EVOLUTION ET PRONOSTIC

. De ce pneumothorax brusquement constitué au cours d'une pneumopathie aiguë, quelle va être l’évolution ? Avec M. Bindschedler il faudra distinguer plusieurs éventualités

1° Amélioration nette de la maladie en cours.

Ce cas est surtout fréquent dans la pneumonie. Dans notre observation n° I, l’évolution de la pneumopathie semble avoir été raccourcie puisque la défervescence se produisit le cinquième jour. On peut objecter que la pneumonie du sommet chez l’enfant a une évolution bien différente de la pneumonie franche lobaire aiguë classique de l'adulte. Cependant, certains auteurs, les Américains notamment, ont essayé d’abord de traiter des pneumonies expérimentales chez le chien, puis des pneumonies chez l’homme, par le pneumothorax artificiel et ceci avec des résultats souvent favorables.

À propos de cette influence favorable que peut avoir le pneumothorax spontané sur l’évolution d’une pneumopathie aiguë, qu’il nous soit permis de rappeler une observation de MM. Edmond Lesne, Robert Clément et Mile D. Rouget, dont voici le résumé

« 11 s’agit d’une fillette de quatre ans dont la cutiréaction était négative et qui fit au début d’août 1931 un abcès du poumon, diagnostiqué cliniquement et radiologiquement.

Le 9 septembre, une aspiration par bronchoscopie retire

25 cm° de pus. Mais, par la suite, on doit cesser les aspi-

PRO 2e

rations — une toux aboyante, du tirage-inspiratoire élant apparus brusquement — et à l’examen une constatation d’oedème et d’ulcérations laryngées.

Le 26 septembre, signes de pneumothorax spontané et, devant l'amélioration de l'état général, on entretient le pneumothorax pendant tout le mois d'octobre avec une légère pression.

Les auteurs (1) concluent à l’influence favorable du pneumothorax spontané sur une pneumopathie où l’aspiration endoscopique était contre-indiquée. Cas heureux où la plèvre n’avait pas été infectée, cette dernière complication arrivant fréquemment à cette occasion ».

2° Le pneumothorax n’exerce aucune action notable sur l’évolution de l'affection ; il reste sec et se résorbe peu à peu spontanément ; c’est la règle générale en cas de pneumothorax partiel, surtout s’il est très limité ; mais celà se voit aussi s’il est tolal. L'épanchement gazeux modifie peu l’évolution de la maladie pulmonaire ; il augmente tout au plus un peu la dyspnée, l’oppression ; la résorption se fait spontanément.

Ces cas s’observent aussi bien chez le nourrisson que chez le grand enfant, dans les pneumonies comme dans les broncho-pneumonies, dans les bronchites ou les congestions pulmonaires. RS

3° Dans certains cas encore, la complication survient plus tardivement. Le pneumothorax, sec au début, se complique rapidement ou en quelques jours, d’un épanchement qui devient purulent, nécessite des ponctions, ne peut en général être traité par ldvages et injections à cause de la fistule pleuro-pulmonaire et conduit souvent à la

LA

(x) Abernethy-Horsfall et Mac Leod,

hs

résection costale ; plus tard encore, lorsque le pyopneumothorax reste béant, lorsque le poumon, englobé par les épaississements pleuraux, ne peut plus se dilater et reveqe à la paroi, une thoracoplastie peut devenir nécessaire ét il faut craindre des infections secondaires, de la gangrène qui vient compliquer le tableau.

Ces pyopneumothorax devenus chroniques sont difficiles à traiter et il ne faut pas Lrop compter sur la guérison par épithélialisation spontanée de la poche ; cette évolution décrite dans un tout récent article de la « Presse Médicale » du 25 avril 1936 par E. Curtillet est certainement rare.

4° Enfin, comme dernière éventualité, le pneumothorax marque une aggravation subite du cas, même lorsqu'il semble évoluer favorablement : dyspnée, cyanose, faiblesse cardio-vasculaire sont au maximum ; malgré les soustractions répétées de gaz, l’exitus est rapide par pneumothorax suffocant, où par infection grave (obs. IT).

Ou encore la maladie causale, par exemple une broncho-pneumonie, est très grave par elle-même, par les signes locaux et les phénomènes généraux, et le pneumothorax hâte l’évolution fatale.

À cause de ces facteurs si différents, le pronostic est difficile à poser dans chaque cas.

Si, dès le début, l’aggravation est.très manifeste, si l'on se trouve en présence d’un pneumothorax suffocant ou de manifestations infectieuses très violentes, le pronostic sera d’emblée des plus mauvais ; ‘de même, si l’affection pulmonaire est elle-même très sérieuse (bronchopneumonie grave à phénomènes toxi-infectieux, tendance à l’abcédation multiple, gangrène pulmonaire).

PS ne

L'apparition d’un épanchement purulent aggrave la situation, mais pas toujours et l’on a publié, surtout chez de jeunes nourrissons, des cas d’abcès pulmonaires avec pyopneumothorax à staphylocoques rapidement guéris.

La persistance de la perforation pulmonaire avec le danger d'infection de gangrène, de suppuration prolongée, pourra de même créer des difficultés.

On pourra donc dire en résumé et d’après la statistique de Gardère, que le pneumothorax non tuberculeux est, chez le nourrisson, beaucoup plus fréquent que le pneumothorax tuberculeux et que son pronostic est souvent favorable. Vu la variété des cas, il est difficile de faire une statistique globale de la mortalité ; on peut cependant dire que plus de la moitié, peut-être les deux tiers des cas guérissent.

En général, malgré leur début dramatique comme les autres, les pneumothorax non tuberculeux semblent avoir une évolution favorable, bénigne comme c’est le cas pour

ceux des observations n° 1 et n° II, qui ne firent aucune réaction liquidienne, et évolution plus heureuse encore dans Ja dernière observation précitée, puisque le pneumothorax spontané fut un facteur de guérison.

Mais le pronostic immédiat de l'affection est sous l'influence du déplacement brutal du médiastin par l’épanchement gazeux : Laubry, Chapron et Thomas ont bien montré que le collapsus subit d’un poumon peut provoquer une défaillance cardiaque par le mécanisme de l’hypertension dans le domaine de l’artère pulmonaire au point que la mort peut survenir du fait des troubles circulatoires que le déplacement a provoqués.

Quant au pronostic éloigné, mis à part, les épanchements purulents dont nous avons déjà parlé, c’est le cœur

qui permettra d’en juger. L'auscultation fréquente, la radioscopie, donneront des renseignements sur sen état. La mesure de la pression veineuse, mieux encore que Îles autres examens, sera comme le pense Grellety Bosviel le procédé de choix permettant d'agir par une thérapeutique active sur les troubles circulatoires,

ETIO-PATHOGENIE

Il sera nécessaire de bien insister sur l’étiologie de ces pneumothorax spontanés afin non seulement de pouvoir se rendre compte de leur évolution probable, mais aussi à cause de l'importance capitale que revêt cette notion au point de vue pronostic.

M. Weill Halle dit : « Plus le pneumothorax est apparu dans le jeune âge, et moins il aura de chances d’être tuberculeux », mais aussi plus il sera rare.

La thèse de Madame Gorecka-Meinier, résumant les observations de la littérature médicale, relève quatre cas de pneumothorax spontané atteignant des nourrissons.

M. Weill Halle et N. K. Koang dans « le Bulletin de la Société de Pédiâtrie de Paris » relatent un cas de pneumothorax spontané généralisé non tuberculeux chez un enfant de deux mois et demi et, tout récemment, Catello Sorrentino a signalé un nouveau cas de pneumothorax chez un nouveau-né.

Si l’âge a une influence sur l’étiologie de l'affection et peut permettre de la faire entrer dans le cadre des complications dûes à des pneumopathies aiguës, beaucoup plus instructive est la statistique qui donne les pourcentages de chaque affection dans l’étiologie du pneumothorax spontané chez l’enfant. z

D’après Coccheri et Rossi (Arch. Pat. e. Clin. Med. 1931) sur {rois cents cas de pneumothorax spontané recueillis dans la littérature médicale entre 1844 et 1930 chez des enfants jusqu’à douze ans, la tuberculose en réclame

Rae

6, 15 %, la pneumonie ou broncho-pneumonie, 23,07 % ; l’abcès pulmonaire 13,46 % ; l’'emphysème 11,50 % ; gangrène pulmonaire 5,38 % ; l’empyème 5,50 % ; l’apoplexie me 1,15 % ; l’infarctus et la bronchectasie, chacun 0, 77 %.

De cette statistique il ressort que la pneumonie et la broncho-pneumonie sont le plus souvent mises en cause lors de l'apparition d’un pneumothorax spontané, mais cependant, il fait remarquer que, vu la fréquence de ces deux affections, la complication par un pneumothorax est rare : Menetrier cite un Cas sur 4oo autopsies pneumoniques, Von Mening deux cas sur 422.

Chez des enfants entre 4 mois et trois ans et detni, L. Schall (Klin. Woch 1934) trouve le pneumothorax spontané dans 6 % des cas de pneumonie et dans 16 % des cas d’empyème.

La survenue d’une telle complication au cours d’une

pneumopathie aiguë avait fort intrigué les premiers médecins qui en avaient constaté l'existence. L'hypothèse la plus couramment admise pour en expliquer la pathogénie était : « une exhalation gazeuse à travers la plèvre et sans perforation de celle-ci ». Depuis Grisolle, cette idée avait été complètement abandonnée et lui-même, affirmait que pour sa part il n'avait jamais constaté de véritable pneumothorax au cours de la pneumonie. Sans aller aussi loin, car la clinique et la radiographie nous en ont donné la preuve contraire, il est permis de se demander par quel processus un pneumothorax arrive à se constituer ?

Dans tous les cas, et le fait est bien prouvé actuellement, il faut une perforation, une effraction de la plèvre, qu'elle soit minime ou importante. On avait mis en cause l'effort pour en expliquer la constitution. N’a-t-on contre

cette hypothèse certains pneumothorax se constituant pendant le sommeil ?

Les expériences de Pierracini, d’une part ont démontré que la pression intra-alvéolaire reste constante pendant l’effort, et d’autre part les expériences de West ont encore prouvé l'impossibilité de faire éclater un poumon sous l'influence de l'augmentation de la pression intra-pulmonaire.

D'ailleurs les exemples de pneumothorax survenus pendant l’accouchement ne sont-ils pas d’une rareté exceptionnelle ?

Ce facteur éliminé, il est facile de comprendre que dans les pneumopathies corticales nécrosantes, les infarctus, la simple augmentation du processus pathologique atteignant la plèvre favorise l'apparition du pneumothorax ; mais il n’en est pas de même dans les autres pneumopathies aiguës hépatisantes et congestives où deux autres facteurs vont apparaître

1°) de l’emphysème vicariant,

2°) des lésions de la plèvre, particulièrement des adhérences pleurales.

. La restriction du champ respiratoire du fait de l’hépa-

tisation d’un lobe, crée autour de celui-ci une zone d’emphysème de suppléance avec des cavités alvéolaires distendues.

- Church et Makensie, depuis longtemps ont décrit le pneumothorax spontané de l’emphysème dû à l’atrophie de la paroi des vésicules pulmonaires créant des zones de moindre résistance.

En outre, dans l’apex, existent d’après Fischer Wassels, des noyaux cicatriciels sur lesquels font saillie des vésicules volumineuses. Les adhérences pleurales qui les accompa-