DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

La première question à trancher est de savoir s'il ya épanchement. Il faut éliminer tout d’abord le diagnostic possible de tumeur thoracique, sans éliminer, bien entendu, le cancer pleuro-pulmonaire. Ordinairement on ne pense pas assez à la tumeur pleuro-pulmonaire, étant donné que ses symplômes sont masqués par l'épanchement. En général, les tumeurs pleurales prennent rarement un développement tel qu’elles puissent donner de la matité complète d'un côté entier du thorax. Même quand elles envahissent la plèvre tout entière il n’y a pas de malité vraie S'il n’y a pas épanchement. La ponction blanche écarte toute idée de tumeur pleurale massive.

Donc, le diagnostic symptomatique, celui de l'épanchement pleural, ne présente pas de difficulté : la palpation, la percussion et l’auscultation sont suffisantes pour affirmer la présence du liquide dans la plèvre. En faisant l'examen du malade méthodiquement on trouve avec facilité et netteté tous les signes de l’épanchement.

I n’y a pasde difficulté non plus pour connaître la nature du liquide, la ponction exploratrice seule nous montrera

que le liquide de l'épanchement est séreux, purulent ou hémorragique.

Il ne nous suffira pas seulement de reconnaitre une pleurésie avec épanchement hémorragique ; ilnous faudra encore remonter à la cause, poser le diagnostic pathogénique de l'affection pleurale, et c’est ici que commence la difficulté.

Le peu de soulagement que la thoracentèse apporte au malade, la diminution à peine marquée et très passagère de la dyspnée, la reproduction rapide et persistante de l’épanchement, de la douleur, l'adénopathie claviculaire, la toux avec l’expectoralion gelée de groseille, sont des arguments en faveur du cancer.

Ces symptômes ne sont pas constants et sont quelquefois profondément modifiés ; l’épanchement hémorragique lui-même change de nature parfois, il devient séreux ou purulent et peut disparaître assez rapidement. On ne peut pas se baser non plus sur les légères modifications que présentent certains symplômes de la pleurésie séreuse dans le cas qui nous intéresse.

L'ensemble de tous ces signes nous indique la probabilité d'une pleurésie hémorragique cancéreuse, mais ne nous offre rien de certain.

Donc nous avons besoin de la recherche d’une autre signe plus valable, plus sûr, qui serve de base au diagnostic pathogénique.

Ce signe on le trouvera dans l'examen microscopique du liquide retiré par la ponction de la plèvre. Ebrlich (1) put faire par cet examen trois fois sur sept le diagnostic du cancer. Moutard-Martin cite un cas où par l'examen

(1) Éhrlich. — Diagnostic de la pleurésie cancéreuse (Charité Annal.}), 1882.

RTE

microscopique du liquide on a constaté des cellules et des noyaux cancéreux, et le diagnostic était porté : pleurésie hémorragique cancéreuse. Fraenkel donne une observation pareille. Bægehold, Quincke et Trehen signalent des faits analogues.

Pour nous, cet examen ne devra pas être négligé, car la constatation des cellules chargées de graisse, de ces agrégats cellulaires, pourrait nous mettre sur la voie.

Le diagnostic différentiel avec l’épanchement hémorragique traumatique sera rapidement fait. La présence d'une ecchymose ou d’une plaie sur la paroi thoracique et les commémoratifs suffiront à écarter cette hypothèse. Le malade peut se faire voir, 1l est vrai, à une période éloignée de l'accident primitif; mais dans ce cas la ponction amène un liquide qui n’est autre que le sérum exprimé du caillot de coagulation et ne permettant pas d'erreur.

L'hématome simple est douteux, la majorité des auteurs le considèrent comme d’origine tuberculeuse. M. Dieulafoy s'exprime ainsi : « Plus je vais, et plus je crois à la rareté de l'hématome pleural ; c’est presque toujours de la tuberculose ». On le confond aujourd’hui avec la pleurésie hémorragique tuberculeuse. [l ne nous reste, par conséquent, qu'à faire le diagnostic différentiel avec la pleurésie hémorragique tuberculeuse.

Quand la lésion tubereuleuse du poumon est assez avancée, le diagnostic est facile, l’auscultation et la percussion donnent des signes affirmatifs de la tuberculose, auxquels signes il faut ajouter la constatation des bacilles de Koch dans le crachat, si la tuberculose est ouverte. Mais dans d’autres cas, la lésion tuberculeuse du poumon ne se révèle par aucun symptôme bien net et elle s'accompagne d’une pleurésie hémorragique. C'est

ST ici que les symptômes doivent être analysés de près pour remonter à la cause.

Les épanchements hémorragiques dans la pleurésie tuberculeuse ont une évolution qui n’est pas absolument identique à ceux d’origine cancéreuse. Ils sont insidieux : les symptômes de début sont moins violents, les symptômes fonctionnels moins prononcés ; la dyspnée est modérée, Sans paroxysme, elle n’est pas aussi accusée que dans le cas de cancer. La fièvre ne manque pas dans la pleurés e hémorragique tuberculeuse : elle est l'exception dans celle d'origine cancéreuse. L’œdème de la paroi thoracique est plus fréquent dans la pleurésie hémorragique cancéreuse.

Après la thoracentèse, dans la pleurésie hémorragique tuberculeuse, le malade est réellement soulagé et pour une durée plus longue que dans le cas de cancer ; le son skodique après la ponction revient presque toujours sous la clavicule, chose plus rare dans la pleurésie hémorragique cancéreuse.

Les nodosités cancéreuses sous-cutanées, quand elles existent, sont un bon signe pour le diagnostic différentiel.

S'il y a adénopathie sus-claviculaire, la question sera résolue en faveur du cancer.

L'examen histologique du liquide de l’épanchement, l'hématolyse et le cyto-diagnostic trancheront souvent la question.

Dans le cas où tous ces symptômes manquent, on peut employer l’inoculation du liquide de l'épanchement à un cobaye. Quand il s’agit d’une pleurésie hémorragique d'origine tuberculeuse, au point d’inoculation apparaîtra la péritonite tuberculeuse ou un chanere tuberculeux, et le diagnostic qui était jusqu'ici en suspens sera vite fait.

La pleurésie hémorragique cancéreuse sera différenciée

OU = de l'épanchement hémorragique consécutif à la rupture d'anévrysmes latents de l'aorte, en donnant à peine lieu à quelques symptômes douloureux, par la présence du sang pur dans la plèvre, par la rapidité réellement inquiétante avec laquelle se reproduit cet épanchement et par la pàleur anémique extrême que présente le malade.

Le diagnostic différentiel de la pleurésie d'origine sarcomateuse n'est pas facile. On ne le fera qu'à l’aide de l'examen microscopique du liquide, bien que ce soit d'une grande difficulté, la ponction n’amenant que rarement quelques éléments sarcomateux. On a voulu attacher de l'importance à la marche insidieuse de la pleurésie d’origine sarcomateuse, chose que l’on voit aussi dans la pleurésie cancéreuse.

Certains auteurs se basent encore, pour éclairer leur diagnostic, sur la présence dans le liquide d'éléments sarcomateux (1); fort bren, mais viennent à manquer ces éléments sarcomateux, le diagnostic n’est plus possible. D'ailleurs, peu nous importe ; que ce soit cancer ou que ce soit sarcome, le pronostic et le traitement restent les mêmes.

Le pronoshic de la pleurésie hémorragique cancéreuse est celui du cancer. Tous les auteurs sont du même avis : tous pensent que la présence du sang dans la plèvre est une complication grave ne pouvant que hâter la mort du

(1) Ces éléments sarcomateux peuvent être distingués des cellules endothéliales par leur volume plus considérable, par leur forme irrégulière, par les nombreux vacuoles et les inclusions cellulaires que présente leur protoplasma et surtout par les noyaux qui sont plus volumineux que ceux des cellules endothéliales et renfermant plusieurs gros nucléoles. De plus, ces cellules sarcomateuses renferment des granulations de glycogène.

SANT malade. Une terminaison fatale et à brève échéance est le résultat de la pleurésie hémorragique cancéreuse.