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vaste: pas de sollicitation à l’accommodation du fœtus dans l'utérus, prédisposition aux présentations vicieuses et particulièrement à celle de l'épaule.

COLE première raison vient s’en joindre une autre : c’est le relichement des muscles utéro-pelviens dont l'influence a été bien mise en lumière par Thévenot dans un mémoire publié en 1882. |

Ces muscles utéro-pelviens sont constitués par deux systèmes de fibres. |

L’un, en continuité avec les fibres longitudinales du corps et du col de l’utérus, donne naissance à six faisceaux principaux : deux de ces faisceaux, partant de la face antérieure du corps, constituent les muscles des ligaments ronds ; des quatre autres, qui partent du col, les deux antérieurs se rendent à la face postérieure des pubis, les ceux postérieurs s’insèrent à la deuxième vertèbre sacrée.

L'autre système, indépendant des fibres utérines, est constitué par un plan de fibres transversales sous-péritonéales, qui cheminant entre les ligaments larges, se dirigent vers les parois pelviennes. Moins important que le premier, il sert à abaisser l'utérus.

«Par cette description, on comprend facilement l’impottance de ces muscles utéro-pelviens. Chez la primipare. l’engagement de la tête se fair pendant les trois derniers mois, grâce à la résistance de l'utérus et de la paroi abdominale, mais aussi, grâce à la contraction des muscles utéro-pelviens et en particulier des muscles des ligaments ronds. Chez la multipare, au contraire, non seulement les

païois utérines et abdominales sont faliguées, relâchées, mais de plus tous ces faisceaux musculaires, distendus, ne se contractent plus et le fœtus, n'étant plus en contact avec les parois utérines, changera continuellement de position jusqu’au jour où le travail de l'accouchement pourra le surprendre en présentation de l’épaule (1) ».

Ces deux grandes raisons suffisent à expliquer la majeure partie des faits si remarquables relatés par différents accoucheurs :

Le cas d’Eustache de Lille (2), dans lequel une ferme ayant eu un premier enfant né par le sommet, en eut par la suite treize autres, tous nés par l'épaule. L'auteur n’a pu trouver d’autre cause à cette anomalie que le relâchement des parois utérines el des parties fibro-musculaires qui relient l'utérus à l’entrée du bassin, relâchement qui paraissait dû dans l’espèce, à une énorme déchirure du col utérin, contemporaine du premier accouchement par le sommet.

Les cas de Lecluÿse, de Walter, de Gérÿ, relatifs à des férnmes ayant eu trois, cinq, neuf accouchements successifs par l’épaule. Celui de Danyau, cité par Tarnier, dans lequel l'épaule se présenta chez la même femme dans neuf accouchements successifs. Les cas de Meissner, de Joulin, etc.

D’autres auteurs ont cité des exemples analogues. Parmi les observations publiées par le D' Planchon,nous comp:

(1) Planchon, loc. cit. | (2) Eustache de Lille. Nouv. arch. de gynée. et d’obst., T, 4:

tons, sur 95 présentations transversales relevées, dix grandes multipares, c’est-à-dire ayant eu au moins cinq grossesses. L'auteur a soin d’ajouter que ce n'est pas seulement dix (10,5 °/), mais 55 multipares (57,8 °/.) qui ont eu cette présentation vicieuse, seulement les 45 autres avaient en plus, soit des bassins viciés, soit des placentas prœvias, soit de lhydamnios.

Eufin Pinard, dans une statistique, cite 650 multipares sur 806 présentations transversales.

Dans notre statistique, qui porte sur 14 présentations de l'épaule, nous comptons 10 multipares, soit 71, 4 0/0: Parmi celles-ci nous remarquons 5 grandes multipares (35 0/0) (l’une était à sa treizième grossesse) que nous avons réunies dans un tableau,en y ajoutant l'observation d'une femme qui, n'ayant eu que 2? grossesses antérieures, ne fait pas partie des grandes multipares : mais nous n'avons pu trouver chez elle d’autre cause de sa présentation vicieuse que la multiparité. (Observations 6, 9, 11; 12,18*et 15),

2 Malformations utérines

© La présentation vicieuse paraît le plus souvent dépendre d’une configuration anormale de la matrice. Si l’utérus a sa forme normale, c’est-à-dire Celle d’un ovoïde dont la plus petite extrémité correspond au détroit infé«

rieur, le fætus est forcé de prendre une direction longitu-

Q Dufour à

us

dinale : si, au contraire, le segment inférieur est élargi et par conséquent plus spacieux, ce qui résulte habituellement d’une distension excessive de l'organe, l’axe longitudinal peut facilement dévier de l'axe de la matrice. »

Ainsi s'exprime Naegelé dans l'art des accouchements (1). C’est qu’en effet la disposition transversale de l'utérus est, parmi les vices de conformation de cet organe, celui qui doit être avant tout incriminé. A l’appuide ce fait, les exemples ne manquent pas.

Dans les annales de la société médicale d'Anvers, Leclu yse (2) cite le cas d’une multipare ayant présenté trois accouchements successifs par l’épaule, et chez laquelle «la matrice, au lieu d'être piriforme dans le sens vertical, présentait pour ainsi dire une espèce d’ellipsoïde dont les extrémités du grand axe correspondaient respectivement aux flancs ; elle avait donc ici en largeur ce qu’elle perdait en hauteur, et cest à cette singulière anomalie que j'ai cru devoir attribuet la fréquence de cette position horizontale du fœtus, le plus grand diamètre de l’ovoïde fœætal se trouvant alors en parfait parallélisme avec celui de la cavité elliptique de l'utérus. Cette déformation persistait d’ailleurs à l’état de vacuité. »

Walter (3), Augus Macdonald (4\, Simpson (5), citent

Un Naegelé. — Art des äccouchements, 1839.

(2) Lecluyse. — Annales de la société éd: d’Arivers 1845, (3) Walter, — Neue Zeitschrift für Geburt, 1846.

(4) Angus Macdonald. — Edimbourg méd. Journal, 1874. (5)

ï 5) Simpson. — Journal of. med. science, Eos 1849,

des faits analogues, où l’on remaïque également la persistarnice de cette déformation après la délivrance.

Mais ce vice de conformation n’est pas le seul qui puisse affecter l’utérus. Cet organe se développe en eftet, ainsi que le vagin, aux dépens des canaux de Müller, qui se Juxtaposent puis se soudent. À ce moment il existe donc deux vagins et deux utérus séparés par une cloison; si nous supposons que l’évolution s'arrête là, il en résultera un vice de conformation caractérisé par la présence d’un utérus didelphe, ce qui d'ailleurs neprédispose pas aux présentations du tronc. Au contraire, si l'arrêt de développement ne se produit qu’au moment où la cloison a déjà en partie disparu, l'utérus au lieu d'être double dans sa totalité, présentera seulement une cavité à deux compartiments vers le fond, et simple vers le col: d’où utérus à grand diamètre transversal, ce qui, nous le savons, prédipose aux présentations de l'épaule.

C’est ce qui s'était produit dans le cas cité par Polaillon (1) dans un mémoire publié en 1877, cas dans lequel cette disposition cloisonnée de l’ulérus avait eu pour conséquence, en outre de la présentation transversale, une insertion vicieuse du placenta.

M. Pâris avait mentionné une observation analogue dans le Bulletin de l’Académie de médecine de 1864; il s'agissait d’une femme accouchant de son deuxième enfant,

Dans certains cas, la cloison médiane n’est plus repré-

À) Polaillon. — Arinales de gynécologie, août 1877:

sentée que par un éperon plus ou moins saillant, situé à ja partie supérieure de l’utérus, ce qui produit extérieurement une dépression assez marquée au niveau du fond de l'organe. C’est l'utérus cordiforme (en cœur de cartes à jouer), décrit par Hergott en 1839 (1). Cette malformation assez: fréquente produit souvent la présentation de l’épaule Pinard considère même que lorsque chez une primipatre à terme ayant le bassin normal il existe une présentation transversale, il ya de grandes chances pour que l'utérus soit cordiforme. |

Nous en avons trouvé un exemple frappant dans le relevé de la Clinique Tarnier. Il date du 24 mai 1898, Il s’agit d’une femme ayant eu 3 grossesses antérieures, et chez laquelle « à chaque contraction, on voit le ventre se développer considérablement, plutôt en surface, au lieu de la forme globuleuse normale. Au palper : utérus très évasé vers le fond ; il présente au centre une dépression avec une saillie bilatérale, plus accentuée à droite, comme une sorte d’éperon... Les membranes sont soigneusement reconsti= tuées et, par leur insuffiation, M. le Professeur Budin réussit à rendre à l'œuf la forme de cœur de cartes à jouer qui avait été diagnostiquée, et qui est des plus nettes: » L'observation est publiée plus loin (Obs. 1).

Enfin ilexisle une dernière disposition, cause fréquente de présentations transversales, sur laquelle Cazeaux (2) a

(1) Hergott. — Thèse d'agrégation, 1839.

(2) Cazeaux, = Traité de l’art des acc., 1844,

surtout insisté, c’est l'obliquité utérine : non seulement l’obliquité antérieure ou postérieure (antéversion et rétroversion) mais l’obliquité latérale, et surtout l’obliquité latérale droite, qui n’est que l’exagération de l’état normal. Madame Lachapelle avait déjà signalé ce fait, auquel elle attribue la plus grande fréquence des présentations de l’épaule droite ; il est juste de dire que de l’obliquité latérale gauche on trouve à peine quelques exernples.

Supposons donc que la matrice soit assez oblique pour porter la tête du fœtus sur le bord de l’une des fosses iliaques ; il est difficile qu'elle reste en ce point : ou bien en effet elle sera repoussée dans l’excavation, ou bien elle glissera plus en dehors, et le fœtus, de plus en plus oblique, finira par présenter une épaule au détroit supérieur.

Parmi les 14 observations de présentalions transversales que nous avons recueillies, nous ne comptons qu’un seul cas de malformation utérine : c'est celui d’utérus cordiforme que nous avons cité plus haut.

3° Bassins viciés

C'est encore une cause importante de présentations de l’épaule. Maïs tous les bassins viciés n’y prédisposent pas également ; ce sont surtout les bassins rétrécis d’avant en urrière, chez lesquels le promontoire cst accessible au doigt. On comprend, en effet, dans ce cas, que l'utérus repoussé par la colonne lombaire, soit obligé de

se porter en avant, en antéflexion ; il en résulte un défaut d'accommodation du fœtus, qui prend alors une position défectueuse.

. Les statistiques démontrent ce fait :

Celle de Spiegelberg porte sur 544 cas de bassins rétrécis, parmi lesquels il a trouvé 44 présentations transversales,ce qui donne une moyenne de 8.6 ,/°. Stanesco arrive au même résultat, et Litzmann ne trouve que 1,4 0/0

D'autre part, Planchon a relevé, sur 95 présentations de l'épaule, 32 cas de bassins rétrécis, ce qui donne (en sens inverse) une moyenne de 28 0/0. Dans ces 32 cas le promontoire était accessible.

Pendant les années 1898 et 1899 on a observé à la clinique Tarnier 3 cas de bassins rétrécis ayant été la cause de présentations de l'épaule (moyenne 21,4 0/0). Dans les 3 cas le promontoire était accessible : le diamètre promontosous-pubien mesurait dans le premier cas 7 c. 8, dans le deuxième 9 c.7 et dans le troisième 10 c.5 (ce dernier chez une grande multipare). (Observations 4, 6 et 11).

Les bassins trop larges (justo-major) prédisposent aux déviations utérines ; l’accommodation est incertaine et favorise les présentations vicieuses.

4 Tumeurs de l'utérus et des crganes voisins.

Toutes les {umeurs de l'utérus capables par leur volume de gêner ou d'empêcher l’'accommodation fœtale peuvent être la cause de présentations de l’épaule,

Sans entrer dans la description détaillée de chacune d'elles, nous nous bornerons à mentionner les fibrômes (laissant de côté les petits fibrômes fréquemment implantés sur la muqueuse utérine, lesquels ne donnent lieu à aucun symptôme particulier pendant la grossesse et ne génent nullement la marche et le développement de la gestation) ; les cancers, beaucoup plus rares et envahissant surtout le col de l'utérus, ainsi que l’a démontré M. Bar (1) dans sa thèse d'agrégation ; les polypes, les thrombus, les tumeurs fongueuses, les tumeurs enhyslées, etc...

Mais en dehors de ces tumeurs affectant particulière ment l’utérus, il faut citer aussi les tumeurs d’organes voisins pouvant obstruer le canaïi pelvien, refouler la matrice sur l’un des côtés de l'abdomen, et produire ainsi indirectement des présentations vicieuses ; par exemple un kyste de l’ovaire volumineux, venu s’insérer entre l'utérus et la paroi de l’excavation ; un kyste d'rmoide, immobilisé dans le canal pelvien ; les tumeurs du vagin (kystes, épithéliomas), de la vessie (cystocèle, calculs, tuberculose), du rectum) recloc?le, cancer) déterminant par compression la rétroversion, l’antéversion ou l’obliquité latérale de l'utérus; enfin les {uimoura osseuses du bassin.

Il est bien entendu que toutes ces tumeurs ne produisent pas infailliblement des présentations de l'épaule ; il arrive très fréquemment, comme nous l'avons vu pour les fibrômes, qu’elles ne gênent que peu ou pas laccommodalivn fœtale : Les statistiques suivantes le prouvent :

(1) Bar. — Thèse d’agrégation 1886,

Statistique de Naus:, — Sur 86 cas de tumeurs utérines :

Prés. du sommet : 46 (53,4 °/) « dusiège : 22 (45:59 €/0) «de l’épaule : 18 (20,9 °/o)

Statistique de Sussrott. — Sur 75 cas :

Prés. du sommet : 40 (8.8 0/0) — du siège: 18 (23.5 0/0) — de l'épaule : 17 (20 0/0)

Statistique de Lefour. — Sur 102 cas :

Prés. du sommet : 52 (50.9 0/0) — du siège: 33 (32.3 00) — de l'épaule : 17 (16.6 0/0) Nous n'avons trouvé aucun cas de présentation transversale due à la présence de tumeurs utérines.

5° Contractions utérines

Certains accoucheurs (Scanzoni, Naegelé) ont prétendu que les contractions utérines, notamment des contractions irrégulières et partielles, pouvaient au moment du travail convertir une présentation du sommet en présentation du tronc.

Malgré l'observation que cite le professeur Naegelé (1) à l'appui de cette théorie, la plupart des auteurs sont d’accord pour admettre que les contractions utérines sont trop

(1) Loc. cit,

faibles pour produire un tel changement dans la position du fœtus. « C’est sans motif véritablement concluant qu’on les a incriminées » (Jacquemier) (1).

Pour clore la série des causes prédisposantes, ajoutons la vie sédentaire, mentionnée par le D: Porquet dans sa thèse ; la moyenne qu'il donne est de 1 présentation de l'épaule pour 45 parturientes rentrant dans cette catégorie.