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2° Grossesse gémellaire

Tous les auteurs sont d'accord pour lui reconnaitre une grande influence dans le mécanisme des présentations de l'épaule. En effet, les fœtus contenus dans l'utérus se gênent mutuellement et ne peuvent obéir à la loi de l’accommodation qui, pendant la grossesse, régit les rapports de l'organisme fœtal avec l'organe maternel. Cette loi est semblable dans ses causes et dans ses résultats à la loi d’accommodation pendant le travail, si bien formulée par Pajot :

€ Quand un corps solideest contenu dans un autre, si le contenant est le siège d’alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tend sans cesse à accommoder ses formes et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. Sont régies par cette loi les présentations et positions dans les bassins normaux et viciés. »

Les présentations transversales se rencontrent surtout lorsque les fœtus sont contenus dans deux poches des eaux différentes, dont l’une plus grande contient l’autre plus petite. Le professeur Budin a signalé un cas de ce genre ; il s'agissait d’une femme qui accouchä de 2 enfants: l'un se présenta en AID de l'épaule droite avec procidence du bras droit, on dut recourir à la version pour extraire l’enfant hors des organes maternels ; le deuxième se présenta par le siège en SIG. La délivrance fut naturelle ; l'arrière-

faix présentait deux poches emboitées l’une dans l’autre, ayant chacune un placenta propre. Grâce à cette disposition des membranes, les fœtus étaient superposés dans la cavité utérine, séparés par une cloison membraneuse qui mettait obstacle à leur entrelacement beaucoup plus que si chaque œuf eût été distinct. |

Mais dans une grossesse double, par exemple, peut-il se faire que les deux fœtus se présentent transversalement ? On en a cité quelques cas ; M. Budin (1) notamment en a relaté un exemple dans les archives de Tocologie, mais c’est exceptionnel. En général, c’est seulement le deuxième enfant qui nait par l'épaule, le premier se présentant le plus souvent par le siège ou par le sommet. Ainsi sur 158 grossesses doubles, on trouve 14 présentations de l'épaule : 2 pour le premier enfant et douze pour le second. A quoi tient cette différence ? Te Docteur Planchon l'explique de la façon suivante :

« Dès que la capacité de l'utérus est agrandie par la sortie du premier enfant, le second, n'étant plus pressé par les parois utérines, est tout à fait mobile dans cette cavité utérine trop grande pour lui. Il sera donc surpris par une contraction dans telle ou telle position, et se présentera ainsi au niveau de l’orifice interne, d’où la fréquence des présentations de l’épaule pour le second enfant ».

Notre relevé des présentations transversales compte un seul cas de grossesse gémellaire, chez une ferame ayant

(1) Budin. Archives de locologie 1883.

eu 4 grossesses antérieures : Le premier enfant s'était présenté par le siège, le second par l'épaule droite (obs. 11).

3 Hydramnios

L'hydropisie de l’amnios, indépendamment des désordres qu’elle peut produire chez la mère et des accidents beaucoup plus graves qu’elle occasionne chez le fœtus (avortement, malformation, débilité, mort) peut être la cause des présentation de l'épaule,

Nous n’avons pas ici en vue les hydramnios lègères, à peine appréciables, dans lesquelles la quantité de liquide amniotique est simplement exagérée : celles-ci sont le: plus souvent sans influence sur la présentation. Nous voulons parler d’hydramnios notables, voiumineuses, celles qui se traduisent à l'extérieur par des symptômes faciles a percevoir.

Dans ce cas, ilest facile de comprendre que le fœtus, noyé dans un pareil excès de liquide, n’a aucune tendance a s'engager ; au moment de la ruptur: des membranes; n'étant pas fixé définitivement, il sera surpris dans la position qu’il occupera à ce moment, et qui sera souvent trans: versale.

Dars la statistique Planchon, sur 95 éäs dé présentations de l'épaule on compte J'hydramnios, ce qui équivaut à une moyenne de 9, 4 0°.

Nous n'avons pu, pour les deux dernières années,

en rélever qu’un seul cas, sur 14 présentations de l'épaule (moyerrie 7,1 ./°). Encore faut-il ajouter que là quantité n’était pas très considérable, quoique n'ayant pas élé dosée, et que l’enfant ne pesait que 1800 gr. ce qui pouvait suffire à expliquer la présentation (obs. 2).

4v Placenta prævia

L'insertion du placenta sur le segment inférieur, la grande cause des hémorragies souvent foudroyantes de la fin dela grossesse, est aussi une cause de présentations transversales. Joulin (1) l’admettait même à l’exclusion des autres, qu’il déclarait ne pas connaître.

Comment en expliquer le mécanisme ?

Ïl semble qu’il ne soit pas néccessaire, conrme la fait Cohnstein (2), d’invoquer la faiblesse et la brièveté relatives du cordon, qui, déterminant un trouble dans la circulation du fœtus, obligeraient celui-ci à présenter l’une ou l’autre épaule pour se rapprocher du placenta. Il est plus simple d'admettre que l'insertion du placenta sur le segment inférieur, diminuant le diamètre vertical de la cavité utérine, obligele fœtus à se placer parallèlement au diamètre transversal, devenu le plus grand. L'enfant se trouve alors dans les conditions que nous avons indiquées plus haut en étudiant la disposition transversale de la matrice.

(1) Joulin. Traité d’acc. 1866.

(2 Cohnstein. Mémoire sur l’étiologie des prés. nor: du fœtus,

Le D' Planchon cite un relevé de 1218 placentas prævias avec 293 présentations du tronc.

A la clinique Tarnier, de 1888 à 1898, on a observé 6 présentations de l’épanle ayant pour causes le placenta prævia ; la moyenne est de 6,3 0/0. Pendant les deux dernières années nous en avons noté un cas chez une grande multipare ; ce qui donne une moyenne de 7,1 0/0. L'observation en est publiée plus loin (Obs. 13).

5 Monstruosités fœtales,

Eu égard à la rareté des monstruosités fœtales, on a observé bien plus rarement encore des présentations de l'épaule dues à cette cause.

Les plus fréquentés de ces monstruosités, les hydrocéphales, sont précisément remarquables par ce fait qu’elles ne se présentent presque jamais transversalement.

Cazeaux a rapporté l’observation d'une méningocèle de la région occipitale chez un fœtus s'étant présenté par l'épaule.

Veit (1) a relevé ün cas de fœtus throcopage né en présentation transversale.

Les autres monstruosités prédisposent encore moins à ces présentations. Nous n’en avons pas trouvé d'exemple.

(4) Veil. — Scanzoni’s Beitrage zur Geburt, Berlin, 1851.