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L'orifice d'entrée siège à la partie externe de l’épine de l'omoplate droite. Dyspnée peu marquée, quelques crachats sanguinolents, mais le blessé attire surtout l'attention sur son membre inférieur gauche qu’il dit ne plus sentir nine pouvoir remuer depuis le moment de la blessure.

L'examen révèle, en effet, une paralysie flasque totale de ce membre, avec abolition de tous les réflexes, et il existe une anesthésie complète s'étendant des orteils jusqu'à la racine du membre. Ces symptômes font supposer une hémisection, ou une compression de la moelle par le projectile, bien que le membre inférieur du côté opposé soit absolument sain; mais, à l'examen radioscopique, on ne retrouve le projectile, ni dans le rachis, ni dans le thorax, ni dans l'abdomen. - |

Un débridement avec nettoyage de la plaie est seulement pratiqué; immobilisation du blessé au lit, avec morphine, huile camphrée, sérum.

Le lendemain 8 mai, douleurs abdominales, vomissements porracés, météorisme, légère défense de la paroi.

Ces symptômes persistent le troisième jour; la grande faiblesse du blessé contre-indique toute idée d'intervention. On émet l'hypothèse, malgré le résultat négatif de l'examen radioscopique, que le projectile, après avoir lésé la moelle, a dû pénétrer dans la cavité abdominale, et y produire des lésions viscérales. La paralysie totale et l’anesthésie persistent au niveau du membre inférieur gauche,

Même état Le 4 jour.

Le 5° jour, à la visite du matin, le blessé se plaint pour la première fois de douleurs dans la jambe gauche. Celle-ci est froide et violacée jusqu'au genou; la gangrène est venue s'ajouter aux phénomènes paralytiques et anesthésiques.

Le pouls ne peut être perçu au niveau de la fémorale, dans le triangle de Scarpa; par contre il est très net audessus de l’arcade crurale, sur l'artère iliaque externe.

Le projectile, non retrouvé, soit dans le thorax, soit dans

Se

l'abdomen, aurait-il lraversé ces deux cavités pour venir comprimer l'artère fémorale àla racine de la cuisse? Un examen radioscopique de nouveau pratiqué, le montre audessous de l'arcade, à trois centimètres de profondeur, au niveau des vaisseaux fémoraux, sous la forme d’une balle à pointe émoussée, à direction verticale,

Immédiatement, au chlorure d'éthyle, l'artère fémorale est découverte, mais le projectile n’est pas d’abord retrouvé. Bientôt après, en palpant l'artère, le chirurgien perçoit à travers la paroi, un corps allongé, dur, dont la dimension et la forme semblent celles de la balle, vue à la radioscopie. Un fil est passé au-dessus, un autre au-dessous, l'artère incisée suivant sa longueur et reposant là, comme dans un étui, la pointe recourbée tournée en bas, la balle .est retrouvée. Tout espoir d'améliorer la circulation dans Ia cuisse par cette intervention faite en vue de lever une compression extrinsèque du vaisseau, disparaissait; maïs, le blessé restait dans un tel état de faiblesse, qu'une amputation était absolument impraticable.

Le lendemain 12 mai, six jours après sa blessure, le blessé mourut, présentant les mêmes symptômes thoraciques et abdominaux; la gangrène resta limitée à la jambe sans gagner la cuisse. -

Autopsie. — Pratiquée avec l’aide deM. Monnet, l'autopsie donne de nouvelles surprises. La cavité abdominale est absolument intacte. Pas de lésions du péritoine, pas de plaie viscérale. Les vaisseaux sont explorés en remontant du point où se trouvait le projectile dans la fémorale ; artères iliaque externe et primitive, aorle abdominale; en aucun point n'existe de blessure artérielle. |

À l'ouverture du thorax, le poumon atélectasié dans sa partie supérieure est congestionné à la base; à la partie postéro-supérieure du lobe inférieur existe une plaie transversale en séton. Le projectile a pénétré dans le thorax à 40 cen-

timètres de la ligne médiane, au niveau de la 4e côte brisée et esquilleuse.

L'aorte thoracique est examinée à son tour; il n'existe qu'une légère suflusion sanguine autour du vaisseau, mais aucune hémorragie médiastinale. On la retire en bloc, avec précaution, en même temps que la crosse de l'aorte et le cœur. On découvre alors, à l'union de la crosse et de l’aorte descendante, sur la face postérieure, une petite plaie récente, mais fermée, irrégulièrement triangulaire, de 5 millimètres de large, Vue de l’intérieur de l’artère, la plaie plus allongée, suivant l'axe du vaisseau, mesure 15 millimètres. Sur la face opposée de la paroi interne existe une plaie toute superficielle, mais beaucoup plus petite. Le cœur et le péricarde ne présentent rien d’anormal,

Le trajet suivi par la balle se reconstitue peu à peu; il reste à examiner les corps vertébraux, et le canal médullaire. Les six premières vertèbres dorsales sont réséquées en un seul bloc : La balle s’est creusée un petit canal dans le corps de la &e vertèbre dorsale, obliquement, de droite à gauche, et d'arrière en avant, l’orifice d'entrée se trouvant au-dessous de l'articulation de la tête de la 4° côte avec la vertèbre, l'orifice de sortie étant à près de { centimètre à gauche de la ligne médiane (La pièce a été déposée au Val-de-Grâce).

Le canal rachidien était intact : Aucune hémorragie, aucune fissure osseuse. L'infiltration hématique du tissu spongieux du corps vertébral, arrive jusqu’à la paroi antérieure du canal, mais s’y arrête. Les divers organes ne pré-

sentent rien de particulier.

PU Cha A Et dt 0 De LES D D A RO ps CSC RE

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Considérations sur cette observation (même origine)

« Cette observation est remarquable et intéressante à divers points de vue. S D'abord, la plaie de la crosse de l'aorte constitue par

elle-même une lésion anatomique d’une extrême rareté, le sujet a survécu six jours, et il est surprenant que cette plaie ait pu devenir étanche assez vite, pour éviter la production d'une hémorragie formidable et rapidément mortelle.

Il semble évident que lorsque la balle aborda l'aorte, elle avait perdu presque toute sa force vive, à travers la paroi thoracique, la 4° côte et le corps vertébral. En tout cas, la topographie de la lésion artérielle montre que le projectile pénétra perpendiculairement à la diree- Lion du vaisseau; il resta dans sa position transversale un temps sans doute assez court, pivota ensuite pointe : en bas sous l'influence de son propre poids, et surtout Ë de l’impulsion sanguine. Finalement (telle la pièce de monnaie introduite dans un distributeur automatique) il tomba dans la cavité de l'aorte, et descendit jusqu'au point de l'artère fémorale, où il devait être arrêté par “un rétrecissement progressif du calibre artériel. L'oblitération du vaisseau détermina une ischémie qui devait aboutir à la gangrène de la jambe.

C'est là un autre côté particulièrement intéressant de cette observation. 70e Dès l’arrivée de son blessé M. Rouault a l'attention attirée par l'impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur gauche. Il existe une paralysie presque totale,

ire

et une anesthésie complète du membre. Comment ces accidents peuvent-ils être interprêtés?

M. Rouault, après avoir lu mon rapport sur le travail de M. Desplats et de mon ancien interne M. Buquet (1) admet qu'ils doivent être imputables à l'ischémie brusque des nerfs du membre.

Je pense qu'il a tout à fait raison. Je rappelle brièvement que, lorsque la lumière de l'artère principale , d’un membre est oblitérée, on admet généralement que deux cas peuvent se présenter, ou la circulation collatérale ne peut se réaliser, et gangrène s'ensuit, ou la suppléance se fait au bout d’un temps variable, et tout rentre dans l’ordre.

MM. Desplats et Buquet ont attiré l'attention sur une troisième éventualité, c'est l'apparition possible dans la région ischémiée, de troubles nerveux fonctionnels survenant peu de temps après l’obstruction vasculaire, en rapport possible avec des lésions de nerfs, lésions et troubles fonctionnels dépendant de l'arrêt circulatoire et progressant jusqu'au rétablissement du régime cir- culatoire normal ou voisin de la normale.

Ces auteurs ayant vu ces troubles plus fréquents et plus marqués au membre supérieur qu'au membre inférieur, se demandaient pourquoi les lésions oblitérantes de l'artère fémorale, ou de la poplitée, n’entraïnarent pas plus fréquemment des troubles circulatoires des nerfs analogues à ceux du membre supérieur, alors que la gangrène ischémique exceptionnelle aux membres

(1) De l'oblitération traumalique des artères des membres. L’ischémie nerveuse des blessés de guerre (Bulletin et Mémoires de la Soc. de Chirurgie, T. LXIII séance du 24 octobre 1917 p. 1959.)

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supérieurs est si fréquente aux membres inférieurs. Ils en étaient réduits à l'hypothèse et supposèrent que probablement les accidents si graves de gangrène qui dominent la scène et inquiètent seuls les chirurgiens, devaient masquer les troubles des nerfs, surtout lorsqu'ils sont précoces. “

L'observation de M. Rouault me paraît être la démonstration expérimentale de cette hypothèse. La gangrène n'est survenue que le cinquième jour; dès le premier jour, la paralysie totale, l’anesthésie complète, symptômes d’ischémie nerveuse ont été constatés.

L'intégrité du canal rachidien et du cordon médullaire, constatée à l’autopsie, permet d'éliminer toute lésion à distance de section, compression, ou commotion de la mœælle.

L'oblitération de la lumière vasculaire par le corps étranger lui-même venu avec l'ondée sanguine, permet d'éliminer par sa position toute idée de lésion de la paroi artérielle et des nerfs périvasculaires.

Au cours de l’ischémie, le tissu du nerf, plus fragile que les autres tissus a succombé avant eux, comme le fait est établi expérimentalement chez l'animal. La circulation collatérale insuffisante n'a pu sauver la vitalité dumembre, mais, lagangrèneischémique n'étant apparue qu'au bout de cinq jours a permis l'étude clinique du blessé.

On peut regretter qu'un examen électrique complet v'ait pu être pratiqué. Quoi qu'il en soit de cette observalion, très importante, ce cas fort complexe a bien été éludié par M. Rouault. »

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Observation III. (Inédite) M. Mazer chirurgien, de l'hôpital

mobile alsacien. 4

M... Victor, du. bataillon de chasseurs. 37 ans. Blessé le 30 août 1917 à 15 h. 30 par grenade à fusil. Entré à l'hôpital le 30 août à 16 heures.

Il présente des Plaies multiples. 1° Arrachement de la main droite, avec broiement de l'extrémité inférieure de l'avant-bras.

Aussitôt, amputation de l'avant-bras au 1/3 inférieur. Deux lambeaux musculo-cutanés. Sutures musculaires et

, aponévrotiques. Suture cutanée, sans drainage.

2° Plaies multiples dela face et du cou, à droite. Repérage radioscopique de plusieurs éclats. Deux sont enlevés. Il en reste deux, l’un à droite, en avant du bord supérieur du trapèze, l’autre à gauche de la région carotidienne, sans qu il existe de plaie à ce dernier niveau.

3° Plaies multiples de la face antérieure du thorax gauche. | Plaies très souillées, par débris vestimentaires. Plusieurs sont tangentielles, en séton, l'une est thoraco-axillaire gauche avec trajet sous-cutané.

La radioscopie montre plusieurs éclats, dont 2 au moins sont intra-pulmonaires, à la base du thorax gauche, les autres sont intra-pariétaux. L'état du blessé ne permet pas un repérage précis. Débridement des plaies. Extraction d'un éclat pariétal. Curettage et désinfection des trajets. Mèches.

La radioscopie montre, en outre, un éclat intra-abdominal du volume d’une demi-noisette, repéré à 10 centimètres de profondeur environ, à droite, et au-dessous de l’ombilic, dans la fosse-iliaque. Il n'existe cependant pas de plaie au niveau de la paroi abdominale. On a donc lieu de penser à une plaie thoraco-abdominale.

A 18 heures. Laparotomie médiane sous-ombilicale pro-

-longée .à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Dès

l'ouverture du ventre, aucun signe n'indique une perforation viscérale. Déroulement et examen du grêle en entier. Vérification du gros intestin. Pas de perforation. Pas d'hémorragie intra-abdominale. Pas de projectile dans le mésentère, ni dans le Douglas. On examine alors la paroi postérieure de l'abdomen au niveau de la fosse iliaque, c’est-àdire au niveau du siège présumé de l'éclat, vu à la radios-. copie. Le cæcum et la masse grêle étant tenus relevés par l'aide, le doigt qui explore la paroi postérieure perçoit à un moment, un petit corps situé dans la zone sous-péritonéale postérieure, à la partie interne de la fosse 1liaque droite et qui paraît être le projectile cherché. Effondrement longitudinal du péritoine postérieur à ce niveau.

On tombe sur la bifurcation de l'iliaque primitive. Le corps étranger, toujours perçu est alors situé un peu au-dessous, sur le trajet de l’iliaque externe et semble battre avec elle, sous le doigt qui explore. Dissection de l'iliaque externe à sa naissance, sur trois centimètres environ, à la sonde canuelée. A cet instant le projectile n’est plus perçu. L’exploraüon du tissu cellulaire périvasculaire reste infructueuse. Pour ne pas prolonger l'intervention chez ce blessé assez shocké, chez lequel une amputation de l'avant-bras, et une | désinfection des plaies de la face, du cou et du thorax restaient à faire à ce moment, on abandonne la recherche du projectile.

Fermeture de la paroi abdominale à trois plans de suture ‘sans drainage. Blessé shocké. Pouls faible quoique peu rapide.

Injections : sérum artificiel adrénaliné. Huile camphrée et spartéine.

31 août. État général mieux. Pouls bon, à 80, de tension bien meilleure. Miction spontanée.

Température 38° le matin, 39°2 le soir, sonde rectale.

ler septembre, Etat stationnaire. Pouls à 80.

Température 3856 Le soir. .

2 septembre. Matin gaz par l'anus. Ventre souple, pouls

bon, étatsatisfaisant, puis suites opératoires simples, cicatrisation par première intention.

11 septembre. Nouvel examen radioscopique pratiqué avec le concours de M. Philippe radiographe de la formation.

1° Thorax. — On voit :

a) Un petit éclat transversal et médian, qui ne suit pas les mouvements respiratoires, probablement médiastinal antérieur et repéré en arrière du sternum à 3 ou 4 centimètres du plan cutané. Cet éclat est accompagné de deux éclats minuscules. :

b) Un éclat superficiel repéré dans la paroi thoracique antérieure gauche, à 1 centimètre de profondeur.

©) Un petit éclat repéré en dedans du plan costal mobile dans la respiration et situé probablement dans le sinus costodiaphragmatique gauche.

d) Un petit éclat repéré plus bas que le précédent et situé dans la paroi.

e) Un tout petit éclat non repéré se projetant sur l'écran entre à et e faiblement mobile dans les mouvements respiratoires et probablement intra-diaphragmatique.

20 Abdomen et cuisse. — L'examen de l'abdomen est absolument négatif, l'éclat qui avait été vu à l’écran, au niveau de la fosse iliaque droite, à l'entrée du blessé, a disparu.

En cherchant plus bas, on le découvre à la racine de la cuisse droite. Un repérage permet de Le situer dans le canal crural, sur le trajet de l'artère fémorale, au tiers supérieur du triangle de Scarpa. Cet éclat n'était pas visible à l'écran, lors du premier examen. On doit conclure qu'il s’agit de l'éclat vu dans la fosse iliaque lors du premier examen, perçu un moment au cours de la laparotomie, et qui aurait glissé le long des vaisseaux jusque dans le canal crural, pendant les recherches au cours de l'intervention. ;

13 septembre 1 917. 2° Intervention.

1° Cuisse. Incision de 10 centimètres sur 1e trajet de l'artère

Ne

fémorale, à l'extrémité supérieure de la cuisse droite, dans le triangle de Scarpa.

Découverte du canal crural. — Pas de corps étranger dans le tissu cellulaire du triangle de Scarpa. En passant le doigt sous la partie interne des vaisseaux, au niveau de la crosse de la saphène interne, on perçoit un corps dur paraissant siéger dans la gaine des vaisseaux, et qui donne au doigt la même sensation que lors de la laparotomie.

Ouverture sur sonde cannelée de la gaine des vaisseaux. Ligature et section de la crosse de la saphène qui gène. Incision du ligament calciforme pour avoir plus de jour. Zsolement de l'artère et de la veine fémorale sur sept centimètres environ, au niveau de la naissance de la fémorale profonde. L'artère fémorale présente au-dessus de l’origine de la fémorale profonde, une légère dilatation fusiforme.L'exploration au doigt de l'artère à ce niveau laissé percevoir très nettement le corps étranger qui est libre et mobile dans la lumière vasculaire.

Pour l’extraire il faut semble-t-il une artériotomie. On hésite cependant à pratiquer cette incision artérielle, en raison de la situation haute du corps étranger, et des inconvénients que pourrait avoir une ligature artérielle à la racine de la cuisse, au cas où la suture artérielle, après artériotomie échouerait. On pense qu'il serait peut-être possible, en raison de l'extrême mobilité du corps étranger dans la lumière vasculaire, de le faire progresser dans la fémorale profonde, et de l'extraire dans cette nouvelle situation sans gros inconvénients. |

Pour parer à des accidents éventuels d'hémorragie artérielle, des anses de catgut, d'attente, non serrées sont placées sur: la fémorale, au-dessus de la dilatation artérielle, et au-dessous de la naissance de la fémorale profonde. Cette fémorale profonde est disséquée sur trois centimètres environ, ainsi que la circonflexe postérieure qui se détache de la fémorale profonde presque son origine. Deux anses

EL es

de catgut sont également placées, ‘et non serrées, sur la fémorale profonde et sur la circonflexe postérieure.

Alors, le projectile, mobile dans la lumière artérielle, est saisi entre deux doigts, à travers les parois artérielles. On

l'oblige à remonter un peu dans la fémorale, puis, le poussant vers le bas, on le fait progresser dans la fémorale profonde. Cette progression est rendue assez difficile par le volume du projectile qui fait dans la fémorale profonde, une saillie telle qu'il semble vouloir crever la paroi artérielle. L'éclat étant logé dans /a fémorale profonde, on lie cette artère juste à son origine, et l'on place au-dessous ; deux Jils et sur la fémorale profonde, et sur la circonflexe postérieure.

On est dès lors à l'abri de tout accident. La fémorale profonde est incisée au bistouri, et le corps étranger extrait. Le segment de fémorale profonde compris entre les deux ligatures n’est pas réséqué, de peur que le fil placé à la naissance de cette’ artère ne vienne à glisser dans la suite. Suppression des fils d'attente placés sur le tronc de la fémorale.

Réfection du plan profond par une suture au catgut. Suture cutanée aux crins. Pas de drainage.

L'éclat est assez irrégulier ettrianguleux, mesurant 40 millimètres de largeur et 3 millimètres d'épaisseur. Il s’agit bien du corps étranger que l’on avait perçu lors de la laparotomie dans l’espace rétropéritonéal, au niveau de la bifurcation de l'iaque primitive, et qu’on avait cru situé dans le tissu cellulaire rétropéritonéal, ou, superficiellement dans le muscle psoas. En réalité l'éclat était en ce moment intra-artériel, libre dans la lumière artérielle, juste au-dessus de la bifurcation de l’iliaque primitive droite. La pression du doigt qui explorait, l'a fait glisser d'abord sous l’iliaque externe, au niveau de laquelle on le perçut encore après effondrement du péritoine postérieur ; puis il fut entraîné par le courant artériel dans la fémorale où il fut extrait.

Il semble bien que la progression de l'éclat ait été arrêtée

FORTHOMME 3

sr EE

la première fois par l'éperon de bifurcation de l'iliaque primitive, et la deuxième fois par celui de la fémorale profonde à sa naissance.

Circulation du membre inférieur. — Le blessé interrogé rétrospectivement dit que dans l'intervalle des deux opérations, son membre inférieur droit était engourdi « comme mort » et qu'il le sentait également plus froid que le gauche.

A quel niveau le projectile est-il entré dans le système artériel? Il n’y avait au niveau de l'abdomen aucun orifice de pénétration, et la laparotomie fut pratiquée uniquement d'après, les renseignements radioscopiques. On pensait alors que le projectile avait eu un trajet thoraco-abdominal. Cette laparotomie ne fit découvrir aucune lésion viscérale ni trace d’hémorragie intrapéritonéale, ni hématome en arrière du péritoine postérieur, de sorte qu'il est impossible d’admettre que le corps étranger ait pénétré dans le sysième artériel au niveau des gros vaisseaux rétropéritonéaux. Il a donc pénétré dans le système artériel thoracique sans qu'aucun symptôme observé ne permette de préciser l’endroit exact.

20 Extraction de deux éclats cervicaux, l’un situé au niveau du bord supérieur du trapèze droit, l'autre superficiel, dans la région carotidienne gauche.

Extraction d’un éclat thoracique pariétal (b); les autres, d'ailleurs très petits, ne sont pas recherchés. Désinfection et régularisation des plaies thoraciques antérieures gauche. Sutures partielles.

15 septembre. Depuis hier, le blessé n’éprouve plus aucune sensation d’engourdissement au niveau du membre inférieur droit, qui est aussi chaud que le gauche.

17 septembre. Pansement. Les plaies vont bien, et leur étatn explique pas la température qui oscille entre 38° et 38°6. Rien au niveau des plaies. Matité thoracique droite, en arrière, remontant jusqu’au tiers supérieur. Ponction exploratrice. Elle donne un liquide séro-sanguinolent. Il s'agit

nr Sorgue

d'un épanchement peu abondant (lame mince) auquel on peut vraisemblablement rapporter la persistance de la température. On doit noter que cet épanchement est à droite, alors que les plaies thoraciques siègent à gauche.

24 septembre. Examen radioscopique du thorax; on voit une légère opacité de tout l’hémithorax droit, traduisant l'existence d'une nappe liquide peu épaisse. Les ombres cardiaque et aortique paraissent normales, sans signes de dilataiion.

27 septembre. Depuis hier, réascension thermique vers 39. Les signes physiques thoraciques paraissent avoir augmenté. Matité hémithoracique droite, remontant en arrière jusqu’à l'épine de l'omoplate et tournant légèrement en avant. Obscurité respiratoire, avec souffle pleurétique à la limite supérieure de l’épanchement.

Une nouvelle ponction exploratrice ramène un liquide sanguinolent difficilement aspirable, ne paraissant pas tourner à la purulence. Expectation.

12 octobre. Chute progressive de la température, puis réascension depuis deux ou trois jours. La matité de l’hémithorax droit paraît cependant avoir diminué.

L'examen radioscopique montre encore une opacité moyenne à droite. La lame liquide doit être peu épaisse. Le blessé ne se plaint de rien.

43 octobre. Depuis hier, la température est redevenue normale. Toutes les plaies sont cicatrisées.

18 octobre. Le blessé commence à se lever.

22 octobre. A l'examen radioscopique du thorax, il persiste une zone d'opacité dans la base droite remontant jusqu'au tiers inférieur. La coupole diaphragmatique droite se confond avec la zone opaque, et se distingue à peine.

23 octobre. Ponction exploratrice en plusieurs endroits. Elles ne donnent rien. Il est probable qu'il s’est agi non pas d'un hémithorax vrai, mais d'un processus pleuro-pneumo-

ps

nique avec réaction pleurale, sous forme d’une mince lame

de liquide hémorragique.

Schéma du triangle de Scarpa avec le projectile inclus dans la fémorale.

Particularités de l'observation.

Il est permis de ürer plusieurs remarques de l'observation ci-dessus.

Dilatation artérielle fusiforme au niveau du

projectile

tp

D'abord, deux examens radioscopiques successifs, suivis chacun d’une intervention, ont permis de suivre et d'affirmer la migration de l'éclat de grenade. Lors du premier examen radioscopique, on put localiser l'éclat, déterminer sa position et sa profondeur. Pensant à une plaie thoraco-abdominale M. Mazet décida de praüquer une laparotomie immédiate qui ne révéla aucune lésion viscérale, mais permit d'affirmer un instant la présence de l'éclat dans l’espace sous-péritonéal postérieur, au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive droite. Sa découverte ultérieure sous l'écran, à la racine de la cuisse, son extraction enfin dans la fémorale profonde, prouvent suffisamment qu'on se trouve bien en présence d'un projectile migrateur dans le système artériel.

Ces arrêts successifs de l'éclat, au niveau d’une bifurcation artérielle, d'abord à la naissance de l'iliaque externe et de l'iliaque interne, puis à celle de la fémorale profonde sont en outre curieux. Ne faut-il pas y voir un rôle joué par l'éperon formé en ces points? Les angles plus ou moins obtus formés soit par les points de dédoublement des gros troncs vasculaires, soit par l'apparition d’une collatérale importante, ne joueraientils pas en ces cas, un rôle d'arrêt? C'est du moins ce qu'il semble permis d’inférer de l'observation ci-dessus. N'y a-til pas eu, en effet, arrêt de la migration, d'abord, dans la fosse iliaque droite puis, à la racine de la cuisse, chaque fois au niveau d’un éperon saillant dans la lumière artérielle? Les aspérités, et la forme irrégulière de l'éclat auraient en outre été un facteur de plus

dans ces arrêts observés.

CE

Quoi qu’il en soit, cet éclat, au moment de son extraction élait dans la fémorale, et pour cela il lui a fallu se créer une porte d'entrée. Quelle est-elle? Pas de plaie abdominale ni dorso-lombaire, et, nous le rappelons, indication de la laparotomie posée seulement par l'écran radioscopique qui fit penser à un trajet thoraco-abdominal. Au cours de cette laparotomie, pas de signe de lésion viscérale, pas d'hémorragie intra-péritonéale, ni d'hématome rétro-péritonéal. On peut donc affirmer que la pénétration ne s’est certainement pas faite directement par l'aorte abdominale, ou l'iliaque primitive.

L'éclat a dû pénétrer dans le système artériel, au niveau du thorax. Nous trouvons en effet de nombreuses plaies dans la paroi antérieure de l’hémithorax gauche. L'une de ces plaies a dû être la porte d’entrée de l'éclat. Mais, comment de ce point l'éclat de grenade est-il devenu intra-vasculaire? Deux hypothèses sont possibles. Ou la pénétration s’est faite par le cœur gauche, ou elle a eu lieu par l'aorte thoracique (Dans ces deux cas on se trouverait en présence d'un exemple de plaie sèche). La pénétration par le myocarde semble cependant plus vraisemblable. Les exemples de projectiles intracardiaques ont été relativement nombreux pendant la guerre. En outre, une déchirure artérielle par éclat d'aussi gros volume aurait déterminé presque fatalement une hémorragie immédiate. |

Notons en passant la petite manœuvre opératoire favorisée par la disposition anatomique de la région, qui permit de faire progresser l'éclat de la fémorale commune dans la fémorale profonde et de l’extraire

ee:

dans cette nouvelle situation sans risquer de compro-

mettre la circulation du membre inférieur. La ligature

d'une fémorale profonde ne peut guère engendrer de troubles circulatoires graves et prolongés.

- Il n’en eut peut-être pas été de même si, après incision de la fémorale commune, la suture sur une artère déjà légèrement dilatée, avait échoué et avait conduit à une ligature de ce gros tronc.

En tout cas, on peut remarquer que les troubles dans la circulation du membre inférieur, quoique très légers, ont élé immédiatement consécutifs à l'accident. Il a dû probablement y avoir suivant l’explication de Pozzi, dans l'observation de M. Rouault, ischémie partielle des nerfs du membre. L’engourdissement, la pesanteur du membre inférieur droit ont disparu en effet, après l’extraction de l'éclat. La circulation est devenue meilleure, et les deux jambes avaient bientôt retrouvé l'égalité de température. Les suites vpératoires furent en effet exlrèmement bénignes et, dès le lendemain de l'intervention, tout trouble circulatoire avait disparu. Seule l'apparition d’une pleurésie hémorragique droite vint retarder la convalescence.

Cette pleurésie hémorragique droite procéda par trois poussées successives. Chacune d'elles fut accompagnée d’une ascension thermique. Il s’agit très vraisemblablement là, d'une pleurésie secondaire et non d'un hémothorax déterminé par une hémorragie provenant d’un

vaisseau thoracique. L'épanchement était en effet à

peine teinté de rouge. D'ailleurs, cet épanchement sié-

geait à droite, alors que toutes les plaies thoraciques

EN, ee

étaient situées à gauche ; de même que tous les petits éclats thoraciques repérés lors du second examen radioscopique. Cet épanchement disparut en un mois, et n'eut aucune conséquence fâcheuse. x

Quelles que soient les hypothèses et les conclusions tirées de cette observation, on peut rester surpris de ce fait; on peut trouver étrange, qu’un éclat aussi volumineux ait pu pénétrer à travers le myocarde ou à travers la paroi aortique, sans avoir déterminé d’accidents immédiatement redoutables, voire même mortels. Elle nous a paru des plus curieuses, et il nous a semblé intéressant de la faire connaître, après en avoir obtenu l’autorisation de M. Mazet. Nous lui adressons tous nos remerciements.

Observation IV. — M. MoresriN, observation publiée en 1903 dans les Archives Générales de Médecine, sous le titre de « Plaie du cœur ».

A cet époque, les interventions sur le cœur étaient encore peu nombreuses. Il s'agissait chez ce blessé d’une plaie du ventricule droit, avec projectile libre dans le ventricule. La plaie fut suturée. Au bout de 24 heures environ, l'opéré mourut brusquement. On ne put faire qu'une autopsie partielle portant sur le cœur; or, on n’y retrouva pas la balle, et, il fallut supposer qu'elle avait dû être chassée dans l’artère pulmonaire, vers l’un des poumons.

Observation V. — Enfin, le Moniteur Médical du 16 décembre 1917, cite un nouveau cas rapporté par le chirurgien italien Ascocr.

Le 18 juillet 1915, dans une tranchée de Podgora, un soldat