CHAPITRE IV

Diagnostic.

Les symptômes de la pleurésie purulente du sommet ne présentent pas, comme nous l’avons vu, des caractères bien tranchés. C’est surtout en s'appuyant sur l’évolution des accidents, la marche de la mala— die, que l’on sera le plus souvent amené à faire le diagnostic de l'épanchement fimité au cul-de-sac supérieur, diagnostic qui ne sera rigoureusement posé qu'après une ponction exploratrice. IL ÿ a cependant un certain nombre de symptômes fonctionnels et physiques qui, par leut. réunion, et leur valeur respective donneront de grandes prob ibilités à défaut de certitude.Enfin la pleuré:ie du sommet doitêtre le plus souvent secondaire comme le prouvent nos observations; dansce cas la notion d'une malaladie antérieure susceptible de déterminer un épan chement (pneumonie, tuberculose, ab:ès du médiastin), sera d'une grande importance. Si l'affection était primitive le diagnostic en serait rendu plus délicat.

La pleurésie primitive serait difficilement distin-

guée d’une pneumonie du sommet ; celle-ci s’anno=ce rarement par des symptômes bien marqués; le, point de côté, l'expectoration l'élévation brusque de la température font ordinairement défaut. Les signes physiques sont parfois d'une constatation difficile, ou tardent à se montrer. L’attention est attirée surtout par les modifications de l’état général; le délire, la dyspnée. Ces phénomènes peuvent, il est vrai,se rencontrer également dans la pleurésieet ne sont nullement caractéristiques.

La maladie une fois arrivée à la période d’état, devient plus aisée à diagnostiquer. La pleurésie détermine une saillie des espaces intercostaux et une circulation veineuse collatérale qui n'existent pas dans la pneumonie. À la palpation, les vibrations thoraciques sont exagérées dans celle-ci, abolies dans la pleurésie. La percussion donne dans les deux cas de la matité; toutefois la pleurésie n'étant pas toujours généralisée au sommet, mais localisée à la région antéro-supérieure, ou supéro-interne, la portion de poumon refoulée le long de la colonne vertébrale ou contre la paroi thoracique, donnera une submatité, ou peut-être un son skodique dans la fosse sus-épineuse.

Enfin, l’auscultation décèlera, tantôt une absence complète du murmure vésiculaire (pleurésie généralisée du sommet), ou bien un souffle (pleurésie partielle avec condensation pulmonaire et refoulement du poumon en arrière). Mis ce souffle sera toujours distinct du souffle tubaire dont il diffère par son

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timbre élevé, son apparition à l'expiration, et l'absence de râles autour de la zône où on le perçoit. En somme ces différents signes donneront des indications suffisantes pour le diagnostic de ces deux maladies, et justifier la ponction exploratrice qui viendra confirmet l'existence de l'épanchement.

La pneumonie aiguë écartée, il est assez facile d’éliminer les autres affections qui pourraient être confondues avec la pleurésie du sommet. La pneumonie chronique, la sclérose pulmonaire, consécutivesurtout à la paeumonie grippale, pourraient en imposer un instant pour une pleurésie. Souvent l’état général est mauvais, il y a de la dyspnée, on constate de la matité, des vibrations à peine sensibles, une respiration soufflante, et les commémoratifs pourraient faire penser à un épanchement métapneumonique. Mais la fièvre est toujours plus élevée dans la pleutésie purulente, la matité est absolue, les vibrations sont complètement abolies, le murmute respiratoire a disparu, ou bien le souffle est expiratoire, accompagné de pectoriloquie et d'égophonie.

L'abcès du poumon consécutif à une pneumonie où une broncho-pneumonie grippale, serait d'un diagnostic plus délicat. Mais si l’état fébrile, la matité, la diminution du murmure respiratoire pouvaient faite hésiter le diagnostic, l'apparition d’une vomique viendrait montrer la nature de l'affection. En eff:t, si la vomique était consécutive à une pléuré-

sie puruleite du sommet, elle s'accompagnerait

V1 — très vraisemblablement d’un pneumothorax dont les signes deviendraient évidents. Au contraire l’obcès du poumon, en se vidant dans les bronches, permet le retour à l’état presque normal.

En présence d'une pleurésie du sommet, on pour- - Trait songer à la fuberculose. En effet, dans le cas de pleurésie partielle du sommet, nous avons vu qu’il y a matité sous la clavicule, absence de respiration, et souffle dans la fosse sus-épineuse. Ces signes pourraient être attribués à une caverne pulmonaire. Mais cette dernière sera différenciée par l’exagération des vibrations thoraciques, les modifications des signes stéthoscopiques suivant l'état de réplétion ou de vacuité de la caverne (gargouillement, souffle).

À un degré avancé, la tuberculose sera donc aisément différenciée; à une période plus rapprochée du début on peut avoir un ensemble de symptômes cliniques fort embarrassants. On constate chez un enfant par exemple un amaigrissement prononcé, un état fébrile continu, avec exacerbation vespérale ;on apprend que quelques jours, quelques semaines auparavant, la fièvre a été plus vive, l’état général plus mauvais. Actuellement le malade tousse, se plaint d'une douleur vague au sommet du poumon, surtout à la percussion qui révèle de la matité sous la clavicule ou dans la fosse sus-épineuse. La respiration s'entend à peine en avant, et on ne perçoit guère que quelques râles secs, sous crépitants, de temps en temps; en arrière, les signes sont à peu

or près les mêmes, mais en se rapprochant de lacolonne vertébrale, on entend un souffle de tonalité élevée, surtout accentué à l'expiration. Ces symptômes pourraient faire penser à une fuberculose au début s’'accompagnant d’adénopathie trachéo-bronchique, alors qu'ils seraient l'indice d’un épanchement moyen, refoulant le sommet du poumon en arrière; celui-ci donnerait lieu au souffle, tandis que à la limite de l’épanchement,le parenchyme pulmonaire un peu congestionné, laisse percevoir de temps en temps quelques râles sous crépitants. Le’ diagnostic sera donc fort difficile, etlbien souvent, ne s’appuiera que sur des signes concomitants (expectoration antécédents tuberculeux etc). Toutefois, il peut exister quelques indications qui précisent la nature de la maladie : les vibrations thoraciques sont conservées dans la tuberculose, et abolies dans la pleurésie. Celle-ci offre de la pectoriloquie, de l'égophonie qui manquent dans la tuberculose. Mais cette dernière se distingue encore par la résonnance de la voix et de la toux, qui ne sont pas transmises par l’épanchement. Enfin, à l’auscultation, la tuberculose présente toujours des râles plus abondants sous l'oreille lorsqu'on provoque la toux. D'autre part, le souffle qu’on peut rencontrer et attribuer à l’Adénopathie bronchique, se distingue de celui de la pleurésie parce qu'il est localisé en arrière, et s'entend d'autant

mieux que l'oreille se rapproche de la colonne vertébrale, tandis que celui de l'épanchement s'entend.

fréquemment aussi en avant, et dans tout le sommet

ui Il serait même intéressant de rechercher si ce souffle ne se propagerait pas dans le triangle sus claviculaire en suivant l'appareil ligamenteux suspenseur dela plèvre, et si le stéthoscope en le décelant ne donnerait pas une indication diagnostique très précise.

Telles sont les différentes affections du sommet qui doivent être examinées au point de vue d'un diagnostic différentiel avec la pleurésie du sommet. Nous avons vu également sur quelles bases le diagnostic positif s’établissait, il nous reste maintenant, pour en avoir fini avec la question du diagnostic, à dire quelques mots sur des causes moins fréquentes d’erreur, mais qui cependant peuvent être produites par des affections de voisinàge.

Dans la forme envahissante de la pleurésie partielle du côté gauche, on peut rencontrer un ensemble de signes qui peuvent tout d’abord faire penser à une péricardite.

En effet dans cette forme de pleurésie, l'angoisse et l'anxiété peuvent être très vives, la douleur sur leftrajet du nerf phrénique peut exister ainsi que les irradiations au bras gauche; des symptômes cardiaques existent, de plus il peut y avoir des modifications du pouls. Mais un examen attentif du cœur montrera que cet organe est non pas repoussé en arrière comme dans l’épanchement péricardique, mais déplacé latéralement; en examinant le pouls, on verra que s'il est modifié, ce n'est que d’un

seul côté; en explorant la plèvre avec soin, et en

PT limitant la zône de matité, toute hésitation ne tardera pas à disparaître.

La pleurésie purulente du sommet peut-elle être confondue avec d’autres formes d'épanchement localisé ? Nous ne le pensons pas, Cependant quelques cas particuliers peuvent se présenter. Ainsi l’'épanchement ne restant plus cantonné au point où il était primitivement, a pu s'étendre et dépasser plus ou moins ses limites habituelles.

C'est ainsi que nous avons vu la pleurésie diaphragmatique devenir antérieure (1) et monter jusqu’au quatrième espace intercostal; nous n'insisterons pas sur cette forme.

La pleurésie médiastine mérite de nous arrêter un instant ; elle affecte en effet des rapports intimes avec la pleurésie du sommet, celle-ci peut s'étendre au médiastin (Obs. I); d'autre part, la pleurésie du médiastin supérieur pourrait être rattachée, dans une certaine mesure, à la pleurésie du sommet. Mais ces deux types méritent d’être décrits séparément., Le skodisme sous la clavicule, la prédominance des symptômes fonctionnels et le déplacement du cœur, sont les signes propres à la pleurésie médiastine. Les symptômes physiques sont plus caractérisés dans la pleurésie du sommet, et occupent un siège tout autre. Il est cependant des formes mixtes où la distinction de siège est impossible.