ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La plévre, les fausses membranes, le liquide de l’épanchement et le poumon doivent être étudiés séparément au point de vue anatomo-pathologique.

En examinant les feuillets de la plèvre on est frappé d’abord par la lésion cancéreuse, tumeur unique (Obs. V) où plusieurs noyaux (Obs. IT, IV), et par l'état de la plèvre tout autour de la lésion. Nous ne pouvons pas faire 1e1 l'anatomie pathologique du cancer de la plèvre, du cancer pleuro-pulmonaire ou du cancer broncho-pulmopaire, qui sont la cause de ces pleurésies hémorragiques.

Que la tumeur soit primitive ou secondaire, la plèvre est épaissie etenvahie d’un ou plusieurs noyaux de volume différent ; quelquefois il y en aqui sont pédiculés. D'autres fois la plèvre présente un véritable semis de petites tumeurs (Obs. IV). Ces nodules cancéreuses traversent le tissu conjonctifde la plèvre ; sous l'influence des frottements, quelques parties s'en détachent et tombent dans le liquide pleural. Ces éléments, une fois détachés, grâce à leur poids, tombent au fond de la séreuse. D'où lPindication de faire la ponction assez bas, si on veut retirer de ces éléments avec le liquide de l'épanechement.

La plèvre est rouge, épaissie, infiltrée de leucocytes. Ses vaisseaux capillaires sont dilatés et les capillaires lymphatiques gorgés de globules blancs. Tel est l'état de la plèvre au début de la pleurésie hémorragique; puis ne tarde pas à apparaitre à sa surface l'exsudat fibrineux qui forme les fausses membranes.

Nous avons assez dit sur ces fausses membranes dans la Pathogénie et pour le moment nous n'avons pas grand” chose à ajouter.

Leur distribution sur les feuillets pleuraux n’a rien de fixe ; elles sont d'une épaisseur qui varie d’un millimètre à un centimètre. En enlevant ces fausses membranes par grattage, la plèvre qui est au-dessous présente des bourgeonnements formés de tissu conjonctif embryonnaire et de jeunes vaisseaux. Ces fausses membranes sont, de plus, la cause des adhérences et des cloisonnements.

Examinées au microscope,elles se montrent sous forme de mailles de fibrine remplies de globules blancs, de globules rouges et de cellules épithéliales. On y trouve des vaisseaux capillaires quand elles sont organisées.

La collection hémorragique dans la pleurésie cancéreuse est ordinairement constituée par un liquide fortement coloré en rouge foncé. Ce liquide est peu fibrineux et le huitième ou le dixième de son volume est du sang pur, d’après M. Dieulafoy.

Le liquide retiré hors de la plèvre se sépare plus ou moins rapidement en deux parties: une partie solide, le caillot, formé de fibrine et de globules rouges, et une partie liquide qui surnage, le sérum.

La quantité de l’épanchement est variable, sa tension dans la cavité pleurale dépasse + 10.

Moutard-Martin a attiré l'attention sur l'examen chimique du liquide. I a constaté la diminution des matières organiques normalement contenues dans lépanchement pleural et une augmentation de sels minéraux; en outre, il dit que dans la pleurésie cancéreuse le nombre des globules blancs est à peu près égal au quart des hématies.

Certains auteurs, et parmi eux Méhu, ont attaché une

grande importance à l'augmentation de la densité du liquide et à sa pauvreté en fibrine.

L'examen histologique de ce liquide montre la présence des globules rouges,les uns déformés, les autres normaux, des globules blanes (un globule blanc pour quatre globules rouges), des cellules endothéliales et des cellules cancéreuses.

L'analyse microscopique du liquide, disait Evrain en 1888, a été rarement pratiquée.

Fernet et d'Heilly, dans leur article du Nouveau Diclionnaire de médecine et de chirurgie pratique, disent simplement ceci : «le liquide est chargé d’un grand nombre de globules rouges et de globules blancs ».

Arnaud de la Ménadière a essayé, mais en vain, de déceler dans le liquide d’une pleurésie hémorragique cancéreuse les éléments cellulaires caractéristiques de la néoplasie.

Lancereaux a été plus heureux dans cette recherche.

Dieulafoy a établi le premier qu'une pleurésie pour être histologiquement hémorragique devait renfermer plus de 400 globules rouges.

Jamais on n’a tenté d'étudier en détail les leucocytes. Lejars, dans un cas d’hématome pleural, retire du liquide chargé de flocons grisätres uniquement composés de leucocytes, sans y attacher d'autre importance.

C'est surtout dans le cancer de la plèvre qu'on a cherché à savoir si le liquide renfermait des éléments cellulaires susceptibles de faire porter un diagnostic exact.

Rien que par l'examen microscopique du liquide on à pu faire le diagnostic de l’origine cancéreuse de la pleurésie hémorragique (Obs. IV et X).On y trouve quelquefois des cellules chargées de graisse. Ces cellules sont isolées ou formentdes amas cellulaires. Elles ont un grand noyau rond ou ovale, avec plusieurs nucléoles ; en même temps

elles sont chargées de graisse et présentent de nombreuses

vacuoles.

Pour Ehrlich, la présence de ces cellules est le signe pathognomonique du cancer de la plèvre. D'après lui, elles ont un poids spécifique assez élevé et tombent au fond du liquide, d’où leur absence dans la ponction faite trop haut.

Quincke, pour les mettre en évidence, employa une solution faible d'iode. Les cellules cancéreuses sont teintes en rouge.

Vinet considère comme rare la présence des éléments spéciaux permettant de diagnostiquer immédiatement le cancer dans l’épanchement.

Pour Alb. Fraenkel, ces éléments figurés sont des cellules polymorphes, éléments figurés qualifiés par lui d’exquis. Il ajoute encore les fibres conjonctives qu'on y trouve.

Vergely, dans un excellent travail sur lhématome néoplasique de la plèvre. n’a pas cru devoir s’appesantir sur les caractères histologiques des éléments.

Auché et Carrière pensent qu'il serait intéressant de se livrer à cette étude, de chercher à connaître la composition en éléments figurés de diverses variétés d'épanchement hémorragique de la plèvre, d'indiquer les variations de forme, de nombre et d'aspect de ces éléments, d'établir les relations qui peuvent exister entre ces différences et la cause première de l’épanchement, sa durée, son évolution, ses tendances possibles vers la suppuration ou vers la résorption.

M. Bard (de Genève; constate que les globules rouges du liquide de lépanchement étaient altérés dans leur forme et leur dimension. D’après lui, dans l'hémothorax traumatique, les globules rouges étaient morphologiquement intacls, ce qui montre bien que ceux-ci sont destinés

à être résorbés purement et simplement et non détruits.

Une année plus tard il a écrit dans le même journal (Société de biologie, 1901) sur les différences très accusées qu'il a constatées dans l'influence de divers épanchements sur les globules rouges qu'ils contenaient. Dans deux cas de pleurésie tuberculeuse et un cas de pleurésie survenue au cours d’une fièvre typhoïde compliquée d’infection puerpérale, le liquide décanté, après la séparation de globules rouges après la centrifugation où par une lente sédimentation, ne présentait aucune teinte hémoglobique ; la réaction par la teinture de gaïac et l'essence de térébenthine reste négative.

Dans un cas de péritonite cancéreuse d’origine périutérine et dans deux cas de pleurésies cancéreuses, le liquide décanté dans les mêmes conditions fournissait, au contraire, une réaction très marquée par la teinte de gaïac.

Doncil y a une différence d'action hématolytique dans les deux cas de pleurésies. Elle devait être rapportée, d’après lui, à la nature infectieuse, dans l’une néoplasique, dans l’autre du liquide épanché. Il croit cependant pouvoir conclure que les épanchements de la plèvre et du péritoine d'origine cancéreuse possèdent une action hématolytique sur les globules rouges du porteur, qui fait défaut aux épanchements d’origine infectieuse.

Dans la Semaine médicale de 1901, il termine son article des pleurésies hémorragiques cancéreuses et lhématolyse de la manière suivante : « J'ajouterai que Je n'ai jamais vu de liquide hémorragique d'origine cancéreuse sans hématolyse, de sorte que si cette dernière n’est pas exclusive aux épanchements cancéreux, du moins elle paraît être dans ces derniers, lorsqu'ils sont spontanément hémorragiques, une règle assez sénérale, peut être mème

un phénomène absolument constant. »

Nous avons cherché d’autres communications sur cette question (lhémotolyse), mais nous n'avons pas pu en trouver.

En parcourant les observations IT, IV, VIT et VIT, dans lesquelles l'examen histologique du liquide a été pratiqué, nous voyons que dans toutes ces observations on a cherché a constater la présence de grosses cellules sphériques remplies de granulations graisseuses, de cellules à noyaux ovoïides el à gros nucléoles, d'hématies, de grosses cellules épithéliales; les unes rondes, les autres polymorphes avec des noyaux volumineux et petites vacuoles, de cellules carcinomateuses, elc. Souvent on a comparé le volume de ces éléments figurés à celui des globules blanes sans parler de la forme et du volume de ces globules blanes.

Le moment de parler du cylodiagnoslic est arrivé. MM. Widal et Ravaut viennent d'attirer l'attention des cliniciens, dans un récent travail, sur l'examen histologique du liqaide de lépanchement, qui n'avait jamais été pratiqué d’une façon systématique au point de vue de leur formule leucocytaire. Le cytodiagnostic repose sur la règle suivante : à lirritation subaiguë et même chronique répond le Iymphocyte, à lirritation aiguë le polynucléaire.

Dans les pleurésies hémorragiques cancéreuses, à l’examen cyto-diagnostie on trouve quelques mononucléaires et surtout, en grande abondance, des polynucléaires (obs. I et X).

C’est un bon signe pour le diagnostic différentiel de la pleurésie hémorragique tuberculeuse, dans laquelle on trouve en abondance la mononucléose et seulement quelques polynucléaires.

Les cellules endothéliales, qu'on trouve par cet examen histologique du liquide de l'épanchement, sont dues à la desquamation endothéliale de la plèvre. Dans les pleuré-

Qu pepe

sies sans néomembranes non tuberculeuses, la présence de cellules endothéliales est constante. Dans les pleurésies tuberculeuses avec néomembranes, il y a une mononucléose considérable, sans trace de placards endothéliaux ; car les néomembranes qui caractérisent anatomiquement cette variété de pleurésie s'opposent à la desquamation endothéliale. Au contraire, toujours dans les pleurésies en apparence aseptiques des cardiaques, des brightiques, ou consécutives à des néoplasmes du poumon, de la plèvre, elc., en un mot dans toutes celles qui n'ont pas de néomembranes généralisées (couvrant toute la surface de la plèvre), lon retrouvera des placards endothéliaux, accompagnés de lymphocytes ou de polynucléaires en nombre variable selon que le poumon sous-jacent est plus ou moins congestionné.

L'absence ou la présence, même en très petit nombre, de placards endothéliaux, nous fournira done au lit du malade un renseignement anatomique et en même temps nous fixera souvent sur la nature de l’épanchement.

Les éléments cellulaires, les témoins de la réaction pleurale, pourront être recherchés à tous les stades de la pleurésie et par leur présence, leur variété, fourniront des indications, d’une interprétation délicate quelquefois, mais qui le plus souvent seront applicables en clinique. Nous pouvons dire avec Ravaut que : « le cytodiagnostic des épanchements pleuraux nous apparaît comme un nouveau symptôme, qui sur le vivant nous permet d’apprécier, d'assister pour ainsi dire aux réactions qui se passent simultanément à la surface de la plèvre et au sein du liquide, et dont l'étude intéresse autant le biologiste et l'histologiste qu'elle renseigne le chinicien ».

L'inoculation du liquide hémorragique aux cobayes n’a pas donné de résultats aux auteurs qui l’ontexpérimentée.

Le poumon refoulé entièrement du côté de la colonne vertébrale par l’'épanchement (Obs. TI, V, IX), présente des adhérences qu'il a contractées avec la paroi thoracique, qui ne lui permettent pas le plus souvent de revenir à sa place. Il est ratatiné, congestionné, aplati et atélectasié. On constate à sa surface ou sur une coupe, un ou plusieurs noyaux cancéreux de volume différent (Obs. IV). Les alvéoles pulmonaires les plus superficiels contournant les lésions cancéreuses, présentent de la pneumonie catarrhale. D'autres fois le poumon est sain, tout simplement refoulé sans aucune lésion cancéreuse (Obs. V et VI), ou bien la lésion est tellement minime qu'il faut la chercher attentivement (Obs. IT).

Le cœur est souvent déplacé à droite dans les épanchements (Obs. [, V et VI), contracte vite des adhérences et ne revient qu'incomplètement à sa place primitive après la thoracentèse. Le péricarde peut présenter un épanchement hémorragique même assez abondant (Obs. VI).

Le déplacement du foie dans les pleurésies droites n'a rien de particulier. Tous les ganglions Iymphatiques, ganglions bronchitiques, ceux de l’aisselle, du creux sus-

vénéres-

claviculaire, du médiastin, peuvent subir la dég

cence cancéreuse (Obs. I, II et X).