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italien fut frappé par une balle de shrapnell qui l’atteignit au niveau de la région lombaire gauche. Le soldat fut soigné à Pavie. Le {+7 août, la radiographie faisait constater la présence d'un petit projectile dans le bassin, dans la fosse iliaque gauche. Quelques jours après, le patient qui accusait des douleurs dorso-lombaires assez vives, était alité, étendu la tête basse, sans oreiller. Le 4 septembre nouvelle radioscopie. La balle avait disparu. Après quelques recherches, on la retrouva logée en plein cœur, dans l'oreillette droite. Ce shrapnell avait sans doute traversé la paroi d’une grosse veine, iliaque ou veine cave, et le courant veineux, favorisé peut-être pas le décubitus dorsal l'avait poussé jusque dans le cœur.

.Observation VI. — Borxez (Société Médico-chirurgicale militaire de Lyon).

L... du... infanterie est blessé le 12 juillet 19147 par une balle, à l'épaule droite, au niveau des insertions supérieures du deltoide. :

Radiographie le lendemain. On constate que la balle est située dans le ventricule gauche et animée de mouvements de va et vient. Le 22 juillet. nouvelle radio et même constatation. Le blessé a eu, il y a quelques jours, une légère hémoptysie. Aucun trouble cardiaque. | À

Le 26 juillet, nouvelle radio, la balle a fait embolie; entraînée par le courant sanguin, elle a cheminé dans l'aorte . après avoir traversé la valvule sigmoïde, et s’est arrêtée dans l'artère fémorale, à son origine, du côté opposé à la lésion initiale. On procède à son extration ce même jour (opération faite par le D’ Delatte).

Le 27, la jambe est insensible, froide, violacée, en voie de gangrène.

Le 30, amputation de la cuisse gauche au tiers moyen, par le même chirurgien.

Evacué en voie de guérison sur l'hôpital auxiliaire 104 de Lyon, le 46- août 1917. La balle, une balle allemande, mesure de 2 em. 1/2 à 3 centimètres de longueur. Son calibre est de 4 millimètres,

Observation. — Presse médicale, jeudi 21 février 1918. Communicalion à l'Académie de médecine de M. F. MENUET.

F. Menuet rapporte l’observation d’un projectile enchâssé dans l'extrémité apexienne du ventricule droit, où il était arrivé par migration vasculaire. Il eut l’occasion de faire l’exarnen radiologique du blessé trois heures après la blessure. Cette dernière siégeait sur la ligne axillaire droite au niveau de la VITe côte. L'examen à l'écran ne montrait aucun projJectile dans la cavité abdominale. Les images pleuro-pulmonaires étaient normales. Il n'y avait ni hémothorax, ni hémopéricarde. Mais, au niveau de la pointe du cœur existait un éclat de la grosseur d’une noisette, dont lés mouvements en vrille étaient associés à ceux du cœur. Trois repérages lui donnérent 40 millimètres de profondeur. Malgré le caractère négatif des signes cliniques constatés par M. G. Blechmann (bon facies, bon pouls, légère dyspnée, bruits du cœur normaux) et l'absence de signes radiologiques permettant d'expliquer la migration du projectile, M. Menuet conclut à sa situation intra-cardiaque.

Le malade mourut deux jours après. L'autopsie pratiquée par M. G. Blechmann et M. Menuet permit de vérifier le diagnostic radiologique. Le projectile fut trouvé dans le ventricule droit, grâce à des coupes de la pointe perpendiculairement au grand axe. Il avait traversé le côté droit du foie en le faisant éclater, était entré dans la veine cave inférieure par une plaie linéaire un peu en-dessus des sus-hépatiques, occasionnant seulement un léger hématome rétropéritonéal. Aspiré par le cœur il était venu s'enchâsser à l'extrême pointe du ventricule droit où il resta deux jours.

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Diagnostic et considérations générales sur les projectiles intra-vasculaires. Leur recherche par la radioscopie. Extraction.

Les plaies en séton par balle, mises à part, toute blessure de guerre nécessite un examen radioscopique préopératoire. Si, avec une plaie borgne paraissant pénétrante, l'écran ne montre aucun corps étranger dans le voisinage, on doit chercher plus loin : déplacer l’ampoule et l'écran, explorer l'abdomen même s’il s’agit d'une plaie thoracique, et ne conclure à l’absence du corps étranger qu'après un examen aussi complet que possible. Le corps étranger est souvent très éloigné de l'orifice d'entrée, et cela est surtout vrai s’il s’agit d’un corps étranger mobile dans le système vasculaire. En réalité, le diagnostic de corps étrañger migrateur des vaisseaux, est rarement posé dès l’examen radioscopique, à part les cas de projectiles Imtracardiaques et animés de mouvements pulsatiles ou de va-et-vient. Le plus souvent, il s’agit d’une surprise opératoire. Parfois, l'intervention conduite d’après les données de la radioscopie, amène le chirurgien à violer, dans ses recherches, un paquet vasculaire et à découvrir le corps étranger inclus dans une lumière artérielle ou veineuse. D'autres fois, toute recherche basée cependant sur un bon repérage radioscopique reste infructueuse. Le blessé est conduit à nouveau sous l'écran, et c’est alors que, constatant le déplacement important du corps étranger, d'un examen à l’autre, on peut penser à un projectile migrateur du système vasculaire.

À côté des projectiles intra-vasculaires il existe de nombreux exemples de projectiles mobiles. Ombredanne et Ledoux-Lebard, dans leur livre La localisation des projectiles rappellent qu'il s'est trouvé des cas de projectiles migrateurs, dans le cerveau, les séreuses, les articulations, et les organes creux.

Dans ces conditions, il a fallu envisager le cas où le chirurgien, se trouvant en face d'une extraction difficile, pourrait faire fausse route, ou bien encore se trouver en présence d'un projectile mobile. Dans les deux cas, il était désirable, de pouvoir s'assurer à tout instant de la présence, de l’immobilité du corps étranger, de la voie à suivre pour l’atteindre.

C'est pourquoi, à la radioscopie ante-opératoire s’est ajoutée la méthode dite de « Contrôle intermittent sous l'écran », Grâce à elle, le radiologiste devient un peu l’aide du chirurgien. Celui-ci voit à volonté le corps du délit, il le suit, il le rejoint, dans le minimum de temps. Cette nouvelle manière de faire possède actuellement la faveur de la majorité des chirurgiens. Elle fournit des indications exactes, sans gêner l'acte opéraloire.

La nouvelle méthode recrute donc la majorité des suffrages, et c'est ainsi que M. Bernoby a pu écrire,

malgré ses belles séries : « Qu'il reste un chaud partisan

de l’ingénieuse et précieuse méthode de l'extraction à l’aide du contrôle intermittent de l'écran. »

Nombreux sont les cas d'arrêt « anatomique » qui ont fait renoncer en cours d'intervention à extraire un projectile. Cette cause est le plus souvent le fait d’une

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indication mal posée, commune à toutes les méthodes d'extraction. Elle tient à ce que la situation du projectile n’a pas été suffisamment précisée, et le plus souvent, parce que la localisation radiologique préalable, celle sur laquelle le chirurgien doit se baser pour poser l'indication opératoire et choisir la voie d'accès, était insuffisante. Le contrôle intermittent de l'écran permet à chaque instant de se rendre compte de la situation exacte du corps étranger, par rapport à l’instrument qui explore, et d'arriver très rapidement à son extraction. Cette méthode peut présenter un réel intérêt et rendre de grands services dans la recherche des corps étrangers migrateurs des voies vasculaires qui peuvent ne plus occuper, au moment de l'intervention, la situation dans laquelle les avait repérés un examen radiologique préalable.

Quelle technique opératoire employer pour l'extraction de ces corps étrangers? L'opération idéale paraît être dans ce cas l’artériotomie suivie de suture artérielle, si le corps étranger est intra-artériel.

Malheureusement, cette intervention n'est pas toujours possible en chirurgie de guerre de l'avant. C'est une opération assez longue, toujours délicate, et qui demande une instrumentation spéciale que le chirurgien d'ambulance n’a pas toujours à sa disposition; mais, c'est aussi une opération séduisante et rationnelle puisqu'elle laisse après elle une lumière artérielle entièrement perméable. Elle paraît surtout indiquée dans le cas d’artère de gros calibre et principalement dans le cas d’artériotomie à la racine d’un membre. Dans ces

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conditions, un chirurgien bien outillé et rompu à la

chirurgie vasculaire devra la tenter, quitte en cas

d'échee à terminer par une ligature en amont et en aval du corps étranger. Celte suture vasculaire, après artériotomie peut-être rendue difficile ou impossible par

la mauvaise qualité de la paroi artérielle qui peut pré-

senter au niveau du corps étranger des lésions parié-

tales, voir même un début de dilatation.

Il en est des parois vasculaires tout comme des parois intestinales. Lorsqu'elles sont en mauvais étal. leur suture est vouée à un mauvais résultat ; les fils ne tiennent pas. L'existence de lésions de l'endoveine, ou de l'endartère est enfin un obstacle sérieux ‘à l'évolution normale de la suture qui peut être le point de départ d'une thrombose, dont l'apparition annulerait tout bénéfice de la suture.

Pratiquement, la ligature vasculaire, hu-dessus et audessous du corps étranger, suivie de l'extraction de l'éclat, apparaît comme devant être l'opération de choix, dans la majorité des cas.

L'avantage de la double ligature ainsi faite sera la simplicité el la sécurité complète contre toute possibilité d'hémorragie secondaire. Certes, le danger sera l'arrêt brusque de la circulation dans le territoire du vaisseau lésé et l'on pourrait craindre la grangrène du membre blessé. En réalité, la plupart des chirurgiens s'accordent actuellement à reconnaître que la ligature des gros troncs vasculaires n'entraïne que rarement la gangrène. Avant 1914, les statistiques publiées établissaient que d'une façon générale, la gangrène survient

dans5 p. 100 des cas après ligature de la sous-clavière, dans 5 p.100 après ligature de l'humérale, dans 5 p- 100 après ligature de l’axillaire, 50 p. 100 après ligature de l'iliaque primitive, 25 p. 100 après ligature de la fémorale commune et 15 p. 100 après ligature de la poplitée (Sencert, Biessures des vaisseaux).

La simple ligature d'un gros tronc vasculaire ne produit pas à elle seule, sauf exception, la nécrobiose du segment du membre irrigué par ce tronc. Il faut, pour que la mortification se traduise que la circulation collatérale ne puisse pas se rétablir. Or, on voit, au contraire souvent le rétablissement rapide de la circulation, par les voies collatérales, et la réapparition du pouls radial ou pédieux se fait au bout de trois ou quatre jours.

Depuis la guerre, le nombre des ligatures faites sur les gros troncs est très grand, et le pourcentage des gangrènes relativement faible.

Pour 7 cas de la ligature de la sous-clavière, opérés dans l’armée anglaise, Makins accuse un cas de gangrène. Soubbatitch a lié 4 fois la sous-clavière sans inconvénient. Pierre Duval 2 fois. La ligature de la fémorale faite 11 fois par Sencert ne lui a donné aucune gangrène. Makins en accuse 5 cas après 39 ligatures de la même artère.

Il peut arriver que ces .corps étrangers mobiles dans les voies vasculaires s'arrêtent au niveau d'une bifurcation. Les observations de M. Mazet et de M. Lapointe le prouvent. Dans ces cas, il faut profiter de la disposition des vaisseaux de la région, pour faire l'extraction

avec le moins de risque possible. I faut alors faire che-

de

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miner le corps étranger dans le vaisseau, dont la ligature peut se faire sans inconvénient, et l'extraire dans cette nouvelle situalion.

Pour l'extraction d'un corps étranger intraveineux, la phlébotomie suivie de suture paraît être une complication inutile. La ligature, plus simple et plus rapide, est l'opération de choix. Elle ne détermine aucun accident grave, et l’œdème passager qu'elle peut laisser après elle, disparaît en général rapidement.

Dans cette ‘courte étude sur les corps étrangers vasculaires, nous n'avons pas la prétention d’avoir tout dit sur ce point intéressant de la chirurgie vasculaire. Nos recherches bibliographiques, rendues difficiles par notre présence aux armées, sont certainement elles aussi restées très incomplètes. Nous avons seulement voulu réunir dans ce modeste travail les quelques faits que nous avons pu recueillir autour de nous, et si nous avons omis quelques observations déjà publiées, nous prions

leurs auteurs de bien vouloir nous excuser.

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