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que l’état fébrile se maintient : ilest facile de ne pas attribuer les symptômes primitifs à leur cause première, la grippe, et alors on intitule pneumonie prolongée, ce qui n’est que la succession de deux maladies, grippe, puis pneumonie ensuite.

Le diagnostic rétrospectif de cette association est difficile, et nous n’avons pu dans les observations,qu’il nous a été donné de compulser, reconnaître la succession des deux affections; mais on conçoit avec facilité la possibilité du fait, d'autant plus que la première affection peut encore ajouter à la durée de la maladie, en augmentant occasionnellement,la virulence du pneumocoque.

La pneumonie et la tuberculose sont aussi une association fréquente. M. Raybaud, dans son article sur les pneumonies prolongées en fait une forme spéciale. Pour lui, le début est marqué par des phénomènes vagues, peut-être fièvre prétuberculeuse ; puis apparaît un foyer inflammatoire à un sommet, il s'agrandit petit à petit et régresse lentement pour prendre l'allure chronique de la tuberculose. Pour nous, nous ne croyons pas à l'unicité de la symptomatologie de la tuberculose et de la pneumonie: les facteurs de cette associalion sont trop nombreux et, ne serait-ce que l'époque variable à laquelle la pneumonie vient compliquer la tuberculose,qu’on conçoit déjà combien se comportera différemment, la pneumonie survenant chez un tubereuleux ganglionnaire ou

un tuberculeux pulmonaire à quelque période on

RS le prenne... L'association sera surtout intéressante dans certains cas de tuberculose muette, car alors on pourra attribuer à la pneumonie une prolons gation qui ne sera due qu’à une bacillose superposée. Ce fait s’est passé dans l'observation suivante.

OBSERVATION 1 (Inédite)

(Service de M. professeur Hutinel.)

Pneumonie prolongée postérieurement

Évolution bacillaire

Raymond J..., âgé de onze ans, entre le 14 décembre 1911, salle Bouchut, n° 1.

L'enfant est amené à l'hôpital parce qu'il souffre de la tête et qu'il est fièvreux.

Antécédents héréditaires. — Les parents sont bien portants. La mère a eu trois enfants, l'un d'eux l'aîné est mort peu après sa naissance après un accouchement difficile.

Antécédents personnels. — L'enfant et venu avant terme à huit mois, son poids à la naissance était de 2 kgr. 5oo,nourri au sein jusqu’à quatorze mois, a marché à quatorze mois. Premières dents à six mois. Rougeole à deux ans. Congestion pulmonaire à six ans. Végétations adénoïdes. Depuis sa dernière maladie, l'état de santé de

l’enfant s’est modifié, il est devenu malingre et chétif.

. Maladie actuelle. — Le débuts’est produit le 11 décembre

rgrret s'est manifesté par de la céphalalgie. L'enfant est revenu de classe se plaignant de la iête, le soir, ilavaitde la fièvre et était abattu. Sa mère remarquaen mêmetemps qu'il trisonnaitun peu. Pas de point de côté, pas de vomis-

sement.

14 décembre. — ÆExamen.— Peau brûlante, céphalée pas de Babinski, un peu de raideur de la nuque un peu de Kernig, ganglions aux aines, aux. aisselles.

Défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté droit. Skodisme au même endroit et râles crépitants.

On fait une ponction lombaire qui donne un liquide clair contenant très peu d’albumine et pas du tout de Iympho-

cytes. Température 4ovr.

17 décembre. — Æxamen. — Grosse rate, gargouillement dans la fosse iliaque, langue pointue, collante.

On pense à un pneumotyphus. Température 4o02,

18 décembre. — Ensemencement de sang est négatif. Température 39°9.

19 décembre. — Séro-diagnostic est également négatif, l'état de l'enfant reste toujours le même, le soir, la tempéture atteint 4o°8.

20 décembre. — Défervescence est complète permettant de confirmer pleinement le diagnostic de pneumonie malgré l'état de prostration et la longue durée de l’évolution. |

27 décembre. — Soufile léger persiste à la partié moyenne du poumon droit. Adénopathie trachéo-bronchique.

L'enfant sort guéri de lhôpital,mais.deux mois après, il

revient avec des signes très nets de bacillose pulmonaire.

PT ee

Pendant la pneumonie que nous venons de relater la bacillose fut seulement soupçonnée. On nota des ganglionsaux aisselles, de l’adénopathie trachéo-bronchique. Lorsqu'on revit l'enfant deux . mois plus tard, il présentait alors des signes évidents de tuberculose, on se souvient que la pneu- “monie avait eu une durée normale et on attribua à la bacillose cette prolongation.

OBSERVATION IT (Personnelle)

(Service de M. le professeur Hutinel.)

Pneumonie prolongée. — Bacillose

J. B..., âgée de huit ans, entre le 3 janvier 1912, salle Parrot, lit n° 24, parce qu’elle a de la fièvre et qu’elle se plaint de la tête.

” Antécédents héréditaires. — La mère se dit bien portante. Elle a deux ‘autres enfants en bonne santé également. Le père n’a jamais fait de maladie.

Antécédents personnels. — Née à terme, nourrie au sein.Premières dents à treize mois,premiers pas à dix-huit moïs. Rougeole à trois ans. D’après la mère, l'enfant tousserait tous les hivers.

1er janvier 1912. — L'enfant qui, auparavant, étaît bien portante, est abattue et souffre de la tête, le soïr la mère constate que la peau est brûlante, pas de frisson, le lende-

main, point de côté à la région des fausses côtes.

A 17 Cu UT sl Ÿ Ù : an : :

. ‘à t + - 3 janvier. — Æxamen. — Enfant amaigri, ganglions au

cou etaux aines,réflexes normaux,pas de Kernig, matières dans l'intestin. Matité à la base droite sans souffle, léger stodisme sous la clavicule droite. Rien dans l’aisselle droite. Diagnostic : Pneumonie centrale droite. Respira-

tion 44. Température 443. Pouls 132.

8 janvier. — Matité persiste à droite, léger souffle. Température 4o°r ; le soir, température 41 degrés.

9 janvier. — Séro-diagnostic est négatif. Rien au cœur, râles crépitants à droite.

10 janvier. — Râles et souffle du côté droit alors que depuis le matin la défervescence est complète.

L'intradermo-réaction, qui fut faite le 7, s’est montrée négative. Faite à nouveau le be s’est montrée positive

cette seconde fois.

Dans ce cas nous constatons une pneumonie . normale comme symptômes, elle dure dix jours, est marquée de phénomènes graves, l’intra-dermo est retardée, c'est-à-dire que négative le sixième jour, elle est positive le dixième jour. La suite ne nous a pas montré, comme dans l’observation I, qu’une tuberculose ait évolué postérieurement, mais vu l’adénopathie cervicale, la bronchite antérieure, l’intra-dermo-réaction positive, nous pensons à l'influence d’une bacillose latente sur l’évolution de cette pneumonie. |

Behrend a attiré l'attention sur une forme -de pneumonie devant son individualité à l’hépatisa-

s CE ge je

lion pneumonique survenant chez un jeune paludéen. Cette pneumonie est caractérisée par des rémittences apyrétiques survenant pendant le cours de l’évolution pneumonique. Le même auteur met, en même temps, en lumière des formes analogues pouvant évoluer sur un terrain vierge de tout paludisme. Ces formes, différentes comme origine, difficiles à diagnostiquer par les symptômes physiques, se différencient facilement par le traitement ; la quinine n’ayant aucune influence sur cette pneumonie à forme spéciale, tandis que la fièvre tombe si on a affaire à du pneumo-paludisme. Ces pneumonies pseudo-paludéennes nous semblent se rapprocher de la tuberculose, cependant devant l’absence d'observation, il nous est impossible de tirer des conclusions dans un sens ou dans l’autre.

A côté des cas d’association que nous venons d'étudier: pneumonie et grippe, pneumonie et tuberculose, pneumonie et paludisme, existent d’autres faits plus exceptionnels reconnaissant pour cause d’autres associations et dont il faut aussi, croyons-nous, tenir compte dans certains cas de pneumonies prolongées.

Les quatre observations suivantes offrent à ce point de vue un intérêt spécial.

J. Jacquard 3

OBSERVATION III (Inédite)

(Service de M. le professeur Hutinel.)

Preumonie à défervescence lente

La petite Rosa S..., âgée de quatre ans, entre le 3 mai 1909 à la salle Parrot, lit n° 8.

Antécédents héréditaires. — Parents bien portants, ayant deux enfants, un est bien portant, le deuxième est la petite Rosa amenée à l'hôpital, elle est sujette à des bronchite fréquentes.

L'enfant est malade depuis le 30 avril,elle a vomi enrentrant de classe et elle s'est couchée depuis,elle a une forte fièvre et est très gênée pour respirer.

3 mai 1900. — Examen. — Fillette bien constituée les extrémités sont cyanosées, la respiration suspirieuse,incurvation des tibias, ganglions aux aines, abdomen un peu ballant, rien au foie, tachycardie. A l’auscultation, respiration soufflante au sommet droit dans la fosse sus-épineuse, vibrations exagérées, matité,pas de râles. Respiration un peu rude au sommet gauche. Température 381 le matin, 39°6 le soir.

& mai 1909. — Intradermo-réaction négative. Tempéture 40°5.

5 mai. —- Pas de raideur de la nuque, signes locaux restent les mêmes. Température 4o degrés. Il est ordonné des injections d'huile camphrée.

7 mai. — Tendance au collapsus mais sans déferves-

cence, signes locaux persistent. Température 39 degrés.

-10 mai. — État général s'améliore, au sommet droit, il existe encore un souffle et de la matité, la température a baissé, mais non complètement, puisqu'elle est encore supérieure à 38 degrés.

12 mai, — Seulement défervescence définitive corres-

pondant à l’apparition de râles de retour.

OBSERVATION IV (Inédite)

(Service de M. le professeur Hatinel)

Pneumonie à défervescence lente.

Marcel A:.., âgé de six ans, entre le 14 février 1910 à la salle Bouchut, lit n° 2. /

Antécédents héréditaires. — Parents bien portants.

Antécédents personnels. — Seul enfant de la famille, n'a jamais été très fort, s’enrhume facilement, dort la bouche ouverte. \

Histoire de la maladie. — Le début de l'affection date du 10 février et fut caractérisé par de la fièvre, anorexie. délire, vomissements, toux, jusqu'au 14 la fièvre et la toux persistent.

14 février. — Examen. — L'enfant est pâle, amaigri, très dyspnéique, traces nettes de rachitisme, tibias incurrés, chapelet costal. Ganglions durs au cou et aux aines.

Appareil respiratoire : Skodisme sous-claviculaire gauche, en arrière submatité, souffle tubaire à la partie moyenne gauche.

La langue est saburrale, l'haleine fétide, les amyg-

dales très hypertrophiées, le foie normal, la rate non perceptible. | Système nerveux : Anxiété, douleurs des masses mus-

culaires, pas de raideur de la nuque, pas de Kernig.

Dans les urines, pas d’albumine. Température 39°2,

17 février. — Au sommet gauche, soufile tubaire et râles sous-crépitants. La température reste élévée à 39 degrés.

19 février. — Signes pulmonaires persistent. Température 388.

La descente fébrile ne commence que le 21 février, c'est-à-dire dix jours après le début de la maladie.

Pendant toute cette période la température a oscillée entre 39 et 4o degrés, de plus, la défervescence se fait lentement, il faut attendre au 23 février pour que celle-ci soit complète.

La convalescence évolue normalement.

OBSERVATION V (Inédite})

(Service de M. le professeur Hutinel)

Pneumonie à défervescence lente

L'enfant Blanche D..., âgée de quatre ans entre le 11 avril 1900, salle Parrot, lit n° 13 avec le diagnostic de méningite.

Antécédents héréditaires. — Père bien portant, mère bien portante, un enfant de deux ans est en bonne santé,

un frère mort de méningite à deux ans, un frère mort de

fi

méningite à un an,une sœur morte de diarrhée à quatre mois.

Antécédents personnels. — KElevée au biberon, premiers pas à deux ans, convulsions à deux ans. Coqueluche, rougeole sans complications. Déjà hospitalisée aux Enfants-Malades pour bronchite.

Maladie actuelle. — Depuis la coqueluche, apparue il y a six mois, l’enfant qui a toujours toussé se porte mal, elle a été hospitalisée à différentes reprises. Dans la nuit dugau10 avril, l’enfant s’est plainte d'étouffements et quelques temps après, a vomi des aliments et de la bile, La céphalée était intense depuis ce jour, dyspnée, fièvre et diarrhée. Il ne semble pas y avoir eu de point de côté et la toux à maximum nocturne est sèche et quinteuse. :

11 avril. — Examen. — Enfant un peu pâle, genu val» gum, avec incurvation des diaphyses. Ganglions disséminés. Rien à l'abdomen dyspnée intense. Respiration 45, pouls, 148, température 4o°5. Matité à la base gauche avec souffle se propageant dans toute la poitrine et quelques râles sous-crépitants.

15 avril.— La température oscille entre 38 et 39 degrés, souffle pneumonique persiste à la base gauche, les extrémités inférieures sont légèrement contracturées. A partir de ce jour, la température tombe lentement pour n'être

définitive que le 24 avril, quatorzième jour de la maladie.

OBSERVATION VI (Inédite) (Service de M. le professeur Hutinel)

Pneumonie à défervescence lente

B... Jules, âgé de quatre ans, entre le 16 mai 1909,

salle Bouchut, n° 15, pour pneumonie.

PE UE | .'Antécédents héréditaires. — Le père de l'enfant est bien portant actuellement, il a eu une fluxion de poitrine à quinze ans. La mère est bien portante. C’est le seul enfant.

Antécédents personnels. — À eu la rougeole à deux ans,et depuis cette époque deux congestions pulmonaires. J C’est un enfant chétif.

Histoire de la maladie. — Le 9 mai, toux légère, lassitude, yeux larmoyants. Le 11, s’alite avec fièvre, délire anorexie, soif vive, toux, accuse une douleur assez bien localisée dans l’hypochondre droit. Depuis ce jour, reste

alité avec les mêmes phénomènes, plus de constipation.

17 mai. — Examen. — La toux persiste sans expectoration. À la percussion, en avant, matité franche en haut et à droite, en arrière, submatité dans la fosse sus-épineuse droite. À l’auscultation, souffle tubaire au sommet droit. Pouls 120; respiration 60; température 40°4.

Jusqu'au 19 mai, la température demeure aux environs de 40 degrés, puis du 19 au 24 mai, la température oscille, diminuant lentement, pour n'être normale que le 24, quatorzième jour de la maladie.

. Trois jours après la défervescence, on entend encore

de nombreux râles de retour.

Ces quatre pneumonies dont nous venons de résumer l’histoire évoluent normalement d’abord, puis se déclarent anormales et prolongées par leur défervescence. Celle-ci au lieu de se produire d'emblée en crise se fit lentement en quatre ou cinq jours. Nous avons cherché ce qui pouvait bien

expliquer cette chute lente de la fièvreet cheznos quatre petits sujets nous avons rencontré chaque fois des antécédents pulmonaires nets. Tous quatre avaient eu, antérieurement à leur pneumonie, des bronchites ou des congestions pulmonairesuniques ou répétées; et la défervescence lente ne peut s'expliquer, nous semble-t-il, que de ce fait; le poumon ayant été au préalable sujet à des infections diverses, le pneumocoque n’a pas trouvé le terrain vierge qui lui est habituel de rencontrer chez l’enfant, et la phase de résolution a puêtre anormalement prolongée, grâce peut-être à quelques microbes, qui, restés dans l'arbre bronchique lobulaire, ont pénétré dans les alvéoles à la faveur de l’hépalisation et continué durant quelques jours l’état fébrile primitivement causé par le pneumocoque.

Lesinfections du cavum pharyngien si fréquentes chez les enfants doivent aussi quelquefois permettre au pneumocoque de se déclarer pathogène.Citons à ce propos l'observation suivante :

OBSERVATION VII (Inédite)

(Service de M. le professeur Hutinel) !

Pneumonie double successive précédée d'une angine.

- Le nommé Albert B..., âgé de sept ans et demi, entre le

20 mars 1910, salle Bouchut, n° 5, pour pneumonie.

Parmi les antécédents personnels, relevons que, depuis un mois environ les oreilles coulent, cette otite double n'est pas consécutive à une affection reconnue ; pas de rougeole, pas d'infection du cavum, l'enfant ne ronfle pas la nuit et ne dort pas la bouche ouverte.

16 mars. — Cet écoulement a diminué et en même temps l'enfant a présenté une angine assez intense. La température est montée à 40 degrés, il y a eu de la dyspnée, pas de frisson,pas d'herpès, une toux intense. Depuis la fièvre est restée élevée, la dyspnée vive.

20 mars. — Æxamen. — Enfant assez maigre .et d'aspect souffreteux, pas d’herpès aux lèvres, les yeux sont fatigués, la langue est saburrale.

A l'examen du thorax, on note à la base du poumon droit une zone de matité nette au niveau de laquelle la respiration est soufflante avec des râles crépitants, le foyer s'étend vers l’aisselle. Respiration : 36, température

21 mars. — Le foyer de la base droite tend à s’atténuer. Au contraire, on note au sommet gauche une matité de la fosse sus-épineuse avec respiration soufilante et une couronne de ràles crépitants au-dessus. En avant et dans l’aisselle, on entend la respiration plus soufflante.

L'état général est mauvais, le facies est profondément infecté. Pouls, 96, respiration, 36, température, 4o°7.

24 mars. — Souflle persiste encore à la base droite avec de nombreux ràles sous-crépitants de retour. A gauche le souffle est très net. Température, 39°6. État général meilleur.

26 mars. — Défervescence commencée la veille se com-

plète. A la base droite même souffle. Au sommet gauche

on-entend des râles humides, la respiration est soufflante

avec une légère submatité.

3r mars. — État local très amélioré, température normale.

5 avril. — La respiration redevient normale, otite gauche.

L'enfant reste maigre, mais on ne constate pas de

bacillose.

La pneumonie fut précédée d’une angine et sans intervalle la pneumonie fit suite à cette première infection.Comme dans l'association grippe et pneumounie, la première infection eut pu passer inaperçue et naturellement on aurait appelé pneumonie prolongée ce qui n’aurait été que la succession de deux affections consécutives. Tel n’a pas été le cas et cependant la pneumonie fut de durée anormale et fait particulier intéressa deux lobes pulmonaires : le sommet gauche et la base droite. Cette pneumonie, précédée d’une angine, qui est par la suite à foyers multiples, uous fait penser nécessairement à une association microbienne, lorsque nous connaissons le pouvoir de localisation du pneumocoque ; et nous rapprochons ce cas des pneumonies que Trousseau qualifiait érysipélatophlegmoneuse (1) et sur lesquelles l’accord,à l’heure actuelle,n’est pas encore fait pour savoir s’il s’agit du pneumocoque ou du streptocoque. Dans le cas