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aphone très peu marquée. Elle manque presque toujours dans la pleurésie purulente et, au contraire, elle est très nette dans l’'épanchement séreux. On explique cette variation de la pectoriloquie aphone par la variation de la densité du liquide épanché: plus la densité du liquide est grande, moins nette est la pectoriloquie aphone et vice-versa.

Aucun des symptômes énumérés n'est pathognomonique de la pieurésie hémorragique cancéreuse.

Pour bien étudier la symptomatologie de cette pleurésie au point de vue clinique, nous distinguerons avec M. Dieulafoy deux variétés de pleurésies hémorragiques cancéreuses.

Dans la première variété rentrent ces pleurésies hémorragiques qui surviennent chez des individus manifestement cancéreux (Obs. 1, VIT), et dans la seconde variété celles qui n’ont pas été précédées de lésions cancéreuses bien appréciables (Obs. IV, V).

Il nous arrive, par exemple, un malade avec un cancer de l'intestin, du rectum, de lestomac, du testicule, du nez, du foie, des reins, de la vessie, etc., ete , et présentant en même temps de la toux, des douleurs thoraciques et une dyspnée continue ou paroxyslique ; notre attention est attirée sur ses crachats sanguinolents, sur le frisson qu'il a eu au début, sur l’amaigrissement qu'il a subi et sur sa perte d’appétit.

A l'examen direct de ce malade de teinte jaune paille, on constate que les ganglions de l'aisselle et de l'ame sont plus ou moins engorgés, surtout on est vite frappé par le volume du ganglion sus-claviculaire. On remarque une déformation plus où moins prononcée du thorax et l'immobilité des côtes d’une de ses moitiés. Par la palpation, la percussion et l’auscultation on découvre un

épanchement. On songe à une pleurésie hémorragique ; la ponction la prouve. Alors le diagnostic d’un cancer secondaire pleuro-pulmonaire n’est pas douteux, et la pleurésie est d’origine cancéreuse ; par conséquent, elle n'est que symptomatique. Cela est vrai pour la majorité des cas, mais il faut se rappeler qu'on a constaté la coexistence du cancer d’un organe quelconque avec une pleurésie hémorragique tuberculeuse. Nedelec donne dans sa thèse une observation pareille.

Dans un autre cas on n’assiste pas à l’évolution du cancer ; le malade a été opéré d’un épithélioma, il présente des cicatrices sur son oreille, sa jambe ou son thorax. Quelquefois on constate même des récidives sur ces cicatrices. L'épanchement qui se produit chez des malades pareils est presque toujours hémorragique ; on laffirme d'ailleurs par la ponction. Ici aussi le diagnostic pathogénique s'impose ; il s'agit d’un cancer pleuro-pulmonaire secondaire qui est l’origine de cette pleurésie hémorragique symptomatique.

Dans les deux cas l’épanchement se produit, la pleurésie poursuit son cours sans présenter aucun symptôme net qui puisse faire penser au médecin qu'il est en présence d’une pleurésie hémorragique. La ponction exploratrice seule peut le conduire à ce résultat, elle est le complément obligé (Nedelec) de l'examen d’une pleurésie.

D'autres fois la pleurésie hémorragique, sans avoir été précédée de lésions cancéreuses appréciables, se manifeste chez le malade.

Le cancer peut envahir primitivement le médiastin et de là se propager à la plèvre ; même il peut l’atteindre primitivement, d’après certains auteurs.

L'envahissement du poumon par le cancer primitif

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s'accompagne de certains symptômes. Si un épanchement vient se produire chez un malade qui a présenté les symptômes d’un cancer pleuro-pulmonaire ou bronchopulmonaire, son origine sera sans doute cancéreuse ; mais ordinairemént l’épanchement ne tarde pas à se produire de bonne heure et masque ainsi les symptômes de la tumeur, et rend, par conséquent, le diagnostic pathogénique très obscur.

Il faut savoir dépister ces symptômes du cancer pleuropulmonaire pour arriver à l’origine de l'épanchement.

Reproduisons d’abord le tableau d'un sujet atteint de cancer pleuro-pulmonaire sans épanchement (Obs IV).

Le malade, d’un âge assez avancé, se plaint de douleurs thoraciques vives et continues avec exacerbations. La dyspnée est constante, entrecoupée de crises aiguës. Une toux quinteuse, faligante, secouant le malade qui finit par chasser l’expectoration gelée de groseille ou l’hémoptysie. L’anorexie, l’amaigrissement rapide et assez prononcé inquiète le sujet, il est devenu triste, acariâtre. On constate le signe presque pathognomonique, les adénopathies claviculaires. Plus tard encore, c'est la cachexie, c'est-à-dire l’œdème, teinte jaune paille, fièvre hectique, etc.

Si chezun malade qui a présenté de pareils symptômes, on assiste à la formation d’un épanchement qu'on constate par tous les moyens, et si la ponction montre en même temps que cet épanchement est hémorragique, on est presque sûr que son origine est cancéreuse. Le diagnostic du cancer pleuro-pulmonaire s'impose ; mais il est rare que les choses se passent ainsi: ordinairement, les symptômes de l’épanchement viennent se mélanger de bonne heure avec ceux de la tumeur, d'où la difficulté de remonter à la cause de l’épanchement

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La difficulté est encore plus grande quand le cancer atteint primitivement la plèvre ou se trouve associé en même {emps à un cancer du poumon si peu développé que celui-ci passe inaperçu.

L'épanchement se forme, sa symptomatologie domine la scène ; une fois la ponction faite on s'arrête à une pleurésie hémorragique ; mais quelle est son origine? Obscurité complète. Étudions de près certains symptômes qui nous permettent de songer à un cancer pleuropulmonaire.

La douleur en marque souvent le début, elle en est le symptôme premier en date. C’est une douleur continue, tenace, intrinsèque, avec exaspérations irrégulières, cessant quelquefois par intervalles {obs. IV, V, VT).

D'autres fois, elle est sourde, obtuse, profonde, térébrante, même lancinante, aiguë et paroxystique. Les mouvements respiratoires, la toux, les efforts exagèrent son intensité. D'après le siège de la tumeur, elle est localisée en un point variable de la poitrine; elle est unilatérale ou bilatérale, au sommet, entre les omoplates, sous la clavicule, derrière le sternum, au niveau du mamelon, mais c'est surtout à la base du thorax qu’on la trouve le plus souvent. En suivant le trajet des nerfs intercostaux, elle simule le point de côté de la pleurodynie; mais elle ne ressemble pas au « point de côté » de la pleurésie vulgaire. Elle est quelquefois en ceinture, en vrille, en broche ; elle s'irradie dans les divers points de la sphère du plexus brachial. Son irradiation aux épaules, aux bras, aux poignets peut simuler les douleurs rhumatismales. Cette douleur révèle des lésions de la plèvre, des ganglions intra-thoraciques et des nerfs bronchitiques et thoraciques. Les nerfs ne sont pas seulement refoulés, mais 1ls sont comprimés, atteints dans leur constitution

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anatomique ; 11 y à de la névrite consécutive, même on a cité de la dégénérescence (Ollivier). Cette douleur n’a pas le même degré dans les autres pleurésies hémorragiques.

La dyspnée est un des symptômes habituels de la pleurésie associée au cancer pleuro-pulmonaire; elle suit de près l’apparition de la douleur.Au début elle est modérée, mais avec le progrès de la maladie elle va croissant, entrecoupée d'accès de suffocation, réveillée parles efforts. Plus tard, dans les derniers jours de la maladie, une oppression très vive et une insomnie permanente, angoissante, prennent place dans le tableau. Le malade est assis au bord de son lit, le corps penché en avant, les veux dilatés et injectés, la face turgescente, les lèvres cyanosées. [I fait des efforts continuels, l'asphyxie le tourmente, le malheureux fait tout ce qu'il peut pour salisfaire au besoin d'air qui lui est impérieux. Souvent ces efforts sont accompagnés de mouvements convulsifs. Quoique la dyspnée soit si intense, la lésion cancéreuse peut être très peu avancée ; même elle peut passer cliniquement {au point de vue de la percussion et de lauscultation) inaperçue. La dyspnée n’est pas due à un grand épanchement hémorragique, mais plutôt à la lésion cancéreuse du médiastin, du poumon ou de la plèvre. On ne la trouve pas si intense ni dans l’hématome simple, ni dans la pleurésie tubereuleuse. Dans la pleurésie hémorragique associée à la tuberculose aiguë du poumon, on voit de la dyspnée plus ou moins intense, mais la température est alors élevée, la fièvre est violente, ce qui est rare dans Île cancer. Le malade est peu soulagé par la thoracentèse. Ce soulagement ne dure que très peu de temps après la ponction, la dyspnée revient avec la même intensité el la même angoisse. Le malade, fatigué de cette lutte continuelle, réclame souvent lout seul la ponction

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pour jouir d’un peu de calme. Quel est le mécanisme de cette dyspnée ? Il y a une foule de causes qu’on peut Invoquer :

L'ampliation du thorax ne se faisant pas normalement, soit par un épanchement pleurélique, soit à cause de la douleur ;

Le rétrécissement du champ respiratoire et de l'hématose, une zone plus ou moins importante du poumon étant envahie;

La difficulté de la pénétration de l'air dans le conduit aérien trachéo-bronchitique aplati par les ganglions, d'où résulte la cyanose ;

La gène circulatoire, d'où provient la stase veineuse, congestion passive, œdème par compression des troncs veineux, etc. ;

L'état du cœur dans la cachexie, etc.

La toux. — À côté de la douleur et de la dyspnée il faut ajouter la toux. Elle est sèche ou grasse et, suivant le malade, elle est rare, légère, inconstante, pénible, provoquant même des vomissements. Son caractère varie suivant le nerf qui est atteint. Elle est quinteuse, coqueluchoïde, saccadée, suivie d’une expiration courte et d’inspiration sifflante et sonore quand c'est le pneumogastrique qui est lésé. Elle est hoqueteuse lorsque le phrénique est atteint et croupale, rauque, étouffée si c'est le récurrent qui soufre.

L'expiralion, presque nulle au début, devient plus tard assez abondante et prend un aspect particulier qui frappe l'attention. Les crachats sont teintés, rosés ou striés de sang rouge, rarement rutilants ; quelquefois des filets de muco-pus y sont mélangés. Malgré leurs caractères inconstants, il est très important de les examiner à Fœil nu et au microscope. Jamais on ne devra négliger

Re leur examen histologique, car parfois cel examen permettra d'affirmer la nature de l'épanchement.

C'est Stokes et Marshall Hugues qui ont attiré les premiers lattention sur le mélange intime de sang el de mucosités bronchitiques formant une masse translucide et tremblotante, masse qu'ils ont comparée à /a gelée de groserlle, terme qui est resté classique (obs. V). Pour ces auteurs, le crachat « gelée de groseille » élait presque un signe pathognomonique de l’épanchemement hémorragique cancéreux. Considéré isolément, ce symptôme ne permet pas d'affirmer le cancer, mais à côté des autres symplômes que nous avons énumérés, sa constatation à une grande valeur au point de vue du diagnostic.

Voici la description que donne Germain Sée de ce crachat « gelée de groseille » :

« [est d’une consistance gélatineuse, formant dans le crachoir une masse demi-molle tremblotante ; 1l n’est ni visqueux ni adhérent comme le crachalt pneumonique. Il est d’une couleur rosée, mais non rouillée et briquetée. Il est homogène, presque transparent comme une gelée bien faite. Il ne ressemble ni aux crachats de la pneumonie ni à ceux de l'apoplexie pulmonaire. »

Par l'examen microscopique des crachats on pourra déceler de vrais bourgeons néoplasiques passant microscopiquement inaperçus. Claisse put diagnostiquer un cancer du poumon bien avant l'apparition de tout signe stéthoscopique. Ces cellules caractéristiques pourront se retrouver dans le liquide résultant de la ponction. La {tumeur aura alors envahi la plèvre et la désintégration superficielle occasionnera leur chute.

Il faut signaler lhémoptysie qui prend place dans la symptomatologie.

On a parlé de Ja déviation considérable et permanente

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du cœur dans la pleurésie cancéreuse gauche, de ses battements qu'on entend fort partout dans le thorax, et on l'explique par l'augmentation de la densité du poumon envahi par les noyaux cancéreux. Ajoutons-y l'accélération du pouls, qui va jusqu'à 130 par minute. Son explication se trouve très probablement dans l'excitation du pneumogastrique par le cancer.

La ponction exploratrice nous est utile pour conclure à une pleurésie hémorragique. L'examen microscopique du liquide retiré nous montre la présence de cellules épithéliales polymorphes, agglomérées ou isolées, possédant un gros noyau et des vacuoles. La constatation de ces éléments par l'examen histologique du liquide est un bon signe du cancer pleuro-pulmonaire.

La coloration foncée de ce liquide et sa pauvreté en fibrine font penser de plus au cancer.

La reproduction rapide et persistante de lépanchement dans la pleurésie hémorragique cancéreuse est un bon signe. Ce signe on le retrouve dans la pleurésie hémorragique tuberculeuse, mais non pas avec la mème rapidité et la même persistance de reproduction comme dans le

cas de cancer. Dieulafoy cite l'observation d’une pleurésie hémorragique cancéreuse où on a pratiqué 35 fois la thoracentèse en cinq mois et retiré vingt htres de liquide hémorragique. Dans un cas observé par Desnos, on à pratiqué 30 fois la ponction en six mois et on a retiré quarante litres de liquide hémorragique. Dans nos observalions, la thoracentèse a été pratiquée 3 fois (obs. I) ;

D fois (obs. VIT) ; 6 fois (obs. IX).

[ne faut pas être non plus trop absolu au sujet de la persistance de l’épanchement, car dans certains cas de cancer pleuro-pulmonaire, après une ou deux thoracen-

AU tèses, on à remarqué le Larissement du liquide hémorragique (Obs. V, tarissement après une ponction).

Le liquide sanguinolent peut devenir franchement séreux à la deuxième ou à la troisième ponction (Obs. VI), le liquide est devenu séreux à la deuxième ponction.

Il y a des cas où la pleurésie cancéreuse est cloisonnée,

mullloculaire, et la ponction doit être faite à des endroits différents pour donner issue au liquide hémorragique (Obs. IT). Enfin, il y a des pleurésies hémorragiques cancéreuses qui ont succédé aux épanchements séreux. . On a voulu faire de la déformation du thorax un signe de pleurésie hémorragique cancéreuse. Fraenkel fait un signe presque pathognomonique du cancer de la plèvre, du rétrécissement du thorax du côté malade. Cette constriclion de la moitié du thorax porte le nom de « signe de Fraenkel ». Il explique ce rétrécissement par les noyaux cancéreux de la plèvre qui envahissent en même temps la paroi du thorax.

D'autres ont cherché le signe pathognomonique dans l'aplatissement du thorax du côté de l'épanchement, dans la largeur exagérée pour les uns, diminuée pour les autres des espaces intercostaux, dans l'œdème de la parot thoracique et du bras correspondant, dans le développement du réseau veineux supplémentaire de la paroï thoracique, dans l’ecchymose lombaire de Volentin, dans la phlébite, etc.

La paralysie des deux cordes vocales et surtout de la droite, observée par Quain, par Uverricht, une fois sur deux cas, par Fraenkel trois fois sur huit cas, n’est pas caractéristique non plus du cancer. Elle est commune à toutes les tumeurs qui compriment le nerf récurrent.

Pour terminer, disons que la pleurésie hémorragique

cancéreuse possède tous les symptômes d’une pleurésie

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quelconque, auxquels il faut ajouter la douleur, la dyspnée, la toux avec l’expectoration caractéristique, la reproduction rapide et permanente de l’épanchement. Enfin, en dernière analyse, l'examen microscopique du crachat et surtout du liquide est de la plus haute importance.