LÉO REE

ramené en haut sur la greffe en le fixant tout autour aux côtes, aux aponévroses, au transverse, au pectoral. Suture cutanée hermétique et pansement compressif. Suites simples, Pneumo-thorax disparu en une dizaine de jours. Paroi solide sans hernie ni dépression.

A vrai dire, il ne peut être question d'utiliser le matériel que constitue l’épiploon que dans des interventions au cours desquelles l’ouverture de labdomen est facile et n’entraîne pas d’aggravation considérable de Pétat de l’opéré. à

Des transplants de facia-lata ont été utilisés égale-

ment avec succès :

OBSERVATION (résumée)

ZINNINGER. (An. of. Surg., décembre 1930.) Tumeurs de la paroi thoracique. Cas n° 6: =

Chinois de 23 ans. Fibro-sarcome de la paroi thoracique dans sa partie antéro-inférieure et droite. Une première intervention résèque par une incision elliptique, parallèle aux côtes des segments des 7°, 8°, 9° côtes, avec: une grosse aire pleurale. La plèvre peut être refermée et le diaphragmé suturé aux intercostaux. Fermeture par lambeau musculo-cutané.

Récidive. =

Le malade se décide enfin à une réintervention alors qu’il est porteur d’une tumeur volumineuse ulcérée. |

Réintervention. On ouvre le péritoine en enlevant la tumeur. Il manque une zone épigastrique importante. Fermeture de la brèche péritoniale avec un avec un lam-.

- beau de facialata. Fermeture de la brèche par des lamé beaux cutanés obtenus par dissection de chaque côté de

l’incision. Cette dissection ayant donné un résultat insuffisant, la suture des lambeaux au devant du transplant de facia-lata peut être obtenue grâce à des incisions de décharge dans les flancs. Les incisions de décharge furent recouvertes de greffes de TIERSCH.

L'utilisation des lambeaux de facia-lata, comme Putilisation d’épiploon a l'inconvénient d’obliger à une intervention nouvelle et de prolonger l’acte opératoire en aggravant parfois notablement l’état de l'opéré.

Les membranes amniotiques conservées pourraient être proposées à moins de frais. La fréquence de leur élimination-entraîne sans doute une certaine défiance à leur égard. Cependant, il paraît légitime d’en essayer l’emploi.

A côté de ces procédés de fermeture de la cavité pleurale, par sutures ou plasties diverses, il convient de remarquer que le problème de la reconstitution de la paroi thoracique et de l’étanchéité pleurale, peut être envisagé suivant un tout autre principe, et par une voie indirecte.

SruarT W. HARRINGTON, lors de la discussion de la

communication d’HEDBLOM, d'octobre 1933, fit en effet remarquer qu’il était légitime de s’adresser à la voie d’abord transpleurale, pour l’exérèse des chondromes de la région antérieure du thorax. C’est en effet à ce niveau que se rencontre le maximum de É difficultés pour la reconstitution de la paroi thora- cique.

L’aisance donnée par cette voie d’abord qui ne nécessite pas la réparation des plans thoraciques au niveau de la tumeur, après son ablation, l’a fait utiliser une fois dans le service du Docteur Maurer, avec pleine satisfaction.

OBSERVATION

Jeanne V., 32 ans. Tumeur costale, latérale au niveau de la 3° côte. ;

Opérateur, Docteur MATHEY.

Incision intercostale dans le 4° espace avec section des côtes adjacentes.

On découvre la tumeur dans la région axillaire. On incise la plèvre pariétale à son pourtour et sur la côte elle-même. La côte est d’abord libérée en avant et en arrière de la tumeur et sectionnée. La face superficielle de celle-ci est dégagée des muscles de la paroi. Il reste alors une surface cruentée et sans. plèvre de la taille d'une petite paume de main,

Un drain déclive axillaire. Fermeture de la paroi en trois plans. Mise en place d’une aspiration. Dès le lendemain, le poumon est au contact de la paroi. Ÿ

Coupe histologique : angiome ou réticulome. On ne peut affirmer la nature exacte de la tumeur non plus que sa bénignité ou sa malignité. i

Quel que soit le procédé employé pour l'exérèse ‘ |

des tumeurs costales et la fermeture de la brèche thoracique, sauf dans les procédés d’exérèse extrapleurale ou en cas de symphyse de la plèvre, une cavité pleurale persiste qu'il va falloir SHAESE) en assurant la réexpansion pulmonaire.

1) L’hyperpression réalisée en fin d'intervention assure le retour du poumon à la paroi. Il persiste parfois un petit pneumo-thorax avec épanchement qui peut se résorber, soit spontanément, soit après ponction.

2) Bien souvent, soit parce que l’hyperpression n’a

pas été utilisée ou qu'après son usage l'étanchéité de la paroi a été quelque temps incomplète, un pneumo-thorax peut persister que l’exsufflation supprimera. — - La suppression de l’espace mort pleural est, en effet, une nécessité absolue. Nous avons eu l’occasion de voir, à la suite d’une exérèse pratiquée dans un autre service, un malade conserver une pleurésie purulente.

OBSERVATION

Le M. malade, ayant présenté une tumeur à myélopiaxes: Au cours de l’exérèse, une effraction pleurale était survenue. L’obturation de la brèche pleurale et de ja paroi thoracique avait‘été réalisée, mais dans les suites opératoires, le poumon n'était pas revenu à la paroi. On vit alors se développer une pleurésie purulente.

Pleurotomie à minima. Le malade fut ensuite transporté dans le service du Docteur MAURER, au stade de pleurésie purulente chronique. L’aspiration endo-pleu-

rale fut incapable de ramener complètement le poumon

à la paroi. Une cavité résiduelle persista qui nécessita comme traitement une résection costo-pleurale,

3) La réexpansion pulmonaire et l’assèchement de - la cavité pleurale peuvent être réalisés par une aspl-

ration endo-thoracique. Il suffit le plus souvent d’une inspiration douce (20 cm. d’eau). Ce drainage avec aspiration, que nous avons pu utiliser avec plein succès dans l’observation Jeanne V., peut être réalisé par divers moyens et particulièrement par une trompe à eau.

k] RESTAURATION DE LA SOLIDITE DE LA PAROI THORACIQUE.

C’est certainement de beaucoup le problème le plus difficile. Nous avons vu les difficultés s'élever pour le problème de l’obturation de la brèche. Mais à côté du problème de restauration de la paroi thoracique dans sa continuité, se pose le problème de sa reconstitution dans sa solidité. Bien souvent, certes, la brèche osseuse est suffisamment minime pour que le problème de la solidité passe au 2 plan, mais pour peu que l’exérèse ait été étendue, la mobilité, la fragilité de la paroi fournissent des sujets d’inquiétude.

Ce problème de la solidité de la paroi thoracique ne se pose guère en arrière où le thorax est dissimulé sous d’épaisses couches musculaires. Dans certains cas, d’ailleurs, l’omoplate libre ou fixé à la brèche assurera la protection du contenu thoracique. HAR- RINGTON qui préconise la fixation de l’omoplate à la brèche osseuse pour l’obturation de certaines brèches postérieures, affirme qu’elle n’entraîne aucun trouble moteur du bras ou de l'épaule.

Le danger que crée l'absence de solidité du thorax, est surtout à craindre en avant et à droite. La mobi-

ce