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fication et spélonque du lobe moyen du côté droit). Mais surtout au bout de treize jours, vomique typique précédée de fétidité de l’haleine et accompagnée d'hémoptysies.
Les examens de crachats permettent d'éliminer la bacil-
. lose et la gangrène pulmonaire. L'histoire même fait re-
Jeter le diagnostic de dilatation des bronches.
Restent done deux hypothèses : pleurésie enkystée, Sans doute interlobaire, ou abcès du poumon. La fréquence comparée des deux affections doit faire pencher vers le premier de ces deux diagnostics,
Evolution. — Pendant le séjour à l’hôpital l’état s’améliore grandement; la malade apyrétique, crachant moins
quitte l’hôpital. :
Traitement. — Injections sous-cutanées d'huile eucalyp-
tolée et auto-vaccin.
Observation LI (inédite).
Pleurésie interlobaire métapneumonique.
L... Jean, 39 ans, manœuvre maçon, entré à l'hôpital Cochin le 23 novembre 1926, salle Josias, lit n° 17.
Cet homme, âgé de 39 ans, fort et vigoureux, n’a aucune tare pathologique. Ila été toujours bien portant jusqu'à sa maladie actuelle, qui a débuté brusquement le 23 octobre.
* La veille, ur dimanche, il était sorti avec des camarades, et n'avait rien éprouvé d’anormal.
Le lundi, comme il était au chantier il ressentit, vers 9 heures du matin, des frissons violents, subintrants, accompagnés aussitôt d’une sensation intense de malaise ; il vomit le repas qu'il venait de prendre ; ce n’est cependant
qu’à trois heures de l'après-midi qu'il dut renoncer complè-
Da le
tement à travailler ; il rentra chez lui et aussitôt s'alita.
La nuit il eut des sueurs profuses. Mais ce n’est que le léndemain qu'apparut un point de côté sur la pointe de l'omoplate droite; il dut être de peu d'intensité, car son souvenir n’obsède pas le malade; d'autre part, il ne dura que quelques jours. En même temps que ce point de côté apparurent de là dyspnée et de la toux, le malade expectora en quantité assez importante semble-t-il des crachats brunâtres. | Ilne prit pas sa température mais des sueurs fréquentes l’obligèrent à changer souvent de linge.
Un médecin appelé à ce moment, porta un diagnostic de congestion pulmonaire, envisagea la possibilité d’une pneumonie sans être affirmatif.
Le malade ne semble pas avoir eu de vésicules d'herpès.
Dix jours après ce début brusque les troubles s’amendèrent, mais d’une façon incomplète; dyspnée et toux s'étaient atténuées, mais les sueurs persistaiert, de même qu'une certaine asthénie; le malade cependant put se lever.
L'accalmie ne fut que de courte durée; au bout de quelques jours le malade düt s'aliter de nouveau; il ne ressentit à ce moment aucune douleur, le point de côté initial n'ayant pas reparu. Mais deux faits frappèrent surtout son attention : tout d’abord un amaigrissement rapide (perte de 12 kilos) et surtout une fétidité de l’expectoration. Ces Symptômes ne se modifièrent pas et le malade résolnt d’entrer à l'hôpital. F
A l'entrée on était frappé par la pâleur et l'amaigrissiment de ce sujet qui présentait encore des sueurs abondantes. On pensait aussitôt à une suppuration profonde et les commémoratifs attiraient immédiatement l'attention sur
Le thorax. D'ailleurs l’expectoration, quoique peu abondante
et mucopurulente verdâtre, présentait par moment une fé-
tidité très nette quoique différente de l'odeur de sphacèle.
L’haleine elle-même devenait fétide au moment des quintes de toux.
Par contre, l'examen du thorax donnait peu de renseignements. L’hémithorax gauche est normal. A droite et en avant on remarquait, sans modification de la sonorité, une diminution très considérable du murmure vésiculaire. À droite etenarrière,on observait une matité franche de la moitié supérieure, sans résistance au doigt; les vibrations vocales étaient exagérées; le murmure vésiculaire persistait,
quoique affaibli, et n’était pas remplacé par un souffle;
les bruits adventices consistaient en quelques râles bulleux
disséminés; l’auscultation de la voix hante puis chuchotée révélait simplement de la bronchophonie. Il n’y à jamais eu de foyer dans l’aisselle. En somme les signes stéthacoustiques étaient banaux et ne permettaient pas de poser un diagnostic précis.
Les examens radiologiques eux-mêmes, n'apportèrent
pas au début de précisions plus grandes; on constatait
simplement une opacité uniforme de la moitié supérieure de l'hémithorax droit, la base présentant ‘une transparence normale; le sommet cependant était moins obscur que la région sous-jacente et il y avait ainsi une ébauche d'ombre suspendue. à
La température était irrégulière.
Le 3 décembre, près de six semaines après le début de l'affection, sans avoir présenté véritablement de vomique
le malade vit son expectoration augmenter progressive-
‘ment et rapidement; trois jours plus tard, elle atteignait
150 gr. et on la voyait se disposer en trois couches.
Dès le 4 décembre, les examens radioscopiques montraient
LE AAT CE
des images très particulières qui furent fixées sur des elichés. Le malade étant examiné en position antérieure et
couché, on n’apercevait toujours qu'une ombre homogène
de la moitié supérieure de l’hémithorax droit. Mais lorsque
l’on examine le malade debout et en position postérieure on voit nettement au milieu de la masse opaque une image hydro-aérique sous-jacente à la clavicule; on voit nettement une bulle d’air limitée en bas par une collection sombre à niveau supérieur horizontal et qui reste horizontal malgré les déplacements imprimés au malade.
Les modifications stéthacoustiques ne suivent que de 48 heures les modifications radiologiques. En avant, on ne constate toujours qu'une diminution considérable du murmure vésiculaire. Mais, en arrière, si la matité n'est pas modifiée, on n'entend plus aucun râle; d'autre part, un souffle a apparu, prenant d’abord les caractères d’un souffle tubaire mais d'intensité faible; ultérieurement il devint à prédominance expiratoire et prit un timbre doux pour réa-
liser un souffle cavitaire; mais jamais à ce souffle ne se
sont associés de râles. L’auscultation dans l’aisselle est
restée négative.
Par aïlleurs, un examen systématique est resté négatif.
On à examiné les crachats et on y à trouvé en grande abondante des diplocoques encapsulés prenant le Gram;: des ensemencements en gélose profonde sont restés négatifs. On n’a jamais trouvé dé B. K.
Une numération globulaire a permis de préciser le taux de lanémie
Ge se ar met 2.100.000
et de mettre en évidence une leucocytose :
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Chez ce malade lorsqu'il est entré dans le service, comme il présentait de la fétidité de l’haleine et de l'expectoration, et que l’on constatait par ailleurs chez lui cliniquement et radiologiquement, un bloc de la moitié supérieure d’un hémithorax, on pouvait discuter un diagnostic de gangrène pulmonaire; en réalité, la fétidité constatée n’était pas comparable à celle d’un sphacèle, et surtout on. devait remarquer le mode évolutif très spécial des accidents. On pouvait déjà penser ainsi à la possibilité d'une pleurésie interlobaire et la fétidité constatée devait être considérée comme annonciatrice, sinon d’une grande vomique, du moins d’une évacuation plus grande de pus par les bronches; ce malade n'a jamais eu de crachats sanglants.
En réalité ce sont surtout les signes radiologiques qui
ont permis de faire le diagnostic. en montrant la présence
d’une image hydro-aérique au niveau de l’interlobe supé-
rieur droit.
Les modifications stéthacoustiques ont été plus tardives et sont. restées plus frustes, puisque l’on entend: un souffle cavitaire sans râles concomitants.
- Par contre, signes stéthacoustiques et radiologiques concordent pour montrer que le foyer est postérieur.
L'examen du pus à affirmé la nature pneumococcique
de cette pleurésie et l'étude des commémoratifs montre
qu'il s'agit très vraisemblablement d'une pleurésie métapneumonique.
10 décembre : L'état général du malade est meilleur.
L'expectoration moins abondante (100 gr.) et sans fétidité.
Les signes physiques ne sont pas modifiés : hémithorax supérieur droit en arrière, souffle cavitaire sans râles.
15 décembre : Bon état général, bon appétit, une certaine pâleur persiste cependant.
En arrière partie supérieure de l'hémithorax droit, même matité, le souffle a diminué d'intensité: il n'y à toujours aucun râle, même après la toux.
Radiographie du 18 décembre 1926 montre une opacité avec cavité claire à contours irréguliers; le niveau hydroaérique | apparaît moins nettement. :
21 décembre : Aucune modification locale.
Amélioration progressive de’ l'état général, augmentation de poids : 1 kg. 600 en un mois depuis son entrée dans le service. :
28 janvier 1927 : Expectoration très minime. Très bon état général, poids 74 kg. 150. Disparition du souffle pulmonaire, seule persiste la matité de la moitié supérieure
du poumon droit, en arrière.
