EVOLUTION ET PRONOSTIC

La polynévrite, une fois constituée, en général vers le troisième ou le quatrième mois de la gestation, parfois plus tard (cela est très variable), les symptômes nerveux et psychiques (dans les psycho-polynévrites) se modifient peu jusqu’à l’accouchement. Parfois ils s’aggravent (1), rarement ils régressent avant le terme de la gestation (2).

Puis, après l’accouchernent, une amélioration nette survient, mais elle met souvent plusieurs mois, parfois des années, pour aboutir à la guérison qui n’est pas toujours complète.

C’est là un type d’évolution le plus fréquemment rencontré. Mais il est des cas où, après une période de vomissements apparus tardivement, la polynévrite apparaît dans les semaines ou les jours qui précèdent l’accouchement et elle se développe au cours du post-partum (polynévrites gravido-puerpérales).

Comment, de son côté, évolue la gestation ?

Le plus souvent, elle va jusqu'à terme, mais on l’a vu se terminer par l’expulsion spontanée d’un fœtus mort (obs. de PHaAL, de DUSTIN, d'ŒTTINGER; obs. Mat. de Nancy (cité par Jo), de MADGE, de BOULTON).

Mais, dans bien des cas, la gestation a été interrompue, soit précocément, en raison de vomissements graves, rebelles à la thérapeutique médicale, alors que les accidents nerveux débu-

(1) Observations de WeiLzz-HALLÉ et LAyAnr, de LEDOUX, par exemple. (2) Observations de KRREUZMANN, STEMRO, SEIGE, ROUILLER et Bar, de CATHALA (in thèse de WARTER).

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taient à peine, ou n'étaient pas encore apparents, soit plus tardivement, la polynévrite une fois installée.

Dans le premier cas, l'interruption de la gestation est suivie quelquefois d’une amélioration marquée dans l’état général de la mère, souvent les vomissements disparaissent complètement, mais les accidents nerveux débutants n’en continuent pas moins à évoluer, parfois même à s’aggraver après l’intervention.

Parmi les cas où la poiynévrite était déjà installée au moment où la gestation a été interrompue, certains se rapportent à des formes de gravité moyenne, qui évoluent, après l’interruption, plus ou moins lentement vers la guérison ; d’autres concernent des cas de polynévrite aiguë, rapidement extensive, atteignant les nerfs bulbaires, qui se terminent souvent par la mort, en dépit de l'interruption provoquée.

Quel est, en définitive. le pronostic des polynévrites gravidiques ? Il faut distinguer le pronostic quoad vitam et le pronostic quoad restitutionem.

Les auteurs s’accordent à dire que le premier est favorable et le second réservé en raison de la possibilité de séquelles, et de la lenteur avec laquelle survient souvent la guérison.

Les polynévrites gravidiques peuvent avoir, dans certains cas, une évolution fatale. HôssLIN évalue la mortalité à 20 p. 100 (d’après une statistique portant sur quarante-six cas de polynévrites généralisées), SIEMERLING à 22 p. 100, Mlle Rapoport (dans sa thèse) à 20 p. 100. Sur soixante-cinq cas de polynévrite gravidique recueillis dans la littérature, nous trouvons quatorze cas mortels, soit 21,5 p. 100.

La mort, au cours des polynévrites gravidiques, est due en général a une extension rapide du processus névritique et à sa localisation aux nerfs bulbaires (en particulier le vague) ou au phrénique. L’examen nécropsique a, dans certains cas, permis de confirmer l’atteinte de ces nerfs. Mais, si la propagation de la polynévrite aux nerfs « vitaux » doit faire porter un pronostic très sombre, il faut cependant savoir (une de nos observations, observation IV, ainsi que celle de BAR et ROUILLER, en sont la preuve) que l’atteinte de ces nerfs n’est pas toujours fatale.

Il est des cas où ce n’est pas la polynévrite à elle seule, ou plutôt par sa localisation, qui détermine la mort. Ce sont les cas où la polynévrite survient au cours du tableau terminal des vomissements incoercibles. Elle est alors parfois seulement traduite cliniquement par l’abolition des réflexes tendineux. Le processus névritique n’est qu’une manifestation sévère, il est vrai, d’une intoxication généralisée qui entraîne la mort de la malade.

Mais beaucoup plus souvent la polynévrite gravidique ne met pas en danger la vie de la mère, elle évolue vers la guérison, mais celle-ci est longue à survenir, demandant plusieurs mois, parfois des années, et pas toujours complète.

Après l’accouchement, l’amélioration est nette; dans certains cas (obs. de WEILL-HALLÉ et LAYANI, de BODE, par exemple) particulièrement précoce et marquée. Elle porte d’abord sur les troubles psychiques associés, les troubles nerveux (et surtout les troubles moteurs) sont plus longs à s’atténuer.

Parmi les troubles cérébraux, il persiste souvent un peu de désorientation, ou bien un affaiblissement des facultés mentales et ce n’est qu’au bout de plusieurs mois (douze, seize mois, dans certaines observations) que l'intégrité psychique est récupérée.

L’amnésie, entre tous, est le symptôme le plus persistant, un an dans le cas de PHAL, un an et demi dans celui d’'ALBECK; une malade (obs. IV), un an après le début des accidents nerveux, accuse un léger déficit de la mémoire.

Mais ces troubles résiduels sont légers. Cependant, HaxN a rapporté un cas où, sans doute au bout de trois mois, l’amnésie avait disparu; mais des troubles démentiels se développèrent par la suite. La malade observée par LEPAGE garda, de sa psychose, de l’agoraphobie.

Parmi les symptômes nerveux, la régression des troubles sensitifs est, en général, rapide. La motricité reparaît d’abord aux membres supérieurs, beaucoup plus tard aux membres inférieurs.

On a vu la fréquence de l’attitude vicieuse en flexion au cours des polynévrites de la gestation. Souvent, après l’accouchement, elle cède rapidement et les rétractions tendineuses, déjà existantes, avec l’aide de la mobilisation progressive et du massage,

se relâchent. Mais parfois, celles-ci, très accentuées, rendent la guérison spontanée impossible et nécessitent une intervention de chirurgie orthopédique. ;

En général, les troubles moteurs se manifestent dans la marche qui, d’abord, n’est possible qu’avec des béquilles, appui d’une canne ou l’aide de quelqu'un, et qui reste ensuite longtemps incertaine. Parmi trois de nos malades, l’une, un an et demi après le début de la polynévrite, marche encore avec une canne; l’autre, un an après, peut marcher chez elle sans appui, mais non dehors; une autre, dix-neuf mois après, conserve quelque chose de parétique dans la démarche et la fatigue survient rapidement. Cependant, dans certains cas, quatre mois, six mois après l’accouchement, la guérison est assurée. Il est évident que la gravité de la polynévrite, le traitement mis en œuvre influent sur la récupération plus ou moins rapide des fonctions motrices.

Dans un de nos cas, on a pu suivre, par différents examens électriques, les modifications des troubles de l’excitabilité au cours de l’évolution vers la guérison. Sept mois après un premier examen pratiqué à la période d'état de la polynévrite, la contractilité est normale, tant aux membres supérieurs qu’inférieurs, sauf au niveau du quadriceps qui garde encore de lhypoexcitabilité.

Dans le cas de DESNOS, JOFFROY, PINARD, quinze mois après le début de za polynévrite, il existait encore de l’hypoexcitabilité faradique.

L’amyotrophie est longtemps persistante.

Quel est l'avenir obstétrical des malades atteintes de polynévrite puis guéries ? Dans la majorité des cas, les renseignements font défaut sur l’évolution des gestations ultérieures. Chez une malade (obs. 1), nous savons cependant qu’une seconde gestation évolua sans incidents. Il en fut de même dans les cas rapportés par WALLICH, KUHNE, LEPAGE, par exemple. On a, toutefois, publié des observations où la récidive de la polynévrite s’est faite au cours d’autres grossesses. Une malade, suivie par VALBERG, présenta des symptômes de polynévrite généralisée au cours de trois gestations successives. En dehors de la gestation,

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les récidives sont sans doute rarissimes. BAYLE, dans sa thèse, en rapporta un exemple. PAKOZDY a récemment publié une observation de polynévrite gravidique guérie après l’avortement provoqué au sixième mois et qui récidiva sous des formes différentes dans les trois années qui suivirent la première atteinte.

Nous dirons, pour terminer, quelques mots du pronostic fœtal. Il est, dans l’ensemble, réservé. Si dans certains cas l’enfant, à la naissance, a un poids normal et s'élève dans de bonnes conditions (ex. : obs. de LEDOUX); dans d’autres cas, il naît débile, parfois meurt peu après la naissance.

Nous avons relevé, enfin, neuf cas où le fœtus avait été expulsé spontanément ou extrait par intervention à l’état de macéré.

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