ETUDE CLINIQUE
Si du point de vue évolutif nous devons distinguer parmi les pneumothorax non tuberculeux
le pneumothorax spontané bénin,
le pneumothorax infectieux grave, nous devons tenir compte de leur étendue.
En effet, à côté de petits pneumothorax partiels, très limités, enkystés, à symptomatologie réduite ou muette, souvent découverte radiologique, il est des pneumothorax totaux ou partiels étendus dont seule l’étude nous intéresse.
Mais là encore une discrimination s'impose : un pneumothorax peut être dû à de petits abcès péri-bronchiques, à des foyers de gangrène pulmonaire dont l’effraction dans la plèvre constitue d'emblée un pyopneumothorax : cette question a été bien étudiée. Seuls les pneumothorax survenus au Cours d’une pneumopathie non nécrosante comme la broncho-pneumonie, la pneumonie lobaire aiguë, la congestion pulmonaire, présentent de l'intérêt et nous en étudierons
. la séméiologie, l’évolution, l’étio-pathogénie.
ETUDE SEMEIOLOGIQUE
Le début clinique d’un pneumothorax spontané au cours d’une pneumopathie aiguë est des plus variables. Les uns se manifestent par des syndrômes alarmants et brutaux:
un point de côté violent, une dyspnée intense, un degré plus ou moins accentué de cyanose, une toux pénible et quinteuse, “un état de choc variable.
C’est le « drame thoracique » survenant brusquement à l’occasion d’une quinte de toux ou d’un effort minime.
Les autres tellement discrets que la radio seule en amène la découverte.
Comme dans l'observation VI, ce sont parfois des syndrômes péritonéaux qui marquent le début de la pneumopathie aiguë ou d’un pneumothorax (contracture, vomissements, douleur). C’est d’ailleurs une chose fréquente et pour ainsi dire classique que l'erreur qui consiste à prendre pour une appendicite chez un enfant un syndrôme pulmonaire aigu. NN
La douleur, qui fait redouter le moindre mouvement au malade, que lui-même qualifie de « sensation de déchirement{ intérieur », de « coup de poignard », est {rès variable dans son siège et dans ses irradiations. Pruvost la fait répondre à une « hyperesthésie cutanée du type radiculaire, conséquence d’un réflexe viscéro-sensitif parti de la zone pleurale ». Maïs ce phénomène s’amende rapidement et, après quelques heures, la douleur devient vague et peu intense ; par contre, la dyspnée s’est installée, passant au
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premier plan, donnant au malade un regard angoissé, des yeux hagards, rendant la parole pénible et lui interdisant tout mouvement ; cette dyspnée, pour une grande part, est dûe à la diminution du champ de l’hématose, diminution brutale réalisant, comme l’a dit Wintrick, « une insuffisance aiguë du poumon. On conçoit que la rapidité. que met un pneumothorax à se constituer soit un facteur de « choc » qui aggrave cette insuffisance respiratoire. À l’appui de cette façon de voir, n’a-t-on pas déjà l'expérience de centaines de pneumothorax thérapeutiques bilatéraux, très bien supportés, du fait même qu'ils ont été constitués progressivement ?
Le cœur joue aussi son rôle dans ce drame thoracique. Obligé de fournir un effort considérable et brutal, la réaction du myocarde se traduit par une accélération du pouls et une baisse de tension artérielle. Les organes du médiastin brusquement déplacés, la compression des gros-vaisseaux, expliquent la cyanose et l’état dyspnéique qui va augmentant. Tous ces facteurs réalisent un état de choc plus ou moins accentué, aggravé encore par une petite toux sèche, quinteuse, à laquelle s'ajoute, inconstamment d’ailleurs, une poussée thermique dont l’ensemble inquiète si fort l'entourage et fait redouter au malade la pire éventualité.
Comme chez l’adulte, les signes cliniques sont généralement nets lorsqu'il s’agit d’un pneumothorax total ou partiel étendu.
À l'inspection, l’immobilité d’un hémithorax, le manque d'expansion d’un sommet sont souvent-notés ; mais l'élargissement des espaces intercostaux, vu la souplesse plus grande de la cage thoracique de l’enfant, est généralement plus marqué que chez l'adulte.
= Une particularité est digne aussi d'attirer l'attention c'est le signe de Seegen consistant en une protusion de toute la zone des cartilages costaux chez le nourrisson.
La palpation est intéressante dans les cas bien nets ; il existe alors une abolition des vibrations vocales du côté malade, mais il est parfois difficile de mettre ceci en évidence dans certains pneumothorax partiels. Beaucoup plus instructive est la percussion qui donne ce signe maître du pneumothorax : ia sonorité exagérée.
Dans les observations L[ et Il, cette sonorité va jusqu'au tympanisme, car le gaz est sous lension el c’est alors qu’il faudra la différencier de la submatité à laquelle elle ressemble étrangement.
A J’auscultation : un silence respiratoire, car le murmure vésiculaire est complètement aboli. Souvent un souffle amphorique, parfois le bruit d’airain et, lorsqu'il y a hydro ou pyopneumothorax, de la succussion hippocratique et les bruits de glou-glou décrits par Variot lorsqu'on modifie la position du malade.
