CHAPITRE VI

ETIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

La pathogénie des polynévrites gravidiques est fort obscure. Et avant d'aborder l’étude succincte des hypothèses émises pour tenter d’expliquer la genèse de ces polynévrites, il nous paraît utile de rappeler les conclusions précises tirées de l’observation des faits et dont toute conception pathogénique doit tenir compte.

Les polynévrites gravidiques sont très rares. En quinze ans, à la Clinique Baudelocque où, chaque année, trois mille femmes en moyenne viennent accoucher, six cas de polynévrite ont été observés.

Dans une même période, SACHS dit n’en avoir pas rencontré un seul cas à la Clinique de Kæœnigsberg.

Les polynévrites gravidiques sont plus fréquentes chez les primipares que chez les multipares. Voici, à cet égard, la statistique de TAUBE, qui concerne exclusivement des cas de névrite gravidique :

9 I pare, 5 Hpare, 2 III pare, 2 V pare, 1 VI pare, 1 VIl pare, 1 VIII pare, 1 XV pare.

De notre côté, nous avons recherché la parité dans quaranteneuf cas de polynévrite gravidique. Nous trouvons :

22 I pare, 9 IT pare, 7 IIT pare, 2 IV pare, 3 V pare, 1 VII pare, 2 VIII pare, 1 IX pare, 2 XII pare.

Quand la polynévrite survient chez une multipare, les gestations antérieures ont pu être normales, mais plus souvent elles ont été troublées par des vomissements.

Les polynévrites gravidiques sont presque toujours associées à des vomissements graves qui précèdent, en général, et parfois accompagnent l’apparition des accidents nerveux.

Cependant, on a observé des cas, il est vrai, très rares, où les vomissements avaient fait totalement défaut, et d’autres, où ceux-ci, bien que fréquents, avaient été passagers et n’avaient jamais revêtu le caractère de vomissements incoercibles.

D'autre part, si la polynévrite gravidique est le plus souvent précédée de vomissements graves, les vomissements graves, en revanche, ne sont pas toujours suivis de polynévrite, loin de là. Nous relevons, dans les statistiques de la Clinique Baudelocque, de 1919 à 1927, trente-huit cas de vomissements graves, et seulement quatre observations de polynévrite.

Les polynévrites gravidiques rétrocèdent, en général, après l’accouchement. Mais il est des cas où, débutant seulement dans les semaines ou les jours qui précèdent la parturition, la polynévrite se constitue et évolue après elle (polynévrites gravidopuerpérales).

D'autre part, on a vu que l'interruption de la gestation, même précoce, tandis que les accidents nerveux débutent à peine, n’a pas empêché, dans certains cas, la polynévrite de s'installer et même de s’aggraver après l’expulsion de l’œuf.

On doit remarquer, enfin, que l’apparition de la polynévrite, ainsi que son évolution, sont, en général, apyrétiques.

Teilles sont les données essentielles qui se dégagent de l’étude clinique.

. Abordant le problème pathogénique, ALEXANDER a attribué la polynévrite gravidique à un trouble de la circulation lymphatique dans le tissu cellulaire lâche de la paroi postérieure du petit bassin, au niveau des nerfs lombaires et sacrés. Ce trouble circulatoire, uniquement dû à la compression, disparaissant après l’accouchement, les douleurs cessent aussitôt. Quant aux vomissements associés, l’auteur admet qu’ils sont dus, dans la plupart des cas, à des troubles de la circulation lymphatique au niveau des ganglions sympathiques inférieurs. À part cette opinion, on peut dire que tous les auteurs sont d'accord pour considérer la

mn ou

polynévrite comme dépendant d’une « intoxication gravidique ».

« Si toutes les intoxications, a dit le Professeur BAR, aussi bien celles qui sont dues à des substances inorganiques comme le plomb, que celles qui sont dues à des substances organiques comme l’alcool ou l’oxyde de carbone, peuvent engendrer des polynévrites, pourquoi n’en serait-il pas ainsi des intoxications nées de l’état de grossesse ? »

D'autre part, la fréquente association des vomissements graves à la polynévrite a frappé tous les auteurs qui considèrent que ces deux phénomènes sont l’expression d’un même processus d'intoxication (dont l’agent toxique est d’ailleurs inconnu).

Ainsi, ils adoptent une conception pathogénique univoque pour ces deux ordres d’accidents. De telle sorte qu’ils ramènent le problème de la pathogénie des polynévrites gravidiques à celui de l'intoxication gravidique ou plutôt des vomissements graves qui en sont une manifestation plus fréquente que la polynévrite.

On sait, d’ailleurs, que la notion d'intoxication gravidique comporte des inconnues. Il est communément admis que les produits toxiques seraient d’origine ovulaire (théorie de la villotoxémie « qui paraît cadrer le mieux avec les faits »). Mais lPautotoxémie placentaire ne serait pas seule en cause.

Le Professeur PINARD a insisté sur le rôle de l’insuffisance hépatique (hépato-toxémie). Dans certains cas de polynévrite gravidique mortelle, on a vu, à l’autopsie, des lésions profondes du foie, et dans d’autres, au cours de l’évolution de la polynévrite, des signes associés d'insuffisance du fonctionnement de cet organe (urobilinurie, diminution du taux de l’urée, etc.).

STOKELBUSCH a récemment insisté sur l’importance des troubles rénaux. Et il est intéressant de constater la grande fréquence des altérations, sans doute polymorphes, du rein, recontrées à la vérification chez des malades mortes de polynévrite gravidique.

Le rôle du foie et du rein n’a pas seulement retenu l’attention. Des auteurs se sont attachés à préciser l’influence des perturbations survenues dans le fonctionnement des glandes à sécrétions internes. L’insuffisance fonctionnelle du corps jaune, en particulier, a été mise en cause.

MO ou

Dans le cas rapporté par Jos, il est noté à l’autopsie l’absence de reliquat du corps jaune gestatif et la présence de kyste dermoïde dans l’ovaire gauche. Et l’auteur considère le fait comme favorable à l'hypothèse de LEBRETON, d’après laquelle la sécrétion interne du corps jaune gestatif protégerait la femme contre l’intoxication, et sa régression trop rapide favoriserait l’apparition des accidents toxiques.

Ainsi, la plupart des auteurs considèrent que les substances toxiques seraient d’origine ovulaire. « Et les mêmes substances, dit ALBECK, sont à la base des vomissements et des polynévrites ». Mais cette intoxication d’origine fœtale est favorisée par l’insuffisance plus ou moins marquée des organes de défense du foie et des glandes internes en particulier (BRINDEAU).

Mais, quoi qu’il en soit, du processus de cette intoxication, qui serait à l’origine et des vomissements graves et des troubles nerveux, il reste à expliquer pourquoi, dans certains cas, il est vrai exceptionnels, cette intoxication se manifeste sous la forme de polynévrite. C’est pour répondre à ce problème de la localisation, sur les nerfs périphériques, de l’intoxication gravidique que l’on est amené à mettre en cause le rôle du terrain, ainsi que des toxi-infections antérieures, incapables de créer à elles seules la polynévrite, mais susceptibles d’en favoriser la genèse.

Tout d’abord, c’est dans l’état de cachexie, entraîné par les vomissements graves antérieurs, que PHAL voit un facteur favorable à l’éclosion de la polynévrite. On sait, en effet, que dans certaines cachexies on a pu mettre en évidence la toxicité des humeurs de l’organisme, et expérimentalement par l'injection, au voisinage des nerfs, de sérum d’urémique, de diabétique, de cancéreux, provoquer des lésions névritiques accusées. Mais il ne faut pas oublier les cas où la polynévrite gravidique survient sans vomissements préalables, et il faudrait expliquer, dans les cas où ils existent, pourquoi, dans quelques cas seulement, sur cet état de cachexie, surviennent des lésions névritiques.

Prévenant l’objection, PHAL fait intervenir, en outre, dans son

observation, le rôle du terrain névropathique.

La diathèse névropathique, suivant le mot d'OPPENHEIM, à été en effet incriminée. Mais si dans quelques cas (obs. de KRIVSKY, SOLOWJEF, HAHN, PHAL), la prédisposition névropathique est notée chez la malade, dans combien de cas l'enquête portant sur ies antécédents personnels, collatéraux, héréditaires, est muette !

Le rôle des infections ou des intoxications antérieures nous retiendra davantage.

Parmi les intoxications, la fréquence de l’intoxication éthylique d’une part, la fréquence, d’autre part, du syndrome de KORSAKOFF au cours des polynévrites gravidiques, syndrome le plus souvent d’origine éthylique, incitent à rechercher le rôle favorisant de l’alcool dans l’apparition des polynévrites au cours de la gestation.

Dans l’observation de WEILL-HALLÊ et LAYANI, il ne paraît pas négligeable. La malade avait des antécédents avoués d’éthylisme, mais sans stigmates d’imprégnation. Une gestation survient, accompagnée de vomissements, puis une psycho-polynévrite s’installe qui rétrocède après l’accouchement. Il paraît logique d’admettre qu’à l’intoxication éthylique latente l’intoxication gravidique soit venue ajouter son action.

Mais il faut reconnaître que dans bien des cas la notion d’antécédents éthyliques fait défaut. L’enquête étiologique devra cependant toujours être faite en ce sens.

Parmi les infections, l’infection bacillaire isolée (ou associée éventuellement à une intoxication éthylique) a été également mise en cause. SCHAEFFER se demande si, dans le cas de sa malade, une poussée évolutive de bacillose pulmonaire, deux ans avant l’apparition d’une polynévrite généralisée au cours de la gestation, n’a pas préparé le terrain à l’évolution de cette polynévrite. Chez une des malades dont nous rapportons l’observation, nous relevons dans les antécédents une pleurésie. Dans d’autres cas, on trouve des antécédents de tuberculose chez les ascendants ou les collatéraux. Mais si l’on songe, d’une part, à la rareté des polynévrites et, d’autre part, à la fréquence de la tuberculose, est-il permis de voir en ces cas autre chose qu’une coïncidence ?

Depuis douze ans que fonctionne à la Clinique Baudelocque une Maternité réservée exclusivement aux femmes enceintes tuberculeuses, M. le Docteur LACOMME nous dit n’avoir pas encore observé un seul cas de polynévrite.

Que conclure ? La pathogénie de la polynévrite gravidique est encore bien mal connue. Si la notion d’ « intoxication gravidique » est communément admise, le processus de cette toxémie, comme son déterminisme, restent hypothétiques.

Le rôle du terrain, des toxi-infections antérieures, s’il ne paraît pas négligeable en certains cas, ne ressort pas avec évidence de l’étude impartiale des faits.