VO PRES

du 10 noyembre 1915, parle d’un éclat de grenade libre dans le ventricule droit.

Armand Rossi, Radiologia Medica, 10 septembre 1916, page 252, présente une observation de balle dans le cœur, découverte par la radiographie. Il montre la radio d’un blessé dans lequel une balle de fusil entra dans la fosse sus-épineuse droite, traversa les parties molles, le long du bord interne du scapulum, puis .pénétra dans le thorax, au niveau du bord interne de l’'omoplate gauche, au travers d’un espace intercostal. Après avoir perforé le poumon, elle s'arrêta dans l'oreillette droite.

Ces exemples montrent, que dans ces cas, le cœur s’est comporté, comme le font souvent les muscles “ordinaires. Grâce à l'élasticité et à la contractilité de ses fibres, la solution de continuité brusquement produite dans l'intimité du « muscle cardiaque » fut abolie. Il est vrai qu'un hématome péricardique peut aider à l’obstruction de la plaie, que la formation d’un caillot peut assurer provisoirement l’oblitération spontanée de la plaie. Mais dans tous ces cas favorables, la contractilité et l’élasticité du muscle cardiaque n’en restent pas moins les causes primordiales de l’hémostase spontanée.

Le mécanisme des plaies sèches des vaisseaux varie suivant la nature du corps traumatisant : balle ou éclat d’obus. Soit une balle ayant sectionné complètement une artère. Aussitôt, les deux bouts du vaisseau se rétractent, les tuniques internes se recroquevillent, et l’hémostase spontanée se réalise. Dans d’autres <as, la

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balle peut atteindre à la-fois une artère et une veine, passer entre les deux et déterminer deux plaies latérales opposées. L'aspiration veineuse attire le sang artériel, les deux plaies s’abouchent exactement et se ventousent. Quelques gouttes de sang s’écoulent à peine dans la gaine musculaire. On est en présence d'une varice anévrismale ou phlébartérie, forme la plus simple de l’anévrisme artério-veineux.

Considérons maintenant.le cas d’une plaie par éclat d'obus. Cet éclat, après avoir atteint le vaisseau, peut rester fixé dans la plaie vasculaire, et l’oblitérer complètement. Un débris vestimentaire, d'équipement, de cuir, de livret matricule, peuvent encore servir de bouchon obturateur, et empêcher l'hémorragie. Dans d’autres cas enfin, la simple contusion, étendue bien au delà des limites de la plaie, peut déterminer une t hrombose rapide. Des lambeaux flottants, des tuniques interne et moyenne viennent oblitérer la lumière du vaisseau et favoriser la formation rapide d’un caillot (Sencert, Blessures des Vaisseaux).

Ces plaies sèches des vaisseaux sont le plus souvent m éconnues dans la pratique. On n'y pense pas, parce qu'il n’y a ni hématome, ni hémorragie externe. Cependant, la présence d’une plaie au voisinage de la ligne d’un vaisseau irportant doit loujours donner l'éveil et suffit à commander la vérification opératoire, dès le premier relai chirurgical ; souvent d’ailleurs, la plaie vasculaire reste une découverte opératoire au cours d’un débridement fait à l’'ambulance. Il n’est pas douteux que l'évacuation à longue distance de tels blessés, en

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apparence légers, peut être troublée par des complications immédiatement sérieuses. Le transport, les cahots de la voiture, ou même parfois les mouvements du blessé lui-même peuvent déterminer par déplacement du caillot obturateur une hémorragie grave, voire même mortelles |

| Sencert, dans sa discussion de l'article de Fiolle. (plaie sèche des gros vaisseaux, rapport de P. Duval, Bulletin de la Société de Chirurgie, 10 octobre 1916) a posé le problème de l'évacuation de tels blessés. Lorsqu'une plaie ne saigne pas, mais que l’on soupçonne pour des raisons anatomiques une atleinte vasculaire importante, faut-il au poste de secours poser un garrot? É

Il considère « un homme dont la cuisse a été traversée de dehors en dedans par un éclat d'obus, dont le trajet est tel, qu’il croise celui des vaisseaux fémoraux. Il n’y a ni gonflement, ni hémorragie interne. Il semble que la première chose à rechercher soit l'état du pouls audessous de la lésion. Mais, outre que cette exploration n’est pas toujours facile sur les soldats encore habillés, dans des postes de secours encombrés, le signe fourni par la persistance du pouls n’a pas une valeur absolue, et par contre le pouls peut être aboli sans que l'artère soit ouverte, par exemple lorsqu'elle est contuse et thrombosée ».

« Le médecin du poste de secours se trouve donc dans la nécessité de choisir. entre deuxrisques; s'ilne met pas de garrot, le blessé est menacé d’une hémorragie grave pendant le transport ; s'il met un garrot la longue

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durée de l'évacuation peut déterminer une gangrène, et souvent, ce sera là un fait d'autant plus regrettable que justement aueun vaisseau important n'était lésé ».

Voici la solution qu'il préconise dans les cas douteux. « Si on a la certitude que l'évacuation sera très rapide, que le blessé sera vu par un chirurgien dans un délai de deux heures, le garrot ne peut avoir que des avantages. Bien entendu il faut alors indiquer sur la fiche, les raisons pour lesquelles on l’a placé, et demander un examen aussi précoce que possible. Mais, si l'évacuation lente nécessite, comme cela se produit dans les secteurs d'attaque, huit ou dix heures ou davantage, il est impossible d'arrêter la circulation d’un membre qui ne saigne pas. Pourquoi alors ne pas mettre un lien assez lâche, mais facile à serrer en cas d'hémorragie? Au-dessus de la plaie, une bande solidement fixée entoure le membre, sans interrompre le cours du sang; une baguette est passée en-dessous, et confiée à un homme à qui on en indique l'usage. Cet homme est le blessé lui-même, si son état général lui permet d'exécuter la manœuvre, ou un autre blessé plus léger évacué par la même auto. Si le sang se met à couler, quelques tours de baguette suffisent à l'arrêter, et si la plaie reste étanche on n’aura pas exercé de constriction inutile ».

Tout en ajoutant que sa solution n’est pas parfaite, Sencert termine en disant que « la plupart des combattants savent aujourd'hui ce qu’est un garrot., Beaucoup se sont sauvés eux-mêmes, ou ont sauvé des camarades par une compression vasculaire opportune, et que tourner

et maintenir une baguette, n'est pas bien compliqué ».

En somme, ce qu'il est important de rappeler ici, c'est que si les plaies sèches des vaisseaux par éclats d'obus et par balles conduisent souvent soit à l’hémorragie précoce ou tardive, soit à l’anévrisme artériel ou à la phlébartérie, il arrive cependant exceptionnellement que la guérison spontanée soit constatée. En tous cas, nombreuses sont les observations constatant que de gros vaisseaux atteints, par des projectiles de guerre peuvent ne pas saigner pendant les heures qui suivent la blessure. Voici deux exemples, empruntés à l’article de G. Fiolle « Bulletin et mémoires de la Société de Chirurgie du 10 octobre 1916 ».

Observation I

Caporal R... F... du .… chasseurs. Blessé par deux éclats d’obus (région deltoïdienne gauche) le 4 septembre 1916 à cinq heures. Arrivé à l'amhulance chirurgicale 21 le soir à 17 heures. La radiographie montre deux petits éclats profonds, dans l’aisselle, et animés de mouvements qui semblent correspondre à des battements artériels.

Pas de compression. Aucune hémorragie.

Opération à 22 heures par M. Pierre Duval. Assistant Docteur Chassaing. Anesthésie à... Incision. Découverte des vaisseaux, au niveau du bord inférieur du grand pectoral, un des petits éclats au contact de l'artère est enlevé; l’autre est incrusté dans la paroi du vaisseau; il est retiré, et immédiatement un jet de sang se produit.

L'artère est liée au catgut en avant et en aval etle segment lésé est réséqué; il présente une petite perforation où était

ogé l'éclat.

Il n'y avait ni trace d'infiltration sanguine, ni caillot; la plaie vasculaire était absolument sèche. Le blessé, en raison de l'encombrement, est évacué le lendemain, en bon état.

Observation II

Soldat L.. D.., du ‘* infanterie. Blessé le 8 février 1916 à 13 heures. Amené à l'ambulance 11-55 à 16 heures c’est-àdire, trois heures après le traumatisme. Il présente un orifice par éclat d’obus sur le bord inférieur de la elavicule gauche, à sa partie moyenne. |

Aucune hémorragie par la plaie. Hémoptysie légère, et signes d'un très faible épanchement thoracique à gauche. La région pectorale gauche est légèrement tuméfiée de sorte que nous pensons à la possibilité d'un hématome. Le pouls radial n’est pas aboli.

Intervention {par Fiolle) à 16 h. 30 sous chloroforme, avec l'assistance de M. le Médecin-major Perrin. J'agrandis la plaie parailèlement à la clavicule, et à ma grande surprise, je ne trouve ni sang, ni caillots. Pensant alors qu'il s’agit d’un gonflement inflammatoire, je fais une contre-ouverture à la limite inférieure de la tuméfaction, sur le bord inférieur du grand pectoral, et je passe de haut en bas, un gros drain sous le muscle.

Le pansement était appliqué, êt nous nous Javions les mains, lorsque nous entendimes les infirmiers nous crier de revenir en toute hâte, le pansement était inondé de sang rouge. Je réunis d'un coup de ciseaux mes deux incisions, coupant les insertions brachiales du pectoral, de façon à relever le muscle, et je vis que le jet de sang partait du point où la sous-clavière devient l'axillaire. Je pus, en comprimant avec l'index diminuer l'hémorragie et placer une pince au-dessus de la lésion; je saisis ensuite le vaisseau audessous, et je constatais qu'il s'agissait d’une plaie latérâle,

longitudinale, vue béante. Ligature au catgut n° 3 en amont etenaval.

Le blessé exsangue a un pouls incomptable et respire mal. Une injection intraveineuse de 800 grammes de sérum provoque une véritable résurrection.

Les suites ont été simples ; le membre inférieur a présenté de l'hypoesthésie, et de la parésie passagères. La pénétration thoracique a nécessité aux 45° et 20° jours des ponctions pleurales. Un mois après l'opération je perds de vue le blessé, en voie de guérison, mais porteur d’un corps étranger du thorax.

Outre l'absence totale, dans les premières heures de tout épanchement sanguin, on trouve dans cette observation un élément paradoxal qui est la persistance du pouls. Le siège latéral de la plaie, sa direction longitudinale, sa faible dimension, expliquent que le vaisseau soit resté partiellement perméable au cours normal du sang. Nous n’en avons pas moins été surpris, car dans le doute où nous étions, avant l'intervention, de l'atteinte vasculaire, la constatalion du pouls radial nous avait entraînés à conclure par la négative. La valeur de ce signe n’est donc pas absolue.

La possibilité de la pénétration intracardiaque, et la réalité des plaies sèches ainsi établies, nous voici en présence d’un corps étranger inclus dans les voies vasculaires. Il s'y comportera comme tous les corps organiques ou non rencontrés dans la lumière des vaisseaux. Les mêmes conséquences seront à craindre. Chassé par la pression sanguine, il suivra la route indiquée par le torrent circulatoire, et ne sera arrêté que lorsqu'une résistance suffisante l’'empêchera d'aller plus loin. La naissance d’une collatérale importante, et surtout, raison principale, la diminution du calibre du vaisseau, seront les causes de l'arrêt du corps étranger. Troublant alors gravement la circulation normale de la région irriguée par le vaisseau obstrué, le corps étranger pourra déterminer des troubles graves, locaux et généraux.

FORTHOMME 2

nur potes

Troubles occasionnés par la présence du corps

étranger dans la lumière vasculaire

Les effets de l'obstruction vasculaire varient suivant l'oblitération complète ou non .de la lumière du vaisseau. Considérons le premier cas. La résultante immédiate est la privation de l’apport sanguin nourricier pour tout le territoire tributaire de l'artère. Cette ischémie a lieu aussitôt que l’oblitération est complète. Elle entraîne immédiatement de légers accidents dûs à la présence seule, du corps étranger. Ce sont : une lourdeur, une impotence fonctionnelle, une anesthésie rapide du membre atteint.

Viennent ensuite des accidents plus graves, locaux et généraux. On sait que l'élasticité, la contractilité, sont les deux qualités principales des vaisseaux. Leur tunique moyenne contient un nombre variable, suivant le type artère ou veine, de fibres élastiques. Grâce à ces. qualités, l'onde pulsatile partie du cœur, se transmet de proche en proche, sans disconünuité, dans tout le système circulatoire. Ainsi le ferait un liquide lancé par saccades isochrones dans un tuyau de caoutchouc.

Sous l'influence du bélier systolique, le sang, arrêté dans son cours, distend les parois du vaisseau. Rencontrant un obstacle sur sa route, l’onde s’arrête et l'énergie venue du cœur se dépense en imprimant un mouvement d'extension aux parois latérales. Bientôt, les luniques ne reviennent plus à leur position normale. Elles perdent de leur élasticité. Des modifica-

tions anatomiques importantes se font, et l'élément noble, la fibre élastique disparaît progressivement. De la dilatation fusiforme, on passe ultérieurement à l'anévrisme, avec toutes ses conséquences possibles. L'observalion du Docteur Mazet montrera par la suite, un exemple de dilatation fusiforme. :

En même temps que ces modifications vasculaires, la présence du corps étranger dans la lumière du vaisseau détermine des phénomènes de thrombose. Continuellement battu par le sang, l'éclat d'obus, ou la balle, donnera lieu à un dépôt de fibrine qui ne fera que s’accroître. Si l’oblitération était primitivement incomplète, elle deviendra sous peu absolue. De même, ce dépôt de fibrine sans cesse croissant pourra obstruer ultérieurement les collatérales plus ou moins immédiates. La barrière s’opposant au passage du sang n’en sera que plus hermétique. |

Sans cesse soumise au choc sanguin la fibrine pourra se détacher en partie, et être l’origine d'embolies. Mais, la conséquence la plus à craindre et presque inévitable de l’obstruction vasculaire complète, c'est la gangrène.

Le membre atteint présente alors une tuméfaction diffuse; celle-ci remonte jusqu'au point d’oblitération. La peau devient pâle, froide, parfois cyanosée, el la palpation décèle souvent un œdème généralisé du mémbre. Quant au pouls, il reste introuvable. On est en somme en présence des mêmes troubles que ceux produits par l’hématome, qui, lui, obstrue les vaisseaux par compression extérieure.

Malgré tous les soins, le membre reste froid, pâle,

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ré

insensible. La peau gèle la main qui palpe. Rapidement apparaissent des lividités à l'extrémité du membre; des plaques roses, plus ou moins confluentes couvrent le doigt, la main, le dos du pied. La peau se dessèche, devient noire. C’est la forme sèche de la gangrène. Elle est rare. Le plus souvent, on voit l’épiderme se soulever, et apparaître des vésicules remplies d'une sérosité rougeâtre. Puis, la peau devient noire, verdâtre, déliquescente. C’est la forme humide de la gangrène. En pratique, c’est elle qu’on rencontre presque exclusivement dans les cas d'oblitération vasculaire.

Tous ces symptômes peuvent être réduits à leur plus faible image, si l’oblitération ést incomplète, comme elle peut l'être par le fait d’un petit éclat d’obus. C’est qu’alors, la nutrition du membre est elle aussi partiellement assurée, par le passage d’une certaine quantité de sang, ou bien encore parce que les collatérales ont pu suppléer en partie à la semi-obstruction du tronc principal. On peut alors ne se trouver en présence que d'engourdissement de lourdeur, de sécheresse de la peau, d’hypoesthésie du membre. |

Nous rapportons ci-dessous quelques. observations prouvant la réalité de l’existence de ces corps étrangers

métalliques migrateurs dans le système circulatoire, et:

causes possibles des accidents ci-dessus énoncés. Observation I (D' Lapoinre) Presse médicale du 5 juillet 1917.

Il s’agit d'un éclat d'obus mobile dans la veine fémorale . profonde. Chez ce blessé atteint aux membres inférieurs de

Fr TV :

plaies multiples des parties molles, l'examen radioscopique préopératoire des régions voisines des orifices d'entrée, avait découvert quatre projectiles, deux dans la cuisse gauche, un dans le mollet droit, et un à la partie inféro-interne de la cuisse droite.

Le lendemain, sous l'écran, après extraction rapide des, trois éclats de la cuisse gauche et du mollet droit, je passe à la cuisse droite. Chose curieuse, on y voit maintenant deux

éclats au lieu d'un. Par l’orifice d'entrée débridé, j’extrais

sans incident celui qui s’en trouve le plus rapproché et vais de suite à la recherche du second. Suivant la manœuvre que connaissent tous ceux qui ont l'habitude des extractions sous l'écran, le bec de la sonde cannelée est amené dans la position qui ne permet plus par déplacement de l’ampoule de séparer son image de celle du corps étranger. En lumière rouge, dissection autour de la sonde guide. Le projectile n'est pas trouvé. La vérification à l'écran nous montre alors que son image n ‘est plus au centre de la plage lumineuse; elle est maintenant à sa limite supérieure. Nouveau centrage et nouvelle recherche de la coïncidence des deux images. À peine est-elle rétablie, qu'on voit l'éclat fuir brusquement, vers le haut, et disparaître.

L'ampoule retrouve son image à la racine de la cuisse, sur celle du col fémoral, au-dessus du petit trochanter, à 20 centimètres au moins de son siège initial.

Un tel déplacement n’a qu’une interprétation possible. L'éclat va et vient dans la lumière d’une grosse veine, tantôt dans le sens du courant sanguin, comme un embolus centripète, tantôt à contre-courant, comme un embolus rétrograde, et nous comprenons maintenant comment il a pu échapper à l'examen radioscopique préopératoire qui n'avait pas porté, à tort d’ailleurs, sur les régions éloignées 3e l'orifice de pénétration.

- Au point où siège l'éclat, en ce moment, 1l se trouve évidemment dans la veine fémorale commune, et son extraction

n’en est que plus indiquée. L'écran qui m'a permis de le retrouver instantanément, va rendre cette extraction possible, séance tenante. Désirant éviter d'ouvrir la grosse veine fémorale et espérant que l'incision déjà faite pourra être utilisée, nous commaudons de soulever l’opéré par les épaules, et d'imprimer quelques secousses au bassin. Mais on ne réussit pas à faire redescendre le projectile au-dessous du triangle de Scarpa.

A ce niveau, je pratique l’incision de la ligature, pendant qu'un aide comprime en aval, pour éviter une nouvelle migration. Il n’y a rien dans la veine. Le paquet vasculaire. était récliné en dehors, un coup d'écran montre que l'éclat n'a pas bougé. Une pince de Kocher poussée vers lui, jusqu’à coïncidence des deux images pour toutes les situations de l’ampoule, ouvre ses mors et l'immobilise. .

En lumière rouge, dissection autour de la pince fixatrice et résection entre deux autres pinces d'un segment de la veine fémorale profonde, avec l'éclat inclus dans sa lumière. L'opéré guérit sans autre incident qu'une légère stase veineuse qui disparut en quelques semaines. Je noterai, en passant, que cette .pénétration d'un éclat d’obus dans une grosse veine de la cuisse, qui datait de dix jours au moment de l'extraction, s'était faite sans hémorragie externe ni interstitielle…

Observation II, de M. Rouaurr, Médecin-Major de 2: classe.

Rapport de G. Pozzr (Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris du 25 décembre 1917). — Plaie par: balle de l'aorte. Balle tombée dans l'artère fémorale gauche. Paralysie et gangrène par ischémie de la jambe. Mort.

L... Pierre, caporal au + régiment d'infanterie, blessé le 7 mai 1917 et amené à l’'H. O. E. porteur d'une plaie péné-

trante de la région scapulaire droite. Etat de shock très prononcé,. :