CHAPITRE

Anatomie.

1. Anatomie normale. — La région supérieure du poumon, et le cul-de-sac supérieur de la p'èvre sont décrits dans la plupart des ouvrages classiques d’une façon assez brève.

Le sommet du poumon, disent les auteurs, s'élève au-dessus de la première côte qui imprime souvent u n sillon sur sa face antérieure. D’après Cruveilhier il dépasserait la cage thoracique de 3 centimètres, et dans certains cas de $ centimètres. Braun et Stahel admettaient que le poumon droit s'élevait pius haut que le poumon gauche. Rudinger décrivait une disposition exactement inverse. Dans ces derniers temps, Sébileau a repris dans plusieurs publications (Soc. anat. 1891. — Démonstrations d'anatomie, 1892.) l'étude de cette région, et notamment de l'appareil suspenseur de la plèvre qui avait déjà été signalé, en partie par Deville, Degrusse et Bourgery, mais mal interprété par ces auteurs. ;

Le cul-de-sac supérieur de la plèvre qui recouvre le sommet du poumon, est logé à la partie infétieure du creux sus-claviculaire, dans un espace limité en dedans parl'œsophage etlatrachée, enarrière par la colonne vertébrale, en avant et en dehors par la première côte. Siivant les sujets, le cul-d2sac est très étendu en surface, ou au contraire « blotti» dans l'angle formé par la colonne vertébrale et la première côte. Quant à sa hauteur au-dessus de la partie antérieure de cette dernière, elle est très variable, maïs estimée en général à 3 centimètres. Il n’y a pas de différence entre les deux côtés (Sébileau, Testut).

La calotte formée par la partie supérieure de la plèvre est maintenue par un système de faisceaux fibreux ou musculaires auxquels Sébileau donne le nom d'appareil suspenseur de la plèvre. Cet appareil se compose de deux faisceaux, confondus plus ou moins à leur extrémité antéro-inférieure, mais s’insérant en haut et en arrière én des points différents. :

L'un de ces faisceaux (f. superficiel), plus souvent musculaire que fibreux, se détache du dôme pleural par quelques fibres de la première côte, et remonte se fixer au tubercule antérieur de la septième cervicale : on l'appelle suivant sa constitution, ligament pleuro-transversaire, muscle transverso-pleural ou costo-pleuro-transversaire. Il est toijours placé en arrière de l’artère sous clavière, au devant da la der: nière paire cervicale.

L'autre faisceau (f. profond) est toujours fibreux. Ii se détache en haut de la première côte à 3 centimètres environ de son articulation avec la vertèbre, se porte en bas et en dehors, et se divise bientôt en deux faisceaux secondaires, l’un interne, l’autre externe. Le faisceau interne (ligament costo-pleural interne), se porte en bas un peu en dedans, pour s'étaler en éventail surle cul-de-sac pleural en arrière du muscle pleuro-transversaire. D'autre part, le faisceau externe (ligament costo-pleural externe), à partir de son insertion costale, s’épanouit rapidement, de sorte que ses fibres externes vont s'implanter sur le bord interne de la première côte,.ses fibres interne sur le dôme pleural, à côté de celles du ligament costo-pleural interne. Sébileau ajoute au muscle pleuro-transversaire et aux ligaments costo-pleuraux, un troisième système ligamenteux : le ligament vertébro-pleural qui, se détachant des corps vertébraux des dernières vertèbres cervicales, va s'insérer sur le côté interne et supérieur du culde-sac pleural. Suivant que cet appareil suspenseur s'insère au sommet du dôme pleural, ousur son versant antérieur, la calotte présente une convexité plus ou moins marquée. On s'explique ainsi que suivant les cas, la plèvre déborde le thorax dans des prCpoitions différentes, et que tantôt l'artère sous clavière jas e au-dessus du dôme pleural en y marquant son empreinte, tantôt croise seulement sa face antérieure.

Le ligament vertébro-pleural forme avec le mus-

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cle ou le ligament pleuro-transversaire, une sorte de fossette, située en haut et en arrière du cul-de-sac pleural. Les parois de cette fosse, dite fosse susrétro-pleurale, sont formées par la bandelette vertébro-pleurale en dedans, le muscle pleuro-transversaire en dehors, en arrière par l'extrémité posté-. rieure des deux premières côtes et la colonne vertébrale, en avant par la paroi postérieure du dôme pleural. Ce creux est rempli par du tissu celluloadipeux au milieu duquel sont logés plusieurs ganglions lymphatiques peu volumineux. L’artère intercostale supérieure le traverse, et quelquefois l'artère sous-clavière. Enfin, on y trouve toujours le troisième ganglion cervical du sympathique et ses branches anastomotiques (Sébileau).

Ces détails anatomiques, sur lesquels nous avons insisté peut-être un peu longuement, ne nous paraissent pas superflus, car la présence d’un épanchement dans le cul de-sac supérieur de la plèvre, doit modifier les rapports des diverses parties de cette région.

L'appareil ligamenteux s’oppose-t-il à l'expansion du dôme pleural dans la région sus-claviculaire ? Sinon, il doit être possible d'obtenir au-dessus de la clavicule une matité,et peut-être des signes stéthoscopiques spéciaux. De même, la réplétion du cul-desac pleiral pourra sans doute exercer une compression sur les gros vaisseaux, artères et veines sousclavières dont nous avons vu les rapports intimes

avec la plèvre.

— JS —

La dernière paire cervicale passe immédiatement en arrière du muscle pleuro-transversaire et non loin de la plèvre, de même que la première dorsale se glisse entre les deux ligaments costo-pleuraux. Ne pourront-ils également être irrités ou comprimés pat la déformation du dôme pleural.

Enfin, les nombreux organes que loge la fosse sus-rétro-pleurale seront, plus encore que les précédents, exposés à des altérations diverses, dans le cas d'épanchements abondants du sommet de la plèvre. et l’on conçoit la possibilité de phénomènes nerveux, ét particulièrement de troubles oculo-pupillaires, si le ganglion sympathique vient à être irrité.

1 ne serait pas impossible non plus que les ganglions lymphatiques si intimement accolés à la région postérieure du dôme pleural, de même l’œsophage et la trachée dont nous connaissons les rapportsétroits avec le sommet de la pièvre en dedans, ne devinssent à l’occasion d’une inflammation ou d'une altération quelconque, la cause d’un épanchement plus ou moins limité.

En somme, la constitution anatomique de la région du cul-de-sac pleural supérieur nous paraît pouvoir autoriser la recherche de symptômes spéciaux dans la pleurésie du sommet, plus encore que dans la pneumonie, expliquer ceftains accidents anormaux au cours des pleurésies, et commander au point de vue opératoire, certaines précautions.

Il.— Anatomie pathologique. — L'anatomie patho

re pe Meme

logique de la pleurésie purulente du sommet ne sé” carte pas, d’une façon générale, de celle des autres localisations de l'épanchement. Les caractères du pus, les lésions de La plèvre et du voisinage, dépendent de l'agent microbien en cause. C'est ainsi que dans la pleurésie à streptocoques le pus est grisâtre, sans cohésion à cause du peu de fibrine qu’il renferme. Dans la pleurésie à pneumocoques au contraire on trouve du pus verdâtre, épais, visqueux et riche en fibrine. Ce sont ces caractères que nous avons relevés dans l’observation I.

La plèvre est généralement profondément altérée, recouverte de fausses membranes qui en augmentent considérablement l'épaisseur. Ces lésions peuvent être limitées en certains points, que l’inflammation soit restée localisée, ou que des adhérences anciennes aient protégé par une sorte de barrière, le reste de la cavité séreuse. C’est ainsi que s’explique la production de ces pleurésies partielles qui, font le sujet de cette étude. La partie correspondante du poumon subit alors des modifications qui dans ia pleurésie du sommet peuvent prendre une disposition spéciale.

Le poumon peut être refoulé en arrière, ou en dedans, ou en avant; dans les cas que nous avons relevés, il est déplacé en arrière (Obs. I), en dedans (Obs. III), enfin il peut être entouré de tous les côtés par le pus, qui coiffe pour ainsi dire sa partie supérieure (Obs. IT).

Refoulé et ccmprimé, transformé en un bloc solide

traversé par des bronches déformées, il peut donner à l’auscultation des signes. particuliers, qui à ce niveau, et dans cette région prennent une im poftance considérable au point de vue du diagnostic et du prouostic (Obs. I).

La quantité de liquide, tant que l’épanchement reste localisé au sommet, n’est jamais abondante, mais elle peut augmenter si, abandonnée à ellemême, la pleurésie s'étend vers le médiastin (Obs. I). |

Nul doute que l'extension de l’épanchement à la grande cavité pleurale ne puisse se faire, mais nous tenons à noter surtout cette propagation su médiastin.

L’exposé de l'anatomie normale de la région du sommet de la plèvre, l’étude de la marche de l’épanchement et de la situation que peut occuper le poumon, permettront de se mieux rendre compte des symptômes observés.

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Pieurésie du sommet.

Symptômes physiques. — Tes symptômes physiques diffèrent peu de ceux que l’on trouve dans tout épanchement pleural.

Inspection. — Dans le cas d’épanchement antérieur, on constate une voussure sous-claviculaire plus ou moins marquée qui, partant de la clavicule en haut, répond aux premiers espaces intercostaux (3 ou 4 premiers) : ceux-ci ne présentent plus leur dépression normale, ils sont effacés, ils peuvent même être saillants.

‘Toutefois la déformation du thorax n'est pas très marquée, et l’axe du sternum peu dévié, ce quitient à la situation élevée de l'épanchement.

Cependant la palpation bimanuelle permet de constater l'augmentation de volume du so mmet de la poitrine du côté malade. De plus, on peut rematquer que le réseau veineux superficiel de cette région du thorax est anormalement développé. De

même, on trouve souvent un certain degré d'æœdème qui, dans ce cas serait plus précoce, plusieurs causes entrant en jeu.

Palpation. — On constate, suivant la règle, la disparition des vibrations au niveau de l’épanchement; d’autre part les vibrations peuvent être augmentées au niveau du poumon condensé, lorsque celui-ci est refoulé dans un point accessible à l’exploration, c’est-à-dire, en avant ou en arrière.

Cette exagération des vibrations peut être constatée, même chez un enfant de 7 à 8 ans (Obs. I).

La fluctuation intercostale de Tarral peut être obtenue là,comme en tout autre épanchement pleural lorsqu'il est en rapport avec la paroi costale; il n’en est pas de même de la fluctuation vibratoire de Éripier, qui à ce niveau ne peut être chérchée, et qui du reste, nécessite pour se produire, une quantité de liquide assez considérable, un litre environ.

Percussion. — La sonorité normale a été remplacée. progressivement par la matité au niveau de la voussure. Cette matité s'étend depuis la clavicule en haut, jusqu’à la quatrième côte, ou jusqu’au quatrième espace intercostal en bas; en dedans elle s’arcête au sternum, en dehors elle répond à la région axillaire. Ces limites n’ont du reste rien d’absolu, et varient avec la quantité du liquide contenu dans la plèvre.

Quand la pleurésie siège du côté gauche, la matité se confond avec la matité cardiaque; mais

étant donné que l’épanchement occupe la région

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sus-mammaire, l’espace de Traube a conservé sa sonorité normale.

Dans le reste du lobe supérieur, là où les vibrations sont non seulement conservées, mais exagérées, la percussion donne, soit une élévation de la tonalité, soit de la submatité, soit même de la matité, ce qui est en rapport avec la quantité de liquide, et avec l'état du poumon qui est plus ou moins condensé, par suite de sa compression. La matité peut occuper tout le lobe supérieur en avant et en arrière, dans le cas où le poumon est refoulé en haut et en dedans contre le médiastin (Obs. III). La matité existe donc là où on est accoutumé à rechercher le skodisme dans les épanchements de la grande cavité pleurale, c’est-à-dire sous la clavicule, et les limites de cette zône tympanique qui ne dépasse pas la quatrième côte (Woillez), répondent à peu près exactement à celle de la matité dans le cas actuel.

Auscultation. — La respiration est affaiblie sur une étendue variable avec l'épanchement, elle peut même être complètement abolie dans tout le lobe supérieur. Comme nous l'avons dit plus haut, les signes stéthoscopiques varient avec le siège du poumon déplacé. Si le poumon est refoulé en haut et en dedans, l'obscurité du son est absolue, si au contraire il est repo1ssé en atrière, même dans les cas d'épanchement abondant, on peut entendre à ce piveau un souffle bronchique dû, soit à la condensation du poumon comprimé par l2 liquide, soit à

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l’induration du parenchyme pulmonaire. De plus, ce bruit bronchique est transmis en avant à travers le liquide, avec un timbre particulier, un peu voilé.Il ne sera pas rare d'entendre à ce niveau quelques râÂles, ou plus surperficiellement des frottements (Obs. I). L'égophonie et la pectoriloquie aphone n'ont pas ici une signification spéciale. |

Symptômes généraux et fonctionnels. — Le faciès du malade est altéré, pâle, terreux,comme dans tout empyème, sauf le cas où la pleurésie est contempo raine de la pneumonie (Obs. II) ; l'angoisse est vive, et hors de propoition avec la quantité de liquide épanché. En effet, comme nous l’avons vu, le sommet du poumon affecte des rapports anatomiques très importants avec le médiastin, et les organes qui y sont contenus. Les symptômes qui en découlent, sont sous la dépendance du siège de l'épanchement, et ils acquièrent une intensité toute particulière . lorsque le liquide occupe le médiastin. Nous étudierons successivement les différents troubles qui peuvent être observés.

Troubles circulatoires. — Lorsque l’épanchement siège à gauche, le cœur peut être dévié, encore fautil que cet épanchement soit assez abondant. On constate les signes habituels du déplacement du cœur dont le fonctionnement est entravé, une augmentati n de la gêne respiratoire, de la cyanose, des palpitations, la syncope, tous faits bien connus. 11 peut y avoir compression des gros troncs vasculaires de la base du cœur; la compression de la veine cave

Dr supérieure est possible, et on sait que quelques auteurs ont attribué à la gêne de sa circulation, la mort subite dans la pleurésie. La gêne de la circulation veineuse sé caractérise par une augmentation de-la circulation superficielle de la paroi thoracique, qui existe fréquemment dans la pleurésie quel qu’en soit le siège, mais qui dans la pleurésie du sommet reconnaît une autre cause,et peut présenter un inté- (rêt tout particulier. Cette entrave à la circulation en retour, nous l'avons retrouvée chez notre malade Obs. I), dont l’aspect bouffi de la face et du counous avait frappé chez un enfant très amaigri, et nous avions également noté quelques traces d'œdème fugace du bras gauche, fait que nous trouvons également relevé dans l'observation d’Andral (Ob. III); la constatation faite à l’autopsie a toutefvis moins de valeur. >

La circulation artérielle peut également être gênée dans le cours d’une pleurésie du sommet. Nous trou- vons en effet constatée la disparition presque compiète du pouls du côté gauche, dans un cas de pleurésie du médiastin supérieur que nous rapprochons de notre.description, et qui pourrait être décrite sous le nom de pleurésie du sommet avec propagation au médiastin. (1)

Troubles nerveux. — Endehors des troubles nerveux qui peuvent accompagner un état général gra-

1. Vélimirovitch. Thèse de Paris, 1802. Pleurésies médiastines chez l'en-

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ve, et qui, dans la forme aiguë de la pleurésie purulente du sommet revêtent parfois une grande intensité (Observ. Il), il existe, dépendant du siège de l’épanchement, quelques signes d'ordre local. Telles sont la compression du -troisième ganglion cervical du sympathique et la production de troubles papillaires, ou la compression de la cinquième paire cervicale et de la première dorsale, troncs nerveux que nous avons vus enrapportavec le sommet de la plèvre, et dont la compression ou l'irritation déterminent des fourmillements ou des phénomènes douloureux du côté du membre supérieur. Dans l’observationII, nous avons vu relatés des troubles moteurs du côté du bras.

Marche et Terminaison. Complications. — Quel que soit le siège de la pleurésie purulente, l'évolution ne peut être étudiée à un point de vue général, car elle dépend de la nature bactériologique de l'affection. Il en est de même pour la pleurésie du sommet; cependant on peut dire que la marche est aiguë, subaiguë, ou chronique. Nous l'avons vu suraiguë dans l’observation II et chronique dans l'observation I. Ce dernier mode, qui est le propre des pleurésies partielles, doit être considéré comme plus fréquent dans le cas qui nous occupe.

Quant à l’évolution de l'’épanchement en luimême, nous notons la possibilité d’une pleurésie d’abord bien localisée au sommet, et qui ensuite tend à envahir le médiastin, s’accompagnant par

suite de toutes les conséquences de la pleurésie médiastine, compressions, déplacements d'organes essentiels, et troubles consécutifs pouvantentraîner la mort.

Nous avons vu que les pleurésies partielles, et cela même à cause de léur évolution lente et insidieuse, se terminaient fréquemment par une vomique ; la pleurésie du sommet peut sous ce rapport en être encore rapprochée. Cependant celle-ci, de par son siège, est moins facilement supportée, ce que nous avons établi en étudiant les symptômes fonctionnels, et d’autre part plus facilement accessible:à l’exploration et à l'intervention. Un diagnostic précoce permettra d'intervenir en temps utile.

Nous avons déjà signalé les quelques complications qui peuvent survenir dans le cours d’une pleurésie du sommet, nous ajouterons que, comme conséquences éloignées, le poumon, fixé au sommet dela p-it ine par de solides adhérences, ne reprendra souvent plus son volume normal après l'évacuation ‘du liquide, et que longtemps comprimé et mal noutri,il pourra devenir un terrain favorable au développement du bacille de Koch.