CHAPITRE II
Traitement employé dans nos 64 cas de procidence.
Pour mettre plus de clarté dans l’étude du traitement mis en œuvre dans les cas denotre statistique en même temps que pour rester le plus possible sur le. terrain clinique, nous distinguerons:
1° le traitement dans le cas où l’enfant était mort au moment de l’entrée de la femme à la Clinique.
2° le traitement des cas de procidence où le tableau clinique était dominé par une hémorragie du travail.
3° le traitement des cas où il y avait procidence du cordon ou des membres d’un jumeau.
k° le traitement de la procidence du cordon seul ou accompagné de petites parties fœtales, l'enfant étant vivant à l’arrivée, et en dehors decomplications hémorragique ou autre.
5’ le traitement de la procidence isolée des membres,
l'enfant étant vivant à l’arrivée et en dehors de compli-
cations hémorragique ou autre.
6° le traitement des procubitus.
Dans tous les cas de procidence ou de procubitus, une intervention s'impose. Nous allons de suite nous en rendre compte.
1° Traitement dans les cas où l'enfant était mort au moment de l’arrivée de la femme à la Clinique: | Ce cas s’est présenté 4 fois ;
2 fois il y avait procidence du cordon seul et 2 fois procidence du cordon et de petites parties fœtales.
Dans deux cas, on s’est borné à donner les soins habituels (injections antiseptiques, mèche de gaze dans le vagin, injection de sérum antistreptococcique); les enfants ont été expulsés spontanément.
Dans deux autres cas, où le bassin était rétréci (obs. 10, obs. 29), l’accouchement a été terminé par une
basiotripsie.
2° Traitement dans les cas où laprocidence s’accompagnait d'hémorragie plus ou moins menaçante, due à l'insertion vicieuse du placenta et dominant le tableau clinique :
Le cas s’est présenté cinq fois :
Deux fois, il y avait procidence d’un bras: dans l’une de ces observations la procidence se produisit après l’expulsion d’un ballon Champetier introduit dans
EC OONES l'utérus pour arrèter l’hémorragie (obs. 8) ; dans l’autre observation, la procidence existait avant l’introduction du ballon et ce n’est qu'après l’expulsion de ce ballon que la réduction put être obtenue (obs. 54). Dans les deux cas, on pratiqua la réduction manuelle.
Trois fois, il y eut procidence du cordon. Dans un de ces cas (obs. 25), la procidence fut constatée après l'expulsion du ballon mis dans l’utérus pour arrêter l’hémorragie. Dans les trois cas, la réduction manuelle fut tentée : elle réussit dans deux cas et échoua dans l’autre.
Dans les cinq cas, on recourut au traitement habituel des hémorragies du travail (rupture large des
membranes, ballon, injections chaudes, etc.).
3° Traitement de la procidence du cordon ou d’un membre dans la grossesse gémellaire :
Dans les cinq cas de grossesse gémellaire où elle fut constatée, la procidence se produisit pour le second enfant.
Deux fois, il s'agissait de procidence du cordon seul, trois fois de la procidence d’un petit membre.
La version par manœuvres internes fut pratiquée d'emblée dans un cas {obs. 26); après réduction manuelle dans un autre cas (obs. 1).
Dans les trois autres cas, on se contente de réduire la procidence.
L° Traitement de la procidence du cordon seui ou
accompagné d'une autre petite partie fœtale, l'enfant
nets
élant vivant à l’arrivée et en dehors de complication hémorragique ou autre.
31 cas se rapportent à cette catégorie.
a. — Dans un cas (obs. 59) on n’eut pas le temps d'intervenir ; au moment de la rupture tempestive des membranes, le cordon fit procidence et la tête qui était restée élevée plongea brusquement dans l’excavation. L'enfant fut expulsé mort en quelques contractions.
. $. — Dans un autre cas (obs. 28), la procidence du cordon s'étant produite au moment de la rupture artificielle des membranes à la dilatation complète, on pratiqua aussitôt la version par manœuvres internes, les conditions étant jugées très favorables pour cette inter-
vention.
y.— Dans 19 cas, le cordon procident fut réduit à l’aide de la main avec un plein suceès :/ à la suite de cette intervention, l’enfant fut expulsé spontanément et
vivant, au bout d’un temps très variable après la réduction : dans 13 cas.
L'enfant dont les bruits du cœur étaient restés irréguliers après la réduction, fut extrait vivant à l’aide du forceps, quand la dilatation fut complète : dans 1 cas.
L'enfant fut extrait vivant par symphyséotomie : dans 1 cas.
L'enfant mourut quelque temps après la réduction et fut expulsé spontanément : dans 3 cas.
L'enfant mourut et fut extrait par une basiotripsie : dans 1 cas.
à. — Dans 10 cas, la réduction manuelle fut essayée,
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Ve mais fut impuissante à réduire la procidence ; à la suite de cette tentative de réduction :
Les conditions étant favorables, on recourut aussitôt à la version : dans 2 cas ; cette seconde intervention permit d'extraire un enfant vivant dans un cas et un enfant mort dans l’autre (enfant de 1990 gr.).
Dans un cas, bien que la tentative de réduction manuelle n’eût été suivie d'aucune autre, l’enfant fut expulsé vivant (obs. 44).
4 fois, l'enfant fut expulsé spontanément et mort.
3 fois, il fallut recourir à la basiotripsie,
5° Traitement de la procidence isolée des membres, l’enfant étant vivant à l’arrivée, en dehors de toute complication hémorragique’ou autre :
10 cas de notre statistique se rapportent à cette catégorie :
Dans un d’entre eux, la réduction se fit spontanément (obs. 27); il ÿ avait del’hydramnios; l’enfant qui pesait 1700 grammes fut expulsé mort.
Dans un cas, on se borna à l’expeciation pendant la période de dilatation, puis à la dilatation complète. on pratiqua une version par manœuvres internes (obs. 42).
Dans 8 cas, la procidence fut réduite à l’aide de la main et l'accouchement se fit spontanément, un temps
variable après la réduction.
6° Traitement des procubitus :
Les 9 cas de ce genre peuvent se répartiren:
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2 cas où l'enfant mort lors de l’arrivée de la femme à la clinique fut expulsé spontanément ;
2 cas où l'enfant succomba pendant le travail, après l'entrée à la clinique, et fut expulsé spontanément ;
2 cas où l'enfant futexpulsé vivant spontanément ;
3 cas, où l'enfant fut extrait vivant à l’aide du forceps.
Dans un des cas de cette dernière catégorie, il y avait procubitus d’un membre ; dans tous les autres,
il ÿ avait procubitus du cordon.
Le bilan général des interventions pratiquées dans le but de remédier aux conséquences des procidences peut se résumer ainsi :
Réduction manuelle (avec succès ou insuccès) : 46 ;
Version par manœuvres internes : 6 ;
Application de forceps : #4 ;
Basiotripsie : 6.
On voit la large part donnée à la méthode de réduction manuelle. Celle-ci a complètement supplanté la méthode instrumentale ; le professeur Pinard enseigne que le seul instrument dont il faille se servir pour réduire une procidence est la main ; c’est l’instrument dont on peut toujours se servir ; c’est l’instrument le plus intelligent que l’on puisse désirer.
Il ne rentre pas dans le cadre de ce travail d'étudier dans ses détails la méthode de réduction manuelle. Contentons-nous d’en indiquer les grandes lignes.
La femme, étant dans le décubitus dorsal, de préférence
dans la position obstétricale, l’accoucheur introduit la
DV ee ER main entière dans le vagin et, agissant dans l'intervalle
des contractions, ou bien saisit le paquet entier de cor-
don procident à travers les membranes rompues, ou
bien refoule le cordon à travers des membranes intac-
tes, jusqu’à ce que le cordon ait été repoussé au-des-
sus de la grande circonférence de la tête ; il l’y main-
tient jusqu’à ce qu'une contraction se soit franchement établie. Si à ce moment la procidence ne se reproduit pas, la réduction a des chances d’être définitive. Mais trop souvent, après avoir réduit la procidence, l’accoucheur la sent se reproduire au moment des contractions utérines.
La procidence réduite une seconde fois peut encore se reproduire et il s'établit ainsi une sorte de lutte
entre la main et le cordon qui retombe sans cesse,
jusqu’à ce que l'enfant succombe et que l’accoucheur
se lasse. Avec de la patience, on peut cependant encore espérer avoir le dessus ; il faut se résigner à laisserun
ou plusieurs doigts entre la tête qui est poussée vers
l’exeavation à chaque contraction et la paroi osseuse du
bassin ; de cette façon on prévient la compression du cordon et on peut espérer avoir un enfant vivant.
Si la réduction échoue quand la poche des eaux est intacte et que le cordon retombe chaque fois qu'on le réduit, 1l y a lieu de rompre artificiellement les membranes.
Quand la réduction du cordon a été obtenue, il faut avoir grand soin d’ausculter très fréquemment le cœur de l'enfant ; mieux que le toucher, cette auscultation
permet de savoir si la procidence une fois réduite n’est
nés di «à
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ne
pas en train de se reproduire ou si le cordon réduit ne s’est pas attardé au voisinage de la grande circonférence de la tête, dans un point où il n’est pas entièrement à l'abri de la compression.
. Nous terminerons ces détails techniques en disant que la réduction manuelle s'impose dans tous les cas de procidence, où l'enfant est vivant. À ce propos, faisons une remarque que nous jugeons intéressante. Il ne faut pas se fier aux caractères fournis par le cordon procident pour juger de l’état de vie ou de mort du fœtus. Bien que le cordon soit comprimé, l’enfant peut continuer à vivre pendant un certain temps et ce serait une erreur de conclure de l’absence de battements dans le cordon à la mort du fœtus. Dans une de nos observations (obs. 46), on vit ainsi les bruits du cœur fœtal, reparaitre, contre toute atteinte, après réduction d’un cordon qui ne présentait plus aucun battement. Ce n’est pas au cordon qu’il faut chercher les signes de
l’état de vie ou de mort de l'enfant : c’est au cœur.
