CHAPITRE I

Conditions dans lesquelles ont été observés les 64 cas de procidence de notre statistique.

Lorsqu'ily a accommodation pelvienne du fœtus, les conditions anatomiques rendent impossible la procidence du cordon ou d’un membre. La tète du fœtus est profondément engagée dans l’excavation pelvienne, coiffée, pour ainsi dire, par les parois du segment inférieur qui se moulent sur elle, et dont elle est à peine séparée à sa partie inférieure par une mince couche de “liquide ; les parties molles de l’excavation pelvienne comprimées entre la tète fœtale et la paroi osseuse, toutes d°ux très résistantes, forment à la calotte de tissu utérin une doublure solide qui prévient tout écartement entre la paroi du segment inférieur et la tête fœtale. On conçoit facilement que, dans ces conditions, il y ait peu à redouter de voir le cordon ou un petit membre glisser entre la tête et la paroi utérine pour venir se placer en avant de la présentation. Tout au

plus, sous l'influence de fortes contractions utérines du

SOS travail, une petite anse du cordon et plus rarement une main pourront-elles s’insinuer : à frottement entre la paroi utérine et la tête, constituant alors un procubitus. |

Les conditions que nous venons d'indiquer se rencontrent au moment du travail et pendant les deux derniers mois de la grossesse chez les primipares et pendant les quinze derniers jours chez les multipares. Mais il y a bien des exceptions à cette règle.

Dans un trop grand nombre de cas, le fœtus ne subit t4

pas d’accommodation pelvienne pendant la grossesse, et

au moment où le travail commence, les conditions anatomiques sont toutes différentes de celles que nous venons d'indiquer : la présentation fœtale reste élevée

au-dessus du détroit supérieur dont elleferme mal l’aire

irrégulière. Au dessous de la présentation, le segment

inférieur, peu développé, forme une cavité conique à base supérieure remplie par du liquide amniotique en large communication par la hauteur de la présentation avec le liquide quientoure le tronc du fœtus et dans à lequel nagent le cordon et les petits membres du fœtus.

Lorsque les contractions utérines douloureuses enga-

gent la présentation dans le bassin dès le début du tra-

vail, tout danger de procidence se trouve écarté. Mais, ? bien souvent, la présentation reste élevée pendant une

longue période du travail, la poche des eaux volumineuse constitue une loge toute préparée pour recevoir | le cordon qui, chassé par la contraction utérine, a été pris au-dessous de la présentation. La paroi utérine,

qui au lieu de coiffer la présentation comme tout à

ve ONU MUR

D RNEE SE UNE) Ce Mean A TAN En UN , NN NE : POV de) =

Pis , Ë A! st Sin DENT

VEN ve

l'heure, ne fait plus que la ceinturer au niveau de sa grande circonférence, constitue un obstacle insuffisant au passage du cordon de la loge moyenne dans la loge inférieure de la cavité utérine. |

A ces dispositions défavorables s'ajoute encore l'irrégularité de la présentation, lorsque le fœtus se présente par le siège ou par l’épaule. Ainsi s'explique la plus grande fréquence des procidences dans les cas de présentation autre que celle de la tête.

En résumé, nous dirons :

La seule cause des procidences pendant le travail est la non-accommodation pelvienne du fœtus.

Que vient nous démontrer l’étude détaillée des condiions étiologiques dans lesquelles s’est produite la procidence dans les 64 cas qui constituent notre statistique ?

Nombre des grossesses antérieures.— Parmi les . causes qui retardent l’accommodation pelvienne du fœtus pendant la grossesse et pendant le travail, il faut citer au premier rang : la multiparité.

La paroi abdominale se distend sous l'influence des grossesses successives et ne forme plus à la mince paroi utérine cette doublure solide musculo-aponévrotique qui, chez les primipares, sollicite le fœtus à s’accommoder au bassin. La tête ne s'engage que pendant les quinze derniers jours de la grossesse, au début ou même à une période avancée du travail. C’est là, nous l'avons vu, une condition importante pour la production des procidences.

Labelle 2

Parmi les 64 femmes de notre statistique, on les

trouve enceintes :

Pour la première fois : 19 Pour la deuxième fois : 17 Pour la troisième fois : 11 Pour la quatrième fois: b)

Pour la cinquième fois et plus: 12

En tenant compte que, sur les 7810 observations de présentations céphaliques qui nous ont servi à établir notre statistique, 3267 concernent des femmes primipares, 4543 des femmes multipares, nous trouvons :

Pour les primipares : une procidence pour 171.

Pour les multipares : une procidence pour 100.

La multiparité, cause importante du retard de l’ac-

commodation, est une cause de procidence.

Lieu d'insertion du placenta. — L'insertion basse du placenta est une cause classique et banale du retard d’accommodation pelvienne dn fœtus ; comme telle, nous pouvons pressentir qu’elle agit dans nos observations comme cause de procidence en général. Mais linsertion basse du placenta agit encore d’une autre façon pour provoquer la procidence du cordon en particulier. Plus le placenta s’insère bas sur la paroi du segment inférieur, plus l'insertion du cordon se rapproche de l’orifice utérin et plus aussi les chances de procidence augmentent. |

Il y a plus : lorsque le placenta est inséré sur le

segment inférieur, les chances de procidence du cordon varient suivant lelieu d'insertion du cordon ; plus linsertion du cordon sur le placenta se rapproche du bord inférieur de cet organe et plus la procidence est à redouter. Nous reviendrons dans un instant sur ce point qui nécessite une attention particulière.

Enfin, il ne faut pas oublier que l'insertion basse du placenta est la cause la plus importante de la rupture prématurée ou précoce des membranes : et l’on conçoit aisément qu'il faille redouter une procidence lorsque, chez une femme enceinte ou au début du travail, il se produit un brusque écoulement de liquide amniotique, la présentation non engagée ne faisant pas, pour ainsi dire, un bouchon qui retienne les petites parties fœtales dans les segments supérieur et moyen de la cavité utérine.

Dans 5 de nos observations il s'agissait de placenta

gémellaire.

12 fois, les membranes étaient déchirées ; on ne put se rendre compte du lieu d'insertion du placenta.

8 fois le placenta était inséré à plus de 10cm. au-dessus de l’orifice.

39 fois le placenta était inséré à 10 cm. et moins de l’orifice utérin, savoir :

7 fois au bord même de l’orifice utérin.

5 fois à 2 cm. —

2 fois à 4 cm. —

6 fois à 5 em. —

ke fois à OC <eEe —

NON En À fois à 7 em. de l’orifice utérin.

5 fois à 8 cm. 2 8 fois à 9 em. —

6 fois à 10 cm. — 4 fois sur 5, d'après notre statistique, le placenta est inséré au segment inférieur, dans les cas de proci-

dence.

Dimensions du bassin. — Le rétrécissement du bassin est une cause importante de non-accommodation pelvienne du fœtus; nous le trouvons signalé 12 fois fois sur nos 64 cas de procidence.

Dans ces 12 cas, le diamètre promonto-sous-pubien

mesurait:

92 mm. . . . . . 2 fois.

94 mm. . . JE ACER: 1 & Aire at Ve bn ARTE DO US At NEO LOSEMIRE NS er ME eee ee

| 104:mmi. on LUE 106! mm Ares L ENTER ASE 107 uen SANTE ARR 108 nm LUE 00 Fate

Il y a lieu de penser que le rétrécissement du bassin a existé encore plus souvent que nous ne l’indiquons. Dans un certain nombre d'observations, la lenteur du travail, le défaut d'engagement de la tête jusqu’à la fin du travail (en l'absence d’une autre cause de non-accom-

mot

modation pelvienne), l'histoire des accouchements antérieurs permettent de soupçonner un faible rétrécissement du bassin que le défaut de disproportion entre la tête et le bassin rendait peu important à constater exactement.

Le rétrécissement du bassin serencontre fréquemment

dans les cas de procidence.

De la quantité de liquide amniotique. — L’exagération de la quantité de liquide amniotique se trouve signalée dans 9 observations. Deux fois seulement la quantité du liquide a été mesurée (2500 gr : obs. 27 et 61.) |

En dehors de son influence comme agent important de non-accommodation pelvienne du fœtus, l’hydramnios favorise les procidences par un mécanisme spécial. Par suite de accumulation du liquide amniotique dans la cavité utérine, les parois du segment inférieur, surdistendues, sont maintenues à distance de la présentation ; tout au plus sont-elles en contact par divers points ; le défaut d'encapuchonnement de la tête par le segment inférieur est plus marqué que dans un autre cas. Les petites parties fœtales qui flottent dans le liquide amniotique en excès sont amenées sans obstacle, du fait de la pesanteur, jusqu'à la périphérie ou. même au-dessous de la présentation. Le passage de la partie procidente entre la tête qui se présente et la paroi utérine est encore facilitée par le petitesse fréquente de la tête dans le cas d’hydramnios.

Dans l’hydramnios, la rupture spontanée des membranes est marquée par un écoulement subit et abondant d’une grande quantité de liquide amniotique qui s'échappe parfois de l’utérus comme un véritable flot. Les petites parties fœtales, encore plus mobiles qu’à l'ordinaire par suite de l’excès de liquide contenu dans l'utérus, sont facilement entraînées jusqu’à l’orifice utérin ou même dans le vagin et hors de la vulve.

Ce mécanisne de la procidence, dans les cas d'hydramnios, est assez fréquent pour qu’il soit avantageux de rompre artificiellement les membranes à une période peu avancée du travail, dans les accouchements où l'enfant vivant se présentant par la tête, il y a exagération dans la quantité de liquide amniotique. On peut alors modérer l’écoulement du liquide et éviter autant que possible la procidence en bouchant la vulve avec le poing fermé tandis que un ou deux doigts retréeissent l’orifice de rupture des membranes et que l’autre main applique aussi bien que possible la tête du fœtus contre le détroit supérieur, à travers les parois abdominales.

En dehors des cas d’hydramnios l’écoulement brusque du liquide amniotique en quantité modérée détermine fréquemment une procidence lorsque la tête n’est pas engagée ; nos observations en présentent plusieurs exemples.

Les précautions prises pour modérer l’écoulement du liquide amniotique ne suffisent pas toujours à prévenir la procidence : une de nos observations en est

une preuve entre beaucoup d’autres (obs. 28).

Age PEN L'hydramnios est fréquente dans les cas où il se pro-

duit une procidence pendant le travail.

Nous ferons remarquer que plusieurs causes de nonaccommodation pelvienne (rétrécissement du bassin, insertion du placenta au segment inférieur, hydramnios) peuvent exister chez la même femme pour expliquer la procidence du cordon ou de petites parties

fœtales.

De la grossesse gémellaire. — Lorsque dans un accouchement gémellaire, le premier enfant a été expulsé, l'utérus se trouve pour ainsi dire trop large pour le second enfant ; ce n’est point qu’il reste un espace vide entre la paroi utérine et les parois du second œuf: la paroi utérine se rétracte immédiatement

sur l’œuf qui reste. Mais entre le moment où se fait

cette rétraction et celui où reparaissent les contractions

utérines qui marquent le début du second accouchement, la paroi utérine et la paroi abdominale sont insuffisantes pour amener l’accommodation pelvienne du second enfant ; bien que rétractées, elles semblent se reposer de la distension qu’elles ont subie. Cet état ne dure habituellement que peu de temps, mais il suffit pour qu'une procidence se produise.

La petitesse ordinaire des jumeaux augmente la disproportion entre la capacité de l'utérus et le volume de

l’enfant et agit pour favoriser la procidence.

La ep

Dans cinq de nos observations, il y eut procidence du cordon ou d’un membre appartenant à un second jumeau. |

La grossesse gémellaire est une cause de procidence

par. suile de la non-accommodation pelvienne du second

enfant.

Nous venons de passer en revue les vraies causes de procidence qui sont signalées dans nos observations. Il nous reste à indiquer quelques causes prédisposantes auxquelles on a attribué une grande importance au temps où le rôle de la non-accommodation pelvienne du fœtus n’était pas connue.

Poids de l'enfant. — Contrairement à l'opinion ancienne, d’après laquelle la petitesse de l’enfant serait une cause prédisposante, nous voyons dans nos observations que le développement de l'enfant est normal

ou mème supérieur à la moyenne.

Dans cinq cas où la grossesse était gémellaire, les:

enfants pesaient de 1550, 2600, 2620, 2630, 2650 gr. ; ces poids représentent, à l’exception d’un seul, le poids

moyen d’un jumeau bien développé.

Dans six cas, où la basiotripsie a été pratiquée, les :

enfants pesaient sans matière cérébrale : 2250, 2830,