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ne façon remarquablement fréquente dans la région ethmoïdale, dans le méat moyen et surtout dans sa moitié antérieure.

Après l'énumération des causes généralement admises, âge, constitution, hérédité, catarrhe etc... il annonce que la dégénérescence polypeuse est parfois aussi la résultante d'un trouble vaso-moteur d'origine arthritique ou hystérique.

« De là, deux catégories principales de polypes nasaux, polypes inflammatoires et polypes vaso-moteurs, qu'unissent d’ailleurs des liens d’étroite parenté anatomique et clinique : Dans l’une et l’autre catégorie, la muqueuse est primitivement et d'ordinaire uniquement frappée. Toutefois quand le désordre causal est intense et se prolonge, l’altération trophique atteint, par l'intermédiaire du périoste, l'os lui-même, qui s’atrophie ou s’hypertrophie. » |

Conséquent avec sa théorie, il préconise à côté des traitements chirurgicaux un traitement médical, dont il limite d’ailleurs les indications aux polypes vaso-moteurs : « seule, cette forme de polypes associés à l’hydrorrhée, se montre justiciable du traitement général de Lermoyez, l’atropine et la noix vomique à l’intérieur... Il ne faudrait pas toutefois se priver du bénéfice d'un traitement local, soit médical (...d’inspiration d'air chaud de Lermoyez et Mahu), soit chirurgical (décortication du cornet moyen, de Moure). La suggestion thérapeutique elle-même a rai-

son de quelques cas (observations personnelles), et a suf-

fi à provoquer une réduction d’une tumeur polypoïde, dans certaines formes d’hydrorrhée associée à l’hystérie».

C'est le moment de reprendre la distinction, que nous avons déjà faite à propos de la théorie inflammatoire et de comparer polypes et hypertrophies polypoïdes des cornets-

Ces deux affections, assez souvent coexistantes et de constitution à peu près semblables, ne paraissent pas relever de la même pathogénie ; et si on les confond au point de vue anatomo-pathologique, il ne peut en être de même pour la pathogénie et le traitement. Cette différence tient, nous l'avons vu à la disposition particulière de la muqueuse sur les cornets. Zuckerkandl décrit à cet endroit des sinus vasculaires; entourés d’une couche musculaire épaisse commandée par le système nerveux; le tout faisant du derme muqueux un véritable tissu érectile. L'étude de la rhinologie offre des exemples de l'influence du système nerveux sur ce tissu. La rhinite hypertrophique en est un et peut tenir, au moins dans ses débuts, à des causes nerveuses réflexes ou trophiques (1) ; on sait de plus qu’elle aboutit à l'hyperplasie avec participation inflammatoire, le tout constituant une hypertrophie des cornels.

D'autre part, on sait aussi, et c'est ce fait que relate M. Jacques, que dans les débuts de l'affection, l'acte seul

d'examiner le malade peut faire s'évanouir l'hypertrophie

. (1) GROVE, — The Laryngoscope, 1897, p. 159,

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alors vaso-motrice) qui l'instant précédent était assez considérable pour obstruer la fossé nasale. Cet ensemble de symptômes peuvent aisément s’interprêter par une théorie nerveuse.

Mais une telle explication ne peut s'appliquer aux polypes vrais, dont le système vasculaire n'est pas aussi développé, et qui, une fois amorcés, ne rétrocèdent pas sous une seule influence psychique.

Ruault, dans la même séance de la Société française d'Otologie disait à la suite du rapport de Jacques : « Pour ce qui est des relations avec les troubles vaso-moteurs, les polypes sont la cause et non l'effet. Les poussées congestives répétées et les hypersécrétions peuvent déterminer la dégénérescence polypoïde de la muqueuse, surtout marquée au niveau des cornets, lésion qui doit être distinguée cliniquement des polypes ; histologiquement les deux lésions sont presque identiques ».

Dans la Discussion, à la même séance, Lermoyez proteste contre ce qu'il appelle une inexactitude dans le rapport de Jacques : il n’a jamais préconisé les insufflations d'air chaud comme traitement des polypes. Au contraire, dans son premier travail paru sur ce sujet, en 1900, il écrivait : « Nous croyons de notre devoir d’insister d'une facon toute particulière sur les affections qui ne nous paraissent pas devoir être traitées par la thermothérapie. Ce sont, en première ligne les affection d'ordre purement

chirurgical, telles que les polypes muqueux et la dégé-

nérescence polypoïde de la muqueuse nasale »,

arf es

« Affections d'ordre purement chirurgical », les polypes et la dégénérescence polypoïde, constituée, ne sauraient être traitées par les procédés médicaux. Il n'en est pas de même de l’hypertrophie vaso-motrice des cornets, premier stade de l'hypertrophie polypoiïde.

Si, dans ce sens, l'hypertrophie polypoïde des cornets est parfois, dans ses débuts, sous la dépendance du système nerveux, les polypes ne le sont pas.

Mais ils peuvent l'être secondairement, si l’on admet que le système nerveux joue un rôle dans la lésion qui les produit. Si l’on prouve par exemple qu'ils paraissent toujours sur un os malade, sans suppuration ni douleur, une tropho-névrose peut trouver place, comme hypothèse

dans la genèse des polypes.

4° Théories osseuses

a) Ethmoïdite nécrosante de Woakes. — Une théorie interprétant l'existence des polypes par une lésion de l’ethmoïde sous-jacent, fut émise en même temps par Woakes et Semon, en 1885. Pour l’auteur Anglais, à la suite d’une inflammation lente des cellules ethmoïdales, il se produisait une périostite et une ostéite nécrotique

Comme cause première, on aurait soit un catarrhe pro-

longé, soit un exanthème, soit un traumatisme. Le catar-

Mo

rhe s’étendrait d’ailleurs à toute la muqueuse du nez ct en particulier au cornet moyen. Elle devient alors le siège de petites formations qui grandissent, peu à peu et produisent la dislocation des os et la déformation du nez. A celte période avancée, on constate d'ordinaire facilement la mise à nu de surfaces osseuses rugueuses. À un stade plus avancé encore les cornets se détruisent et les néoformalions polypoïdes apparaissent. La rapidité ét l'étendue des nécroses varient suivant les cas ; les dégâts peuvent être tels que dans une observation d’Erichson, la selle turcique fut rejetée par le nez.

Cette infection marquée des fosses nasales peut reten- Ur sur le sinus maxillaire, produisant soit un abcès, soit une dégénérescence polypoïde de sa muqueuse. /

L'ethmoïde nécrosante semble toujours prendre un caractère progressif et ne paraît jamais disposée à guérir spontanément.

Woakes, et c’est là, pour nous, un point important, déclare que toutes les fois qu’il a recherché la nécrose osseuse, il l’a rencontrée:

Grünwald (1893) fit sienne cette idée en prouvant

1° la coexistence fréquente des polypes du nez avec des suppurations en foyer.

»° la succession constante des suppurations, de la carie osseuse, et des productions polypeuses. « L’empyème des cellules ethmoïdales ne se produit à peu près jamais sans carie. » Pour ce qui est des sinus maxillaires, il l’a trou-

vée 17 fois sur 24 cas de sinusite suppurée.

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IL admet toutefois que la suppuralion tardive des aulres cavilés annexielles peut succèder aux polypes, ceuxci empêchant par leur présence la libre sécrétion de ces sinus et favorisant ainsi l'infection

Zuckerkandl traite de « baroques » les affirmations de Grünvald. « Cette assertion, dit-il, que dans l'empyème des celludes ethmoïdales il se produit toujours de la carie est très discutable... Si l’on ne peut rejeter cette ma-: nière de voir d’une façon absolue, je n'ai jamais observé la carie ou la nécrose de l’ethmoïde en même temps que les polypes, à l'exception des cas dans lesquels la syphilis ou la tuberculose constituaient la véritable cause. » Lui, attribue le développement des polypes, on l'a vu, à une ethmoïdite superficielle, c’est-à-dire à une inflammation de la: muqueuse qui tapisse le méat moyen, à une rhinite.

La théorie de Woakes se rapproche beaucoup de la théorie de l'empyème annexiel ; elle y ajoute un élément, la carie osseuse, qui suit l'inflammation de la muqueuse et précède la formation des polypes. On ne peut pas ne pas l’admettre pour quelques cas : dans l'Observation V, on a trouvé du pus dans les cellules ethmoïdales, et encore il s'agissait à d’un sujet syphilitique ; ce qui paraît confirmer la critique de Zuckerkandl, sans qu'on puisse assurer toutefois que la lésion était spécifique.

Mais telle que Woakes l’a exposée, nous nous demandons si cette théorie de la nécrose post-suppurative ré-

pond à tous les cas, tellement sont rares les suppurations

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franches des cellules ethmoïdales, Un fait cependant existe et possède une grande valeur, car il s’agit non d'une interprétation, mais d’un signe clinique constalé et constatable, c’est que Woakes a rencontré la nécrose osseuse toutes les fois qu'il l’a recherchée,

Comme lui, nous avons rencontré la nécrose de l’ethmoïde, dans tôus les cas où nous l'avons recherchée ; mais rien ne nous autorise à le suivre dans l’interprétation qu'il en donne, parce que dans le plus grand nombre des observations, nous n’avons constaté aucune suppuration de quelque nature qu’elle soit.

On pourra nous objecter que les auteurs en général ne signalent pas cetle nécrose osseuse ; la raison en cest vraisemblablement dans ce fait qu'aucun signe tapageur n'attire l'attention sur elle et qu'il faut la rechercher sys-

tématiquement pour la découvrir.

b) Ostéite raréfiante de Lambert Lack. — Plus près de nous, Lambert Lack, à la Société de Laryngologie de Londres, en décembre 1900, démontra que les polypes ne sont qu'une portion localisée de muqueuse enflammée et œdèmatiée et que cet œdème est le résultat d’une affection de l'os sous-jacent. £

Le premier point est admis aujourd'hui et ne prête plus matière à discussion.

« Le second point, explique L: Lack, que les polypes sont dûs à une affection de l'os sous-jacent, a été pour la

première fois soutenu par Woakes ; mais ses idées n'ont

trouvé que peu de créance, Cependant, quelque réserve que l'on fasse sur l’œuvre personnelle et les recherches de Woakes, sa théorie de lésion osseuse me paraît expliquer de la façon la plus complète, la pathogénie des polypes et surtout leur tendance à la récidive et mérite de ne pas être mise de côté. »

Dans trente cas de polvpes, L. Lack a trouvé constamment des lésions osseuses de la nature d’une ostéite raréfiante. Et cette observation est basée sur des examens histologiques : Début de l'affection par prolifération cellulaire dans la couche profonde du périoste ; envahissement de l’os par les ostéoblastes. Puis les cellules osseuses crandissent, se multiplient et donnent à l'os une appa-

rence cellulaire. Ce processus d'ostéite raréfiante s'étendant de plus en plus, los finit par se désagréger et les fragments sont détruits ou absorbés.

Hajeck (1899) décrivait aussi les deux processus d'hyperplasie et d'atrophie de l'os, mais il en faisait la conséquence de linflammation chronique de la muqueuse, dans ses formes invétérées.

- Pour Lack, l'os est rarement dénudé et rugueux. Et cependant le doigt introduit jusque dans la région ethmoïdale se heurte le plus souvent à du tissu ramolli, semblable à de la gélatine où l'on sent très nettement des fragments d'os détachés.

L. Lack a remarqué aussi que dans les cas graves de polypes, le cornet moyen a parfois disparu entièrement

el que sa place est occupée par des masses de petites tu-

meurs polypoïdes. À quoi on n’a pas manqué de répondre que cette atrophie plus ou moins complète du cornet doit être considérée non comme la cause, mais comme l'effet de la dégénérescence polypeuse ; il se produirait des altérations trophiques par compression.

Enfin, il s'appuie en troisième lieu sur cet autre fait clinique, que la récidive ne se produit plus, dans le cas d'os malade, lorsque ce dernier à été complètement enlevé. EL il est suivi dans cette assertion par Parker.

Quoiqu'il en soit, la théorie de ,Lack n'eut guère plus de succès que celle de Woakes. Toutefois vers l’époque où elle fut émise, il semble que l'attention des spécialistes se soit particulièrement portée sur les altérations osseuses., Les uns en font une conséquence de la présence des polypes, l'os étant atteint secondairement ; d’autres concluent à l’ostéite primitive mais pour les polypes récidivants seulement.

Marts Cholewa, de Cassel (Monats f. Obrenh. p. 103. 1900) tend à démontrer que les polypes récidivants ne peuvent repousser de la muqueuse. Il conclut des études anatomo-pathologiques d’autres auteurs et des siennes propres à l’origine osseuse des polypes récidivants ; de 1à à l’origine des polypes à la faveur de l’ostéomyélite subaigüe.

De même Hajeck, (1903) reconnaît comme cause fréquente de la récidive des polypes la dégénérescence trop étendue de la muqueuse se propageant jusque dans la

moelle osseuse.

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A la Société française d'Otologie (octobre 1903), M. Jacques, de Nancy, déclare que « lorsque le désordre causal est intense et se prolonge, l’allération trophique atteint par l'intermédiaire du périoste, l'os lui-même qui s'atrophie ou s'hypertrophie. » À la même réunion, Ruault reconnaîl que « les lésions osseuses de l’ethmoïde, en particulier les lésions syphilitiques peuvent donner naissance à des polypes muqueux. »

Mais il reste admis qu'ils sont dûs en général à une ir-

ritation chronique de la muqueuse.

C) Ostéite nécrotique de l’ethmoïde, du Professeur Lavrand. — En pratiquant l’ablation de polypes, notre Maître, M. le Professeur Lavrand, de Lille, a eu plusieurs fois l’occasion de ramener, attachées à leurs pédicules, des lamelles osseuses, sans que l’os cependant ait été directement atteint par les instruments (anse froide ou pince de Luc). Il en a conclu, dans ces cas-là, à une fragilité particulière, pathologique de l’ethmoïde. (Obs. XXVII à xxx) L’attention fixée sur ce point, il a recherché systématiquement, après chaque ablation de polypes, l’état du squelette du méat moyen suivant une méthode que nous exposerons plus loin. La même méthode, d'ailleurs, appliquée aux cas d’ozène l’a conduit à des résultats inté-

ressants (1) :

(4) D* Gizcor. Contribution à l'étude de la pathogénie de lozène. Thèse de Lille, 1909. =

Il a poursuivi ses recherches pendant plusieurs années et en a noté les résultats. C'est d'après ces notes qu'ont été établies, à part quelques-unes, les observations qui suivent. On s’est surtout attaché à faire ressortir la coexistence non seulement fréquente, mais constante des polypes et de la lésion osseuse, et les résultats du traitement par le grattage de l'os malade, traitement que dictait cette constatation.

Il est difficile malheureusement d'avoir des observations très suivies dans une consultation de dispensaire où les malades se présentent assez irrégulièrement. Il eut fallu pouvoir entre autres rechercher particulièrement la svphilis et la tuberculose. Zuckerkandl prétend qu'elles seules peuvent produire en même temps que les polypes de la nécrose de l’éthmoïde ; peut-être arriverait-on à dépister plus souvent qu'on ne le pense ces diathèses tuberculeuse et syphilitique dont le domaine prend tous les jours une plus grande extension. Hâtons-nous d’'ajouter cependant que même chez les malades suivis longtemps, aucun signe n’attire l'attention de ce côté.

Voici quelle est la méthode d'exploration suivie par le professeur Lavrand : chaque fois que chez un malade, la rhinoscopie antérieure révèle la présence de polypes, on en pratique à l’anse froide l’ablation complète ou incomplète suivant les cas ; puis on introduit dans le méat moyen un stylet flambé, dont l'extrémité mousse ne peut blesser la muqueuse, et on lui fait parcourir les points

accessibles de la paroi externe du méat, manœuvre qui

ressemble absolument à celle qu'emploient les chirurgiens quand ils explorent un trajet fistuleux. Cette recherche permet le plus souvent, constamment dans nos observations, de découvrir des régions où le contact du stylet donne la sensation caractéristique d'os rugueux atteint de nécrose.

On a déjà objecté à la méthode que c’est l'opérateur lui-même qui met l’os à nu en enlevant les polypes. On peut répondre que ceux-ci ne sont jamais sectionnés au ras de l'os, mais qu'il reste une partie du pédicule encore adhérente. Il n'y à d’ailleurs qu'à pratiquer l'exploration dès que l’on voit les polypes et avant toute autre intervention ; bien entendu, la manœuvre faite dans ces conditions est plus difficile, les polypes s'opposant plus ou moins par leur masse à la libre exploration du stylet. Et cependant dans les cas où elle a été ainsi pratiquée, on a toujours trouvé des signes d'ostéite (Obs. XIV à XVIH- XXII). De plus les régions nécrosées sont encore accessibles et reconnaissables longtemps, un an et plus, après l’ablation ; il faut avouer, que si cette constation ne relevait que du fait de la lésion de la muqueuse, un tissu cicatriciel aurait eu le temps de se refermer et de recouvrir l'os prétendu sain (Obs. XIX à XXIF, XXV, XXVI, Autre fait, souvent, on ne découvre pas plus de régions dénudées après l'ablation qu'avant, quoique celle-ci ait porté sur un assez grand nombre de polypes (Obs. XXI). Une autre fois même, nous n'avons trouvé de nécrose os-

seuse ni avant ni après l’ablation ; quoique nous puis-

sions conclure à lexistence de lostéite, si nous jugeons d'après ce qui existe dans l’autre fosse nasale (Obs. XVID). Il faut rapprocher de ces cas ceux où l’on a observé l’unitéralité des polypes avec la bilatéralité des lésions osseuses. (Obs. XIV, XXV.)

Peut-on accuser d'autre part le stylet de Ièser la muqueuse pour arriver jusqu'à los. Nous ne le pensons pas : il est en effet porté sans effort, plutôt que poussé contre la paroi externe du méat ; et on explore en frappant pai petits coups légers. D'ailleurs les signes de douivur qu'exprime le malade tant que l'on touche la muqueuse ne laissent aucun doute à cet égard et contrastent nettement avec le calme qui succède quand on est sur l'os gé- Crosé.

En dehors des impressions éprouvées par le malade, un observateur exercé ne peut confondre les sensations que donnent les parties non dénudées avec celles fournies par l'os malade, « impression de résistance molle ccmme si on appuyait le stylet sur du caoutchouc (1) » dans premier cas ; « résistance brusque, dure... mêrr? sensalion que si l’on avait du bois ou de la pierre à l'extrémité de son stylet » (1) dans le second cas. Nous ajouterons aue celte sensation est autant auditive que tactile ; chez un de nos malades le grincement du stylet sur l’os dénudé et rugueux était entendu à une distance de 50 centimètres (Obs. XVIID.

(1) D' Giccor. Loco citalo.

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Enfin nous avons dit que dans un certain nombre de cas, on voit des lamelles osseuses adhérer intimement aux polypes que l'on a serrés et être enlevées avec eux du fait seul de cette adhérence, sans être directement attaquées par l'instrument ; la partie du tissu osseux qui avoisine le pédicule est lisse dénudée, sans le moindre revêtement périosté ou muqueux (Obs. XXVIT à XXX).

— Cliniquement done, le polype prend naissance sur le tissu osseux malade : il acquiert de ce fait la signification d’un véritable bourgeon charnu. Mais parce qu'il n'évolue pas dans un milien suppurant et qu'il ést la manifestation d’une inflammation essentiellement chronique, il a des caractères très particuliers, qui le distinguent des bourgeons charnus ordinaires, du polype de l'oreille par exemple, qui, lui, est « toujours fonction d’'une suppuration » : au lieu d'offrir une couleur foncée, une vulcarisation abondante, il est gris, lisse, gélatineux et peu vasculaire.

Nous avons vu que la constitution histologique du polype confirme l'idée d'inflammation chronique, par la présence de cellules migratices et de plasmazellen. D'autre part, à moins qu'il ne soit soumis à des irritations extérieures (pus de rhinite ou de sinusite, traumatismes pour ceux qui siègent à l'entrée des narines), ce bourgeon conserve remarquablement dans ses couches superficielles les caractères histologiques de la muqueuse saine épithélium présentant des cellules cylindriques à cils vibratils avec quelques cellules claires à mucus ; au-dessous

de cette couche ciliée, une couche génératrice.) Tel ne se° rait pas, semble-t-il, leur aspect ordinaire s'ils étaient dûs à une inflammation de la muqueuse : Le D' Contaz signale un cas de polypes présentant un épithélium polystratifié comprenant douze ou treize assises de cellules polyédriques ; on découvrit ensuite que le malade était porteur d’un épithélioma de la fosse nasale correspondante. Contitué par une hyperplasie inflammatoire du tissu voisin de l'os, le polype semble bien être dû à une affection primitive de l'os. ©

Enfin le traitement lui-même confirme cette idée dans les cas de récidive rapide et abondante, seuls les procédés qui portent sur le tissu osseux par curettage ou graltage donnent des résultats durables. Ce point sera développé au chapitre suivant.

D'après les données cliniques, anatomo-pathologiques et thérapeutiques, on peut conclure que la production des polypes à sa cause la plus fréquente dans une ostéite de l’éthmoïde sous-jacent que nous avons trouvée constamiment avec elle. Cette ostéite à cause de son siège est d'une étude difficile ; on peut cependant, d’après son évolution clinique lui reconnaître certains caractères Elle est de longue durée ; on la constate aussi longtemps que se reproduisent les polypes, plusieurs années dans les cas ordinaires. Malgré céla, elle n'est pas envahissante et reste cantonnée aux masses latérales de lethmoïde, au niveau du méat moyen, seule région où l’on trouve des

polypes. Comme nous l'avons constaté dans toutes nos