B. - REPARATION DE LA PAROI THORACIQUE
Ce problème, nous l’avons vu, est double :
a) Assurer d’abord une réparation satisfaisante du thorax dans sa continuité, ce qui assurera une fermeture étanche de la cavité pleurale et permettra seule
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la réexpansion pulmonaire ultérieure et l'effacement de la cavité pleurale.
b) Assurer la solidité de la cage thoracique.
a) LA FERMETURE DU THORAX.
Elle sera recherchée par l’utilisation de divers procédés : | |
La suture simple de la plèvre est rarement possible. En règle l’exérèse pleurale est trop importante pour que les bords de la brèche puissent être amenés au contact.
La suture musculaire utilisant les muscles intercostaux est rarement satisfaisante. Il faudra donc la compléter par une suture des muscles superficiels ; bien souvent c’est à ces muscles seulement que l’on pourra s'adresser, mais on n’oubliera pas que là, comme dans les plasties par lambeaux, la surface répondant à l’absence locale de séreuse va donner un suintement important qui s’accumulera dans la plèvre.
Des plasties cutanés ou cutanéo-musculaires sont fréquemment utilisées. Elles sont taillées à la manière des plasties utilisées pour les grandes exérèses des cancers de la glande mammaire. Il convient d’avoir soin de conserver la vascularisation et l’innervation des lambeaux. de.
Le diaphragme lui-même peut servir à combler la brèche thoracique et il faut insister à ce sujet sur l'intérêt de la phrénicectomie, ou mieux, de la phréni-
alcoolisation préalable, qui permettront d'amener
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aisément à la paroi l’hémidiaphragme correspondant pour permettre de fermer une brèche bas située intéressant le rebord chondro-costal ou située près de lui.
L'obturation par un organe endo-thoracique sera souvent utile et elle se combinera en règle, à une suture du plan cutanéo-musculaire superficiel.
L’obturation par le poumon est bien classique. On amarera le parenchyme au pourtour de la brèche par des fils non résorbables après avoir obtenu la réex-
- pansion du poumon en fin d'intervention par l’usage
de lhyperpression.
L'obturation peut être également obtenue dans quelques cas par l’utilisation de franges péricardiques, suivant un mode préconisé autrefois par Delore. Nous avons trouvé 2 observations récentes utilisant
cette manière de faire.
OBSERVATIONS (résumées)
1) LAROYENNE et MEYERSONIM (Lyon Méd., mars 29) :
Fille de 15 ans présentant une tumeur de la taille d’une tête fœtale au-dessous du sein gauche, près du sternum. Diagnostic préopératoire : lésion tuberculeuse.
Au cours de l'intervention, on s’aperçoit qu’il doit s’agir d’un sarcome.
Ablation de la tumeur avec ouverture de la plèvre et d'un lambeau pulmonaire adhérent à la tumeur. Suture par surjet hémostatique.
Il persiste une brèche de 10 cm2. On comble la brèche avec tout ce qui est possible d’être mobilisé : lambeaux de plèvre, fragments de muscles, franges péricardiques.
EN
Tps
Fermeture en utilisant la glande mammaire pour obtu-
rer la brèche.
2) Sanry : Exérèse étendue de la paroi thoracique pour chondrome costal (Soc. Chir. Lyon, 29 avril 1937).
Homme de 38 ans, présentant cliniquement et radiologiquement un chondrome paraissant développé au niveau des 3° et 4° côtes en avant.
Anesthésie : Evipan, complété par protoxyde d’azote et chloroforme.
Grand volet découvrant le gril costal en décollant le grand pectoral au niveau de la 3° et de la 4° côte. On dénude les 2 côtes au-dessus et au-dessous de la tumeur, puis on sectionne Îles côtes du côté sternal en pénétrant dans la plèvre libre. Le pneumo-thorax est compensé par une légère hyperpression. On extériorise la tumeur en redressant les côtes en dehors et l’on sectionne celles-ci en amont de la ligne axillaire moyenne. La perte de substance intéressant le squelette, les muscles intercostaux, la plèvre pariétale, a les dimensions d’une paume de main, Pour combler et fermer la cavité pleurale, il est indispensable d’user d’un artifice : le poumon gonflé par
hyperpression vient plaquer contre le pourtour de la brè-
‘che et tend à faire hernie. On le suture avec des points
à la soie fine à la plèvre pariétale sur tout le pourtour éxterne.
En dedans, du côté du sternum, on utilise au contraire les franges graisseuses du péricarde, qui sont très volumineuses et permettent d’obturer la moitié interne de la perte de substance, On termine en suturant le bord libre des franges péricardiques au bord du poumon.
Fixation du lambeau musculo-cutané : pas de drainage. : AU
So 2
Pas de pneumo-thorax post-opératoire. Le malade revu présente un flottement important au niveau de la brèche. Ce dernier paraît suffisamment impressionnant pour
- que l’on conseille le port d’un petit appareil de protection.
Il n’est pas jusqu’à l’épiploon qui n’ait été lui-même proposé pour obturer la brèche pleurale.
OBSERVATION (résumée)
HALLOPEAU. (Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., octobre 1920.)
Sujet de 12 ans, présentant depuis 2 mois, à la suite d’un trauma, une tumeur du volume du poing au niveau
préopératoire : tumeur maligne. Intervention. Anesthésie à l'éther. | Incision elliptique circonscrivant la tumeur. Les mus-
He cles furent coupés tout autour ; la gaîne du droit fut ouverte et une partie du muscle coupée, ainsi que la partie inférieure du grand pectoral et la partie supérieure du grand oblique à 3 cm. de la tumeur. On décolle
transverse et diaphragme et on enlève en bloc le rebord costal, 12 em. des 8° et 9° côtes, la tumeur et ce qui l'entoure.
Le pneumothorax progressif et total ne produit ici
aucun trouble. Il existait sur la paroi une brèche large 2 de la paume de la main. ; f L’abdomen fut ouvert au niveau de la gaîne du droit, un fragment épiploïque fut prélevé et suturé autour de la plèvre en haut, au diaphragme en bas.
Fermeture à l’aide d’un vaste lambeau du grand obli-
de la région thoracique gauche inférieure. Diagnostic
que à pédicure postérieur conservant son innervation et,
