DES VARIÉTÉS DE PRÉSENTATIONS

Nous sommes obligé d’admettre trois variétés de présentations de la face.

A. — 1° Une première dans laquelle le front se présente d’aplomb au niveau de l’aire du détroit supérieur. (Observations de Mme Lachapelle).

B. — 2°. Une seconde dans laquelle l’extrémité céphalique se trouve, au début du travail, non encore engagée et reposant sur un des points quelconques de la marge du détroit supérieur. La substitution de la présentation du sommet en présentation de la face se fait au niveau du détroit supérieur.

C. Une troisième dans laquelle le sommet étant éngagé, la substitution d’une présentation du sommet en présentation de la face se fait dans l’excavation (Voir notre observation II, p. 42).

A. — La première que nous admettons est certainement un des plus rares cas; en effet, après avoir étudié tous les

auteurs qui se sont occupés de cette question, nous ne pouvons nous baser, pour justifier notre classification, que sur les deux observations de madame Lachapelle. 11 est vrai que, dans l’article du Dictionnaire en 30 volumes, article rédigé par P. Dubois et Desormeaux, ces deux auteurs rapportent que, dans 85 cas où l’enfant se pré-

sentait par la face, ils ont pu établir le diagnostic de cette présentation 49 fois avant la rupture des membranes. Cette raison leur paraît suffisante pour ranger ces 49 cas parmi les présentations primitives, parce que, disent-ils, l’enfant n’avait pas encore pu éprouver l’effet de la contraction utérine. Malgré l’autorité de ces deux noms, malgré le respect qu’inspire toujours le nom de P. Dubois, nous nous permettrons de discuter la valeur de ce raisonnement. En effet, nous ne pouvons admettre qu’avant la rupture des membranes, le fœtus ne subisse pas l’effet de la contraction utérine, surtout lorsque cette dernière est fréquente et énergique ; et tels étaient les cas observés par P. Dubois et Desormeaux, puisque la dilatation leur avait permis de faire le diagnostic. La pression, nous le voulons bien, subie par le fœtus n’était qu’indirecte, mais elle n’en existait pas moins, et pour le prouver nous ne ferons que citer les cas dans lesquels, l’enfant se présentant par le sommet, la rupture de la poche des eaux n’a lieu que lorsque la tête est à la vulve, c’est-à-dire a accompli les trois premiers temps du mécanisme de l’accouchement. Telles sont les raisons qui nous ont empêché de classer ces 49 cas parmi les présentations primitives.

B. — Quant aux présentations de la seconde variété, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que ces présentations ne peuvent pas être rangées, comme on l’a fait parmi les présentations secondaires.

L’extrémité céphalique descend, mais cette partie fœtale n’est ni fléchie, ni étendue. La tige fœtale n’est pas encore solidifiée, elle présente une mobilité plus ou moins accusée au niveau de l’articulation de la tête avec la colonne vertébrale ; il suffit dans ce cas de la moindre cause pour

transformer cette présentation de l’extrémité céphalique, en présentation de la face ou en présentation du sommet. La bascule de la tige occipito-mentonnière est possible dans les deux cas, car elle se trouve encore au-dessus du canal osseux constitué par l’excavation. Nous pensons que cette variété est de beaucoup la plus* fréquente et voici pourquoi : Les causes qui pour nous transforment cette présentation intermédiaire en présentation franche du sommet ou de la face, ne se rencontrent qu’au bord supérieur de l’excavation ; d’autre part, si la tête était plus engagée, la bascule de la tige occipito-mentonnière ne pourrait se faire que lorsque des conditions particulières et tout à fait exceptionnelles se trouveraient remplies : c’està-dire, si la longueur, du diamètre occipito-mentonnier ne dépassait pas celle du diamètre de l’excavation, ainsi qu’on peut le voir dans une de nos observations. Ces conditions ne se trouvent remplies que bien rarement.

Enfin, nous ajouterons que, si l’on consulte la statistique dont nous devons communication à notre maître et ami M. le Dr Pinard, on est frappé de ce fait, à savoir : que, sur 330 présentations de la face, on compte seulement 139 primipares et encore sur ce nombre 9 n'étaient pas à terme, et 191 multipares; résultat dont ne se doutent guère les auteurs allemands, comme le prouve la lecture de leurs ouvrages. Or, l’on sait aujourd’nui que chez les multipares l’engagement ne se fait bien souvent qu’au moment du travail, la tête restant mobile au-dessus de l’aire du détroit supérieur jusqu à ce moment.

C. — Dans la troisième variété, le sommet, après être descendu le premier et s’être franchement engagé, lait bientôt place à une présentation de la face. Cette dernière

variété est franchement secondaire, c’est celle-là que nous avons observée. (Voir notre observation II, p. 42.) Mais, ainsi qu’on peut s’en convaincre, les différents diamètres antéro-postérieurs de la tête ne dépassent pas en étendue ceux de l’excavation. Cette simple preuve anatomique, si elle ne nous explique pas pourquoi a eu lieu la substitution de présentation, nous démontre tout au moins d’une façon péremptoire comment elle a pu se faire.