résorptions rapides, se font à de courts intervalles, ce qui ne peut se comparer à aucune réaction chronique. Enfin ce qui prouve bien la réalité d'une affection pleuro-corticale, c’est l’existence de spléno-pneumonies rhumatismales, dans lesquelles, malgré les signes pleurétiques, on ne retire que quelques gouttes d’exsudat. Dans cet exsudat minime, on peut suivre une évolution cytologique analogue à celle que nous venons de décrire.
En résumé, les manifestations pleuro-pulmonaires du rhumatisme se caractérisent par des fluxions pleuro-corticales: macrophagie constante, parfois très prépondérante, polynucléose ensuite (mais pouvant manquer ou être très abondante). Enfin éosinophilie terminant, toujours légèrement accompagnée de mononucléose. L’épanchement rhumatismal est riche en hématies et peut même être hémorrhagique à l’œil. »
(1) Malloizel. — Thèse de Paris, 1907.
As.
Ut
Nous avons cru devoir emprunter ces appréciations de Malloizel pour servir de trait d'union entre les notions anciennes, uniquement macroscopiques et celles plus récentes que nous nous efforcerons de mettre en lumière par les deux observations suivantes, très détaillées et dont les conclusions sont le résultat des examens cytologiques en série, qu’elles comprennent.
OBSERVATION VIII (Inédite) (Par MM. Sabrazès, Perruchot et Rolland)
D..., âgé de 50 ans, manœuvre, est placé dans le service de M. le professeur agrégé Sabrazès, le 6 juin 1910, parce qu’il souffre de douleurs rhumatismales au niveau des deux articulations tibio-tarsiennes depuis le mois d’août 1909.
Il a été obligé, à de fréquentes reprises, d'interrompre son travail, pendant deux à trois jours, en raison de l'intensité des douleurs ; actuellement il a cessé de travailler depuis vingt jours.
Il nous dit que ses premières atteintes de rhumatisme remontent à douze ans : il avait alors 38 ans. Il fut atteint à cette date d'une poussée polyarticulaire aiguë qui dura vingt jours avec localisations aux genoux, aux coudes et aux poignets. Depuis lors l’accalmie avait été complète.
Dans les antécédents personnels nous ne trouvons rien autre à signaler ; pas de syphilis ni d'éthylisme.
Le père et la mère du malade n'étaient pas rhumatisants ; une sœur est bien portante.
Le 7 janvier 1910, nous nous trouvons en présence d’un homme qui n’a pas l’aspect maladif, mais dont le teint est légèrement jaunâtre. Sa température oscille de 36° 4 à 36° 8, son pouls de 80-84 à 88, sa respiration est à 23, le taux de l’urine de 1.500 à 1.800.
II se plaint des membres inférieurs ; nous notons de l’œdème bimalléolaire des deux côtés : peau rouge et luisante, très douloureuse
à la palpation. Toute la région du cou-de-pied est hypersensible à la
pression, de même le talon et le tendon d'Achille. Le poignet gauche, l'extrémité inférieure du cubitus ganche, un peu déformée, sont également douloureux à la pression. à s
L'appareil respiratoire est indemne. Les artères sont souples, le pouls égal, régulier, bat 76 fois à la minute. L’oscillomètre de Pachon donne une tension systolique de 22 et une tension constante de 12 pour la radiale gauche, On voit battre les carotides. Rien d’apparent à la région précordiale, on ne sent pas la pointe ; pas de frémissement cataire. La percussion dénote une légère augmentation de volume du cœur.
A l’auscultation, soufile présystolique à la pointe ; le deuxième bruit est bien frappé, non dédoublé. Rien d’anormal aux autres orifices.
Un tracé du pouls, prisle 45 janvier par M. le docteur Moulinier, professeur à l'Ecole de santé navale, donne le sphygmogramme d’une lésion mitrale compensée, avec intersystole de Chauveau, nettement accusée.
Du côté du tube digestif, signalons simplement un mauvais état de la dentition, un peu de constipation. Pas d'augmentation de volume du foie, ni de la rate.
Dans les urines, on relève simplement un excès d'indican (3 fois normal), ni albumine, ni glucose, ni pigments biliaires, ni urobiline, ni acétone. Diazoréaction négative.
Le système nerveux, les organes des sens et le revêtement cutané ne montrent rien de particulier.
La température ne s’écarte guère de la normale.
On prescrit du salicylate de soude à la dose de 6 gr. par jour. Régime lacté mitigé. Repos.
Ce malade va très bien à la date du 21 janvier 1910 ; il a absorbé quotidiennement, depuis son entrée, 6 gr. de salicylate de soude pendant cinq jours, puis 4 gr. pendant les 15 jours suivants. Il a, de plus, été traité par des enveloppements de salicylate de méthyle. La température atteint rarement 370, le pouls est à 80-82, la respiration va de 18 à 20, l'urine de 24 heures atteint deux litres.
Le 31 janvier, cet homme a eu un frisson, il ressent des douleurs difluses dans l'abdomen avec prédominance dans la fosse iliaque droite. Le pouls s'élève à 100-120, la température à 38 le soir, la res-
piration à 24, l'urine baisse à 1.990 et les jours suivants à 1.500. II existe de la diarrhée qui a succédé à la constipation.
‘On suspend la médication au salicylate de méthyle.
L'examen du sang montre alors une hyperleucocytose (1.500) avec polynucléose. Le souffle présystolique n’est plus perceptible, pas de bruit de galop.
On institue un régime liquide avec repos horizontal. On applique de la glace sur l'abdomen, sur le conseil de M. le professeur agrégé Guyot appelc, qui redoute une appendicite.
Le 5 février, le malade éprouve une sensation de grattage intérieur dans la région ombilicale, puis dans la gorge ; il rend un lombric par la bouche sans efforts de vomissements. Le lendemain il expulse un autre lombric par la bouche. Il s’agit de lombrics femelles de 28 et 22 centimètres de longueur. La température qui avait atteint, le 3 février, 39° le soir, oscille dès lors de 36° 6 à 37° 6, le pouls de 100 le matin à 120 le soir, la respiration de 93 à 24, le taux de l'urine de 1.200 à 1.500. On donne de la santonine et du calomel à la dose de 0 gr. 10 pendant 3 jours ; pas de nouvelle régurgitation vermineuse.
Dans les jours qui suivent, . la température se maintient élevée le soir (entre 38° et 39°) ; on a une sensation de résistance à la palpation dans la fosse iliaque droite. On badigeonne tous les jours l’abdomen avec du savon vert gaïacolé à 1/10 ; le malade accuse encore de temps en temps des douleurs abdominales assez diffuses.
: Le 15 février, le malade nous déclare avoir eu des frissons la veille, sa température a atteint 38° 4, son pouls battait 100 fois à la minute. Il a eu un point de côté sur la paroi thoracique, à droite. On trouve en arrière, à la base du poumon droit, une zone mate, à convexité supérieure accusée, avec abolition des vibrations thoraciques.
A l’auscultation, frottements pleuraux à la limite supérieure de la matité; au-dessous, abolition du murmure vésiculaire; égophonie.
La pointe du cœur bat dans le 4° espace, sur la ligne mamelonnaire à 11 centimètres à gauche de la ligne médio-sternale.
Arythmie. Quelques systoles avortées. |
L’urine ne contient ni albumine, ni glucose, ni pigments bihaires, ni urobiline. Présence d’une petite quantité d’acétone. |
Diazoréaction négative.
IF
Quand on fait asseoir le malade, un frémissement cataire, inappréciable dans le décubitus dorsal, est perçu dans le 4e espace intercostal gauche sur une zone de 2 à 3 centimètres, à droite et à gauche de la ligne mamelonnaire.
La ligne de matité du foie, en haut, est dans le 5* espace.
Il n'existe plus de douleur abdominale. On note simplement du
ballonnement. Deux selles pâteuses par jour.
On prescrit à nouveau le salicylate de soude à la dose quotidienne de 6 gr. en même temps que des enveloppements avec des compresses imprégnées de salicylate de méthyle. Une ponction exploratrice, faite en ariière, àla base du poumon droit, ramène un liquide citrin, bouillon de bœuf trouble, avec dépôt de centrifugation hématique assez abondant. L’examen du culot, qui est rougeâtre, révèle un état composite.
Formule cytologique ;
Cellules éndothélialestis ts ee RS Ne Leucocytes polynucléés neutrophiles................ 41 — EYmphoeries ne Ne RSS ENS SN 2 —
Hématies assez nombreuses.
Les macrophages endothéliaux, tous à l’état dissocié, contiennent beaucoup de granulations graisseuses et des débris leucocytiques.
Les leucocytes polynucléés neutrophiles sont assez bien conservés, quelques-uns un peu granulo-graisseux. Pas de microbes.
La température à 3% le 14 au soir descend le 15 à 37° 4 le matin, 37° 6 le soir, le pouls se maintenant à 100-106 ; le 16 le thermomètre accuse 36° 8 le matin, 37° 4 le soir ; le 17, 36°2 le matin, 37° le soir, le pouls reste rapide.
Le 18 février, le malade se trouve soulagé. L'épanchement existe toujours à droite : légère voussure, matité allant de la pointe de l'omoplate à la base, moins convexe en haut que précédemment ; absence de vibrations à la base, diminution du murmure vésiculaire et souffle expiratoire avec frottements en haut.
À la base gauche, également, existent tous les signes d’un épanche-
ment à convexité supérieure, moins important que du côté droit.
