CHAPITRE II

Des causes.

Avant d’entrer dans l’étude des causes qui peuvent être invoquées pour expliquer les présentations delà face, nous devons dire quelques mots de la division qui a été admise par tous les auteurs, et qui fait des présentations primitives et des présentations secondaires. Baudelocque supposait, comme nous le verrons plus loin, qu’une transformation devait toujours s’être produite pour qu’un enfant vienne au monde par la face. La théorie qu’il soutenait le devait évidemment conduire à cette opinion. En 1821, madame Lachapelle, dans ses Mémoires, publie deux cas dans lesquels, à l’autopsie de femmes mortes avant l’accouchement, le fœtus aurait été trouvé ayant déjà la tête défléchie. Il est bien certain, malgré ces deux faits, que tous les accoucheurs considèrent plus volontiers l’extension de la tête comme se produisant, sinon toujours pendant le travail, du moins à son début, et ils s’appuient pour cela sur la plus grande fréquence des positions en mento-postérieures droites et en mento-antérieures gauches, positions qui correspondent bien effectivement aux deux plus fréquentes du sommet; nous avons cependant démontré précédemment que la proportion des fréquences relatives n’est pas la même dans les deux présentations.

Après avoir passé en revue les diverses raisons qui ont été données de ce mécanisme capable de produire d'abord ta déflexion, puis l’extension de la tête, nous essayerons

de démontrer que certaines conditions sont nécessaires pour que les causes que l’on met en jeu et les lorces qu’on fait agir puissent être efficaces.

Sans vouloir révoquer en doute les cas dans lesquels cette présentation de la face aurait été constatée avant tout travail, nous dirons cependant qu’il est de toute nécessité, aussi bien dans cette situation du fœtus que dans celle plus fréquente du sommet, que les dimensions de la tête soient dans un certain rapport avec les diamètres du bassin, et que là, comme ailleurs, la grande loi de l’accommodation ne sera pas en défaut.

Bien des causes ont été données jusqu’à présent pour chercher à se rendre compte du mécanisme qui préside à la production d’une présentation de la face. De Venter, le premier, parle des obliquités utérines comme étant la cause principale de ces présentations.

Suivant cet auteur, la tête arrivant au détroit supérieur éprouverait une sorte de bascule, parce que l’occiput viendrait heurter un des bords du détroit. Baudelocque, supposant que la direction des forces utérines peut porter sur un point différent de la tige occipito-mentonnière, rapporte à une inclinaison plus ou moins grande de la direction de ces forces la bascule dans un sens ou dans l’autre, et par suite la flexion ou l’extension de la tête.

Madame Lachapelle, dans ses Mémoires, rapporte ces deux opinions, et, tout en ne les rejetant pas, elle croit devoir faire remarquer que souvent la face se présente sans qu’il y ait obliquité utérine. « On la trouve même quelquefois, dit-elle, en plein au détroit supérieur, avant que le terme de la grossesse soit arrivé et qu’il se soit développé le moindre symptôme de travail puerpéral. C’est ce que nous avons obsené deux fois sur le cadavre. Di-

ra-t-on que ces faits font exception à la règle? Ils sont trop nombreux pour qu’on les considère comme tels, et ils doivent faire classe à part. Quant à ceux dont la production s’opère pendant la durée du travail, nous remarquerons encore que, s’il n’y a point ici une disposition première du fœtus, l’obliquité utérine ne suffira pas pour produire les positions de la face, et tous les jours nous voyons des obliquités utérines sans qu’elle s’avance. J’ajouterai encore que, si cette disposition du fœtus existe, l’obliquité utérine favorisera la présentation de la face, mais que cette présentation aurait lieu même sans elle; c’est encore ce que j’ai plusieurs fois observé. Solayrès lui-même, dont Baudelocque n’a fait que commenter l’opinion, laisse entrevoir qu’il faut que la tête soit déjà renversée en arrière pour que les forces utérines obliquement dirigées achèvent ce renversement. Si l’attitude du fœtus n’était pas changée, si le menton restait appliqué sur la poitrine, jamais, comme- le suppose Baudelocque, cette direction ne représenterait une ligne passant au-devant du centre des mouvements de la tête. Toujours cette ligne passerait derrière, et les efforts utérins fléchiraient davantage la tête sur le sternum. On peut aisément s’en convaincre sur le mannequin. M. Gardien a bien senti cette vérité quand il a dit (t. II, p. 327) : « Le renversement « de la tête peut exister avant le travail, ce qui est le plus « ordinaire. Je regarde comme très-certain que, s’il n’exis- « tait pas un commencement de renversement, l’obliquité « de la matrice ne pourrait le produire pendant le travail. » Mais quelle est la cause première de ce renversement préliminaire? C’est ce que M. Gardien n’indique pas, et son obliquité du fœtus n’en rend pas bien raison.

« Si des hypothèses peuvent prendre place ici, voici

quel est mon sentiment; qu’on n’y attache pas plus d’importance que je ne veux moi-même y en mettre.

« L’obliquité utérine est toujours plus ou moins antérieure, et le front du fœtus est le plus souvent tourné en arrière; plusieurs causes concourent en telle disposition à renverser la tête : 1° son propre poids qui l’entraîne en bas, et porte le front comme partie plus pesante vers le vide du bassin ; 2° la contraction de l’utérus qui, au moment de la rupture des membranes, appuie et pousse sur les parties les plus saillantes du fœtus, et, par conséquent, sur le front. L’occiput ne résiste pas autant; il remonte et le front descend en produisant l'extension de la tête.

« Causes particulières. Quelles sont les causes qui rendent les positions transversales si ordinaires (3e et 4e) (1) et qui semblent exclure les autres? Il y en a plusieurs : 1° la forme même du détroit supérieur et ses diamètres, qui s’accommodent mieux dans ce sens avec ceux de la face ; 2° la fréquence des positions du vertex qui amènent eelles de la face. Nous avons dit que les obliques et les transversales étaient les plus ordinaires ; or, ce sont celleslà qui, quand la tête se renverse, produisent la troisième et la quatrième de la face; 3° si, comme le pense M. Gardien, le fœtus peut être oblique indépendamment de l’utérus, il est évident qu’il trouvera bien plus d’espace à son obliquité dans le sens transversal que dans l’antéro-postérieur. Si l’utérus conserve sa rectitude, le tronc d’un

(t) II est question dans ce passage de la 3° et 4° de Baudelocque. La classification de Madame Lachapelle est la suivante :

, , ( front à gauche.

<spèce | gc ^ Baudelocque.

, l front à droite.

Lspfce j ^ Baudelocque.

fœtus oblique doit nécessairement tomber vers l’une ou l’autre fosse iliaque ; l’utérus offre, dans ce sens, sa plus grande largeur, et il est moins soutenu; en avant, il est comprimé par les parois abdominales ; en arrière, par le rachis : c’est donc sur les côtés qu’il s’élargira plus facilement sans s’incliner, s’il est possible. En pareil cas, si c’est la face qui est en bas, nécessairement sa position sera transversale.

« Quant à la fréquence plus grande de la troisième (avec ses variétés), elle doit tenir à la fréquence de la première du vertex dont elle dérive naturellement quand elle est secondaire (1). »

P. Dubois, se basant sur 25 observations, dans lesquelles il n’a rencontré qu’une seule obliquité utérine bien caractérisée, croit devoir attribuer les présentations de la face à une autre cause. Les parois du bassin sontlisses, dit-il, et ne peuvent pas occasionner la bascule de la tête. Suivant cet illustre professeur, la déflexion delà tête est antérieure au travail. « A une époque déterminée de la grossesse, le menton peut s’écarter de la poitrine, et si le fœtus reste dans cette attitude jusqu’au terme, il s’y trouve fixé définitivement, au début du travail, par la rupture des membranes et les contractions de l’utérus. »

« Lorsque le visage se présente, dit Capuron (2), on doit moins en accuser l’obliquité utérine que la mobilité de la tête avant la rupture des membranes. L’issue prématurée des eaux de l’amnios peut aussi contribuer à cette mauvaise situation, car, si, après l 'écoulement de ce liquide, le haut du front est appuyé contre le rebord du bassin, les

(1) Madame Lachapelle. Paris, 1821. 3° mémoire.

(2) Capuron. Paris, 1816. 2° édit.

progrès du travail, au lieu de faire plonger le sommet dans l’excavation, tendront à y faire avancer le menton et à augmenter de plus en plus la déviation de la tête. »

Pour expliquer les présentations primitives, on a fait encore entrer en ligne de compte la petitesse du fœtus, la grande quantité de liquide amniotique, les vices de conformation du bassin, la longueur du cou du fœtus. Les vomissements et la toux ont été même indiqués comme pouvant donner lieu à une présentation de la face (1).

Quant aux présentations secondaires, tous les auteurs qui ont écrit sur cette question font intervenir les obliquités utérines. C’est ainsi que nous lisons, dans une thèse soutenue en 1858 (Decazis), le passage suivant : « Quant aux présentations secondaires, on en trouve facilement l’explication dans une modification particulière propre aux présentations du sommet. Cette modification est la suivante : l’utérus étant incliné sur un des côtés du bassin, et le sommet se présentant dès le début du travail, on voit la dilatation grandir peu à peu, et se compléter sans que jusque-là rien puisse faire soupçonner ce qui va se passer ; les membranes fortement tendues se rompent enfin, et c’est à ce moment que les contractions, s’exerçant toujours dans la direction de l’axe utérin, pousseront le fœtus de haut en bas et vers le côté du bassin opposé à celui qu’occupe le fond de l’utérus; le vertex viendra alors arc-bouter sur le rebord de l’os iliaque qui lui correspond, et la tête ainsi arrêtée se renversera sur le dos de l’enfant; au moyen de ce mécanisme la face prendra la place du sommet au détroit supérieur et descendra dans l’excavation en conservant cette position. Il n’est pas douteux quelaplus grande

(i) Gagnon. Thèse de Paris. 1 8 G 3 .

fréquence de la position mento-iliaque droite, quand elle est secondaire, ne soit due à la plus grande fréquence de l’obliquité latérale qui la produit. »

Quelques années auparavant, Chailly (H.), en discutant les causes des présentations de la face, rejette les obliquités utérines et conclut en disant que, quelle que soit la cause de cette présentation, il est évident pour lui qu’elle est le résultat de la présentation primitive du sommet se déflèchissant.

Evidemment, toutes ces explications sont simples ; elles sont basées sur des hypothèses ingénieuses ; mais, le mécanisme qui en est la conséquence, et dont l’effet est une présentation de la face, dans quelles conditions aura-t-il lieu? Quelles sont les relations de causes à effets entre le volume de l’enfant, les diamètres de sa tête et une présentation de la face ou du sommet? En un mot, peut-on trouver dans l’examen du fœtus quelques particularités qui fassent supposer que, si les choses se passent plutôt d’une façon que d’une autre, c’est qu’il était nécessaire que cela fût ?

Les travaux de Hecker et de Mathews Duncan sont les seuls, à notre connaissance, dans lesquels on ait cherché à élucider ces différentes questions.

En effet, Hecker, dans une brochure publiée à Berlin en 1869 et intitulée : Ueber die Schadelform bei Gesichtslagen , avance que la grande majorité des enfants naissant par la face ont la tête qui présente le type dolichocéphale, c’est-à-dire que le crâne est fortement allongé en arrière ; se basant sur les mesures qu’il a prises 'sur un grand nombre d’enfants, il dit que, grâce à l’augmentation de la longueur du bras de levier de la partie postérieure du

crâne, les présentations de la face ne sont pas autre chose que le résultat de la dolichocéphalie.

Mais, à l’exemple de M. le professeur Depaul, nous croyons que Hecker a été trop loin dans sa manière de voir et qu’il a pris l’effet pour la cause (1).

M. Duncan, tout en rapportant les travaux de Hecker et ses opinions, accorde bien, lui aussi, à la forme dolichocéphalique une certaine part, mais il cherche en outre une autre explication. « Ainsi, dit-il, la présentation de la face n’est autre que le résultat d’un déplacement du sommet en arrière, l’extension de la tête se produisant sur un des côtés du bassin ou près de son bord, par le fait de la progression due au travail; » plus loin, il émet cette opinion, que la présentation de la face est toujours produite au niveau du détroit supérieur et il fait imervenir, pour expliquer ce fait, l’obliquité latérale droite de l’utérus ; puis, en parlant de la fréquence des cas de face, il soulève une singulière question, toujours au point de vue de la production de ces présentations.

Nous reproduisons textuellement ce paragraphe, tel que nous l’avons' traduit :

« Je crois que Hecker et les autres auteurs étrangers assignent aux cas de présentation delà face une fréquence plus grande que celle qu’on observe, à mon avis, dans ce pays. Hecker dit qu’on rencontre environ i cas de facsur 168. Dans les observations de Collin, à l’hôpital de

Dublin, la proportion était seulement de 1 sur 497. Maine

(1) On trouvera, dans l’Anthropologie publiée par M. le docteur Paul Topinard, des renseignements très-curieux et très-intéressants sur la dolichocéphalie et les autres types de crâne, chez les différents peuples de l’univers, anciens et modernes, avec préface de M. le professeur Broca. Paris, 1876.

tenant, cette différence remarquable peut s’expliquer par les diversités de positions qu’occupent en différents pays les femmes pendant le travail. Le décubitus presque invariable des femmes anglaises sur le côté gauche peut, en diminuant la fréquence relative de l’obliquité utérine latérale droite, empêcher la transformation de certains cas de sommet en cas de face, transformation qui, autrement, se serait produite. Je n’ai pas de renseignements suffisants pour opposer cette position des femmes anglaises au décubitus dorsal, ou à toute autre position des femmes allemandes dans les mêmes circonstances; mais il me semble qu’il y a là un sujet digne d’attention. »

On voit que tous les auteurs qui ont cherché à fournir une explication du mécanisme de la production d’une présentation de la face, font intervenir dans le débat des causes complexes. Les obliquités utérines, entre autres, sont citées par tous. Il est très-possible qu’elles jouent effectivement un certain rôle.

On a encore accusé la grande quantité de liquide amniotique d’être pour une certaine part dans cette production. Toutes ces causes doivent certainement être prises en considération, mais Dubois et Desormeaux les trouvent si peu satisfaisantes, qu’ils terminent leur passage relatif à cette discussion en disant : « On est donc en droit de conclure que les présentations de la face ne sont pas déterminées, du moins dans la très-grande majorité des cas, par une inclinaison préalable du fœtus et une direction vicieuse des contractions utérines, mais qu’elles sont primitives et résultent d’une déflexion de la tête dont la cause réelle nous échappe ordinairement, mais qui est certainement indépendante de l’action des organes expulseurs. » Mais il y a un fait sur lequel l’attention a été attirée déjà

et qui est le suivant : Quand on cherche les rapports respectifs entre les positions du sommet et celles de la face, on trouve que pour ces derniers, s’il est vrai que les mentopostérieures sont plus fréquentes que les mento-antérieures, ce n’est pas dans une proportion bien grande. Et, si, comme le veulent beaucoup d’auteurs, les présentations de la face ne sont que des déviations de présentations du sommet correspondantes en positions, il devrait y avoir une proportion sensiblement égale entre les positions de la face et celles du sommet, que l’on considère comme leur ayant donné naissance. Nous avons démontré que cette égalité n’existait pas.

L’explication de ce fait que l’on constate, n’a été tentée jusqu’à présent qu’avec le secours de l’obliquité utérine latérale droite, et cependant, nous ont dit les auteurs de l’article Accouchement dans le Dictionnaire en 30 volumes, cette obliquité n’a été constatée que 3 fois sur 85 présentations de la face.

Peut-être cependant, en examinant les choses sous un autre jour, pourrait-on trouver une cause plus satisfaisante. On sait que, dans les positions postérieures droites, le dos de l’enfant regarde en arrière ; or, en supposant la femme couchée,, voyons quelle peut être l’action produite sur la tête encore très-mobile sur le tronc. L’occiput, placé au niveau de la symphyse sacro- iliaque, rencontre, par un de ses côtés, l’angle sacro-vertébral, tandis que le menton au contraire, tourné vers l’extrémité antérieure du diamètre oblique gauche, est libre, et doit être entraîné par son propre poids. Le résultat de ce mouvement est évidemment une extension de la tête. Ajoutons, de plus, que, dans les positions occipito-iliaques droites postérieures, l’extrémité céphalique n’est jamais aussi fléchie que dans les occi-

pitoiliaques gauches antérieures. C’est là un fait que l’on constate facilement quand on pratique le palper, et que d’ailleurs le toucher lait aussi vérifier, puisqu’on rencontre alors les deux fontanelles sur un même plan horizontal. Au contraire, quand la présentation du sommet est en occipito-iliaque gauche antérieure, c’est le menton qui se trouve près de la symphyse sacro-iliaque et qui pourra être arrêté. L’occiput, au contraire, répondant à un côté du bassin bien arrondi, descendra plus facilement, et la conséquence finale de ce mouvement de descente sera, à l’inverse du cas précédent, une flexion de la tête.

On comprend alors comment et pourquoi, bien que les positions occipito-iliaques gauches antérieures soient si fréquentes, il y a cependant un nombre de positions mento-iliaques droites postérieures relativement beaucoup moins considérable qu’il ne devrait l’être, si quelque circonstance prédisposante n’existait pas quand le dos est en arrière.

A propos du volume de l’enfant, tous les auteurs répètent que la petitesse du fœtus prédispose aux présentations de la face; nous ne pouvons, malgré tout le respect qui s’attache à la tradition, admettre ce fait, même comme cause prédisposante. Que l’on veuille bien jeter un coup d’œil sur la statistique publiée page 15, et l’on constatera facilement quelques résultats intéressants. En effet, on y voit que, sur les 330 cas de face qui y sont rapportés, 217 enfants pèsent 3,000 gr. et au-dessus ; que, parmi ces 217, il y en a 2 1 dont le poids dépasse 4,000 gr. et quelquefois de beaucoup ; que, parmi les 113 restants, il y en a 71 pesant de 2,300 à 3,000 gr. Encore parmi ces derniers, faut-il tenir compte que 21 ne sont pas à terme.

il s’en faut donc que les enfants qui naissent par la face

soient petits ; c’est évidemment le contraire qu’il faut dire.

Si nous émettons cette proposition, c’est que nous nous appuyons, non sur des hypothèses, mais sur des chiffres que seule une statistique portant sur un aussi grand nombre de cas pouvait nous donner.