ÉTUDE CLINIQUE

L'apparition de la polynévrite au cours de la gestation est le plus souvent précédée de vomissements graves. Vomissements apparus plus ou moins précocement, en général vers le deuxième mois de la gestation; vomissements alimentaires muqueux, bilieux, rarement hémorragiques, accompagnés ou non de douleurs gastro-intestinales, aboutissant souvent à une intolérance gastrique absolue.

Parfois, c’est l’ictère isolé ou associé à des vomissements graves qui précède ou accompagne la polynévrite (obs. V, Clinique Baudelocque, par exemple).

Dans d’autres cas, les signes dits d’ « intoxication gravidique » ont été moins marqués, consistant en céphalée, nausées, vomissements fréquents et abondants, mais sans altération nette de l’état général.

Enfin, tout à fait exceptionnelle est l’absence de vomissements. Nous n’en relevons dans la littérature que huit cas (ELDER, PARKER, JOHANNSEN, MANN, CÆTTINGER, KRIVSKY, SPIRE, STOKEL- BUSCH).

Il est fréquent de voir les vomissements, après avoir persisté un ou deux mois, diminuer de fréquence et parfois cesser complètement. Mais l’état général de la femme reste grave, le pouls rapide aux environs de 100. IL est des cas, cependant, où une amélioration se dessine, la malade se réalimente, mais tandis que diminuent les vomissements, ou même après leur disparition, les premiers symptômes de la polynévrite se déclarent.

La malade accuse des douleurs au niveau des membres inférieurs, elle se plaint de crampes, de fourmillements, de sensation d’engourdissement. Les troubles parétiques attirent moins l’attention chez des femmes déjà confinées au lit, souvent depuis plusieurs jours, en raison de la faiblesse qu’ont entraînée les vomissements. Cependant, certaines malades disent avoir peine à mobiliser leurs membres qui leur semblent lourds. Si l’on recherche l’état des réflexes, — examen qui doit être systématique chez toute femme atteinte de vomissements graves, — on les trouve modifiés, parfois ils sont vifs, plus souvent ils sont déjà diminués, ou même abolis, le réflexe achilléen étant souvent touché le premier.

Chez les malades que la moindre gravité de leur état n’a pas contraintes au repos étendu, les troubles moteurs, évoluant de pair avec les troubles sensitifs, seront plus apparents. La démarche devient incertaine, impossible sans aide, parfois même la malade s'effondre.

Les symptômes névritiques s'installent rapidement et ont une évolution ascendante (exceptionnellement, c’est l’inverse), frappant d’abord les membres inférieurs, puis gagnant ensuite les membres supérieurs qui sont à leur tour le siège de paresthésies diverses et atteints d’une impotence fonctionnelle débutante.

La polynévrite, une fois constituée, est caractérisée par un ensemble de troubles moteurs, sensitifs, réflexes, trophiques, par des modifications des réactions électriques. Elle est souvent

accompagnée de troubles psychiques.

Troubles moteurs. — L’attitude de la malade est caractéristique. Elle est couchée, parfois, en chien de fusil, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin, donnant à première vue l'impression d’une paraplégie en flexion.

Le pied est tombant, en varus équin. Il est pratiquement impossible d'apprécier la diminution de la force segmentaire, car les mouvements provoqués, et en particulier les tentatives d’exten-

sion, arrachent des cris à la malade.

mo

Moins souvent, les membres inférieurs sont étendus, la malade pouvant, dans certains cas, détacher à peine le talon du plan dü lit.

La parésie porte surtout sur les extenseurs, des deux côtés, mais prédomine parfois d’un côté. L’impotence fonctionnelle est, dans tous les cas, marquée et souvent absolue.

Troubles sensitifs. — Ils concernent la sensibilité subjective et objective.

La malade accuse, outre des paresthésies variées, des douleurs spontanées au niveau des jambes, des cuisses et surtout des genoux, douleurs fréquemment plus vives la nuit. Les douleurs spontanées peuvent faire défaut (cela est rare), il n’en est pas de même des douleurs provoquées par la pression des masses musculaires, sur le trajet des troncs nerveux ou à leur point d’émergence, qui sont quasi constantes. On observe souvent les signes de LASÈGUE et de KERNIG.

L’étude des modifications de la sensibilité objective est difficile, surtout chez les malades atteintes de psychopolynévrite, en raison de leur état mental. Communément, la sensibilité superficielle est diminuée dans tous ses modes. Parfois, on trouve des zones d’anesthésie complète. La sensibilité au tact est souvent perturbée. On a, dans certains cas, observé une dissociation de la sensibilité thermo-algésique.

Ces troubles de la sensibilité, à topographie souvent imprécise, peuvent remonter plus ou moins haut, mais ils prédominent en général dans la région distale du membre.

Troubles réflexes. — Les réflexes tendineux rotuliens, achilléens, médioplantaires, sont abolis ou très diminués. Les réflexes cutanés sont parfois conservés, plus souvent diminués. L’insensibilité de la plante du pied peut amener la disparition du réflexe

cutané plantaire, qui n’est, bien entendu, jamais inversé.

Troubles trophiques. — L’atrophie musculaire est évidente. Elle frappe surtout les muscles de la loge antéro-externe qui

paraît « évidée » en certains cas; mais elle peut être globale, intéressant aussi les muscles de la loge postérieure.

A la cuisse, l’amyotrophie, moins marquée, porte sur le quadriceps qui est hypotonique.

La peau est sèche, écailleuse, comme décollée des plans sousjacents. Parfois, le membre est œdématié, cyanotique.

Les membres supérieurs sont atteints, en général, après les membres inférieurs et à un degré moindre. (Dans trois cas rapportés par ELDER et PARKER, la polynévrite était localisée aux membres supérieurs. Ces cas de polynévrite localisée, type supérieur, sont les seuls que nous ayons retrouvés dans la littérature.)

Aux membres supérieurs, les paresthésies de même nature qu'aux membres inférieurs, mais souvent moins marquées, consistent surtout en sensation de refroidissement, d’engourdissement des mains.

Les troubles de la sensibilité au tact se surajoutent à la diminution de la force musculaire pour entraîner une impotence fonctionnelle particulièrement gênante. Les mouvements sont maladroits, la femme à peine à saisir des objets que parfois elle laisse tomber. Les réflexes tendineux sont parfois conservés, mais plus souvent il existe de l’hyporéflexie ou même une aréflexie totale. La paralysie affecte les mêmes caractères de symétrie et de prédominance aux extrémités qu’aux membres inférieurs. Elle intéresse tantôt et plus souvent le groupe des fléchisseurs, tantôt le groupe des extenseurs, qui pourront être frappés d’amyotrophie, proportionnellement à l’étendue et à l’intensité du pro-

cessus névritique.

Modifications des réactions électriques. — Elles permettent de délimiter avec précision les groupes musculaires atteints par la polynévrite et, plus tard, de suivre l’évolution de cette atteinte.

Elles consistent le plus souvent en une réaction de dégénérescence partielle, parfois totale; dans les deux cas, le signe essentiel est la lenteur de la secousse en réponse à l’excitation galvanique. Dans d’autres cas, il existe une simple hypoexcitabilité galvanique et faradique sans signes de réaction de

dégénérescence.

La polynévrite gravidique peut, en certains cas, s’accompagner de troubles sphinctériens, surtout vésicaux. Ces troubles paraissent liés, le plus souvent, à l’état mental de la malade.

Et c’est, en effet, principalement chez des malades présentant des troubles psychiques (état confusionnel, délire) associés à la polynévrite que ces troubles sont observés.

Exceptionnellement enfin, on a observé, au cours de l’évolution de polynévrites graves, des escharres sacrées. CATHALA et TRASTOUR, DUSTIN, HERRENDSCHMIDT, LEPAGE et DUFOUR, ROUILLER et BAR en ont rapporté des exemples.

La polynévrite gravidique ne reste pas toujours localisée aux membres supérieurs et inférieurs. Par une extension rapidement progressive, elle peut gagner les nerfs du thorax, de l’abdomen, de la ceinture scapulaire (obs. de SCHŒFFER, par exemple), atteindre enfin le domaine des nerfs craniens, en particulier des nerfs bulbaires.

L’atteinte des muscles respiratoires, la névrite du phrénique, sont particulièrement sévères. Une de nos observations (obs. IV) constitue un exemple de névrite du phrénique, traduite cliniquement par des accès de dyspnée paroxystique intense, avec tirage épigastrique, accompagnés d’accélération extrême du pouls. Dans le cas de Bar et ROUILLER, il existait une véritable paralysie diaphragmatique, confirmée par lexamen radioscopique.

Parmi les nerfs bulbaires, l’atteinte du pneumogastrique donne lieu à des phénomènes menaçants qui mettent en danger la vie de la malade, sans être toujours mortels.

Dans l'observation d’CŒTTINGER, qui semble caractéristique, brusquement éclatèrent des accidents graves : accélération du pouls presque incomptable et irrégulier, dyspnée, angoisse extrême, ballonnement de l’abdomen, refroidissement des extrémités faisant craindre une issue fatale et qui cédèrent en quelques jours. Dans d’autres cas, c’est une syncope brutale, mortelle, qui fait suspecter l’atteinte probable de la dixième paire.

Des cas de paralysies laryngées unilatérales (obs. de SEIGE), bilatérales (obs. de SCHAEFFER) ont été rapportés (avec confirmation

du diagnostic par l’examen laryngoscopique). Dans d’autres exem-

ples (obs. d'EULENBURG, de WALLICH), l’aphonie fait suspecter l'atteinte des nerfs laryngés. Des cas d'atteinte des nerfs du pharynx (obs. d'EULENBURG) ont été également observés.

Nous avons relevé cinq observations où une paralysie de la septième paire était associée à la polynévrite des membres supérieurs et inférieurs.

Paralysie faciale à type périphérique unilatérale dans les cas d''ŒTTINGER et de SEIGE, bilatérale chez les malades de Bar et ROUILLER, de SCHAEFFER, de BODE.

L'existence de troubles oculaires liés à une atteinte des nerfs de la musculature extrinsèque ou intrinsèque a été observée. Paralysie de la sixième paire dans un cas (SCHAEFFER), parésie du droit interne avec paralysie parcellaire de la troisième paire dans un autre (SEMON).

Les muscles ciliaires sont parfois touchés et les réflexes pupillaires modifiés.

Dans une de nos observations, il existait du myosis avec abolition des réflexes à la lumière et à l’accommodation. ALBECK et VALBERG en ont également rapporté des exemples.

L'existence d’un nystagmus horizontal, spontané, est noté dans quelques cas (obs. IV, Clinique Baudelocque, de HAHN, de WILSON et GARVEY, de SCHAEFFER, de SIEMERLING). Ce symptôme, d’interprétation délicate, appeilerait des examens complémentaires (épreuve vestibulaire, etc.).

Dans l’observation de WiILsoN et GARVEY, il était associé à une atteinte bilatérale de la huitième paire.

En effet, le processus névritique peut atteindre les nerfs sensoriels et, assez fréquemment, le nerf optique. Sans parler ici des cas de mononévrites optiques dont VALUDE, BAR, SŒNGER, KNAGGS ont rapporté des exemples, la polynévrite gravidique s’accompagne parfois d’une amblyopie uni ou bilatérale (1).

Si l'atteinte des nerfs craniens reste, au cours de l’évolution des polynévrites gravidiques, rare, en revanche l’association aux

symptômes nerveux de troubles psychiques est fréquente.

(1) Dans les cas de WaLLicH, il existait des lésions de rétinite bilatérale (décelées par l’examen ophtalmoscopique).

Troubles psychiques. — Ils peuvent être légers ou graves. En général, ils réalisent le tableau de la psychose polynévritique ou syndrome de KORSAKOFF.

Les troubles mentaux précèdent souvent l’apparition des phénomènes nerveux, ils les accompagnent parfois ou même les suivent.

Bénins, ils consistent en modifications du caractère. La femme devient irritable, souvent pleure sans raison, témoigne du puérilisme dans son attitude. Plus souvent, c’est l'indifférence qui prédomine, pouvant aller jusqu’à lapathie.

Ces symptômes peuvent être, en certains cas, le début de troubles plus marqués.

Du syndrome de KORSAKOFF, si souvent observé au cours des polynévrites gravidiques et qui fait de la plupart d’entre elles des psychopolynévrites, le symptôme essentiel, constant, celui en lequel se résume parfois toute la psychose, est l’amnésie : amnésie antérograde, c’est-à-dire portant sur les faits récents, avec conservation des souvenirs anciens. Fréquemment (ALBECK) elle s'étend sur toute la période de la maladie, depuis son début. Parfois elle est globale.

Souvent, à ces troubles amnésiques, s'ajoute de la désorientation dans l’espace et dans le temps. À l’amnésie et à la désorientation s’associe parfois la fabulation. Les malades, dont l’inventivité est exaltée, mélangent, sans s’en rendre compte, le rêve et la réalité dans des conceptions illogiques offrant le tableau d’un délire, d’ordinaire inconsistant, parfois systématisé (délire de persécution dans l’observation d’'ALEXANDROFF).

Illusions, fausses reconnaissances, hallucinations auditives (cas de WiLson et GARVEY), visuelles complètent, en certains cas, le tableau clinique.

Parfois des accès confusionnels viennent accidenter l’évolution du syndrome.

Il est des cas même où l’agitation, les cris ou les lamentations de malades confuses, délirantes, hallucinées ont pu nécessiter l'isolement et une surveillance spéciale (cas de WALLICH, de Durouy et COURTOIS).

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Ainsi, la polynévrite gravidique nous apparaît comme une polynévrite sensitivo-motrice généralisée, à forme ascendante, pouvant parfois, mais rarement, gagner le domaine des nerfs craniens, fréquemment associée à des troubles psychiques (dont le plus constant est l’amnésie) en un syndrome de psychopolynévrite.

Que révèle l’examen général chez de telles malades? En dehors des signes organiques d’atteinte du système nerveux déjà analysés, on observe les symptômes habituels rencontrés au cours des vomissements graves qui ent si souvent précédé l’apparition de la polynévrite : tachycardie, hypotension, subictère des conjonctives, parfois ictère franc, oligurie, maigreur souvent extrême avec signes de déshydratation.

La température, au cours de l’évolution de la polynévrite, reste normale, en général. Dars les cas mortels, il est fréquent de la voir s'élever dans les quelques jours qui précèdent l’issue fatale (obs. de Wirzson et GARVEY, par exemple).

La fièvre peut être due à une infection colibacillaire (pyélonéphrite) évoluant concurremment avec les troubles nerveux (obs. V de la Clinique Baudelocque, de BopE, de WILsoN et GARVEY, de Porx et d’autres). Une infection pulmonaire (obs. de STEWART, de WILSON et GARVEY, par exemple) peut se développer à la faveur de troubles pharyngo-laryngés et pulmonaires, sous la dépendance de l’atieinte nerveuse.

Dans quelques cas (obs. de KRIvsky, de WiLsoN et GARVEY), il est noté un certain degré d’anémie, en dehors de toute hémorragie d’origine utérine ou autre.

PERRERO a rapporté un cas où des symptômes d’hypothyroparathyroïdisme étaient associés à la polynévrite.

Dans le cas observé par BODE, ce sont des crises d’éclampsie convulsive (jusqu’à onze dans une seule après-midi) qui apparaissent au cours de l’évolution d’une polynévrite gravidique.

Ce sont là des faits isolés.

Le liquide céphalo-rachidien, dans tous les cas de polynévrite au cours de la gestation, où la ponction lombaire a été pratiquée,

était normal.

L'examen des urines révèle rarement la présence d’albumine en faible quantité, quelquefois celle de corps cétoniques. Dans les cas d’ictère associé, on trouve des pigments, des sels biliaires, de l’urobiline.

L’urée sanguine est souvent à un taux normal. Dans le cas rapporté par Dupouy et Courroïrs, le taux était particulièrement abaissé : 0,09 p. 1.000. Chez une des malades de la Clinique, il était de 0,15 p. 1.000.

Enfin, les réactions sérologiques (Hecht ou Wassermann) ont donné, dans tous les cas de polynévrite où elles ont été recher-

chées, un résultat négatif.

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