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L’atrophie des membres, congénitale ou consécutive à un traumatisme ou à une paralysie; les paralysies qui ont été considérées par Malgaigne comme des causes prédisposantes des pseudarthroses. Cette opinion, admise par les uns est rejetée par les autres: Burck, Klose et Paul, Langevin, Roussilhe citent des observations qui ne lui sont pas favorables. Callender rejette son influence et Corvin rapporte un cas dans lequel on observa en même temps une fracture du fémur et une contusion du rachis, qui avait amené la paralysie du membre fracturé et où la consolidation fut cependant fort rapide. On sait, en effet, que si les ataxiques se fracturent les os avec une grande facilité, ces fractures sont remarquables par la rapidité de la consolidation.

Les conclusions, on le voit, sont assez difficiles à déduire. Nous en dirons autant pour l'influence accordée à la circulation. Ici les observations et les opinions sont tout à fait contraires. L'un, s'appuyant sur cette loi physiologique posée par A. Bérard, que « des deux extrémités d’un os long, c’est toujours celle vers laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première avec le corps de l'os, » se demande si le cal ne ferait pas le plus souvent défaut dans les fractures situées sur la partie des os opposée à la direction de l'artère nourricière. Il étudie les pseudarthroses dans ce sens, et trouve que sur 99 cas, 25 siégeaient du côté opposé à la direction de l’artère nourricière.

Mais alors Norris nous montre une statistique où nous trouvons que sur 41 cas de pseudarthroses, 27 étaient dans la direction de l’artère nourricière et 14 seulement dans la direction opposée. Cette statistique affirmerait donc le contraire de la précédente. À notre avis, ce sont-là de simples coïncidences. L’anatomie ne nous apprend-elle pas, en effet, que l’artère nourricière, en pénétrant dans l'os, se divise en deux branches à peu près égales, qui se dirigent

= Dates chacune vers une épiphyse en se subdivisant à leur tour et que, par suite, les deux extrémités sont également nourries ?

Callender a aussi avancé la possibilité des pseudarthroses sous l'influence de caillots oblitérants résultant des phlébites qui compliquent si souvent les fractures. Mais « les faits, dit Follin, n’ont pas confirmé ces hypothèses. »

Nous trouvons encore dans ce groupe les phlegmasies accidentelles survenant pendant le cours du traitement d’une fracture sur le membre malade, telles que: érysipèle, phlegmons, ete. Nous avons déjà donné notre opinion à ce sujet, nous n’y reviendrons pas.

Il nous reste maintenant à étudier les causes locales qui résident au siège même de la fracture et celles qui tiennent au traitement. Elles sont autrement importantes que toutes celles que nous avons énumérées jusqu'ici, et nous ne croyons pas trop nous avancer en affirmant que c’est à elles que l’on doit attribuer la grande majorité des pseudarthroses.

Tous les auteurs sont d’un commun accord pour reconnaître trois causes principales, prépondérantes dans létiologie des fractures; ce sont:

1° L’écartement des fragments,

2° L’interposition des parties molles, 9° La mobilité incessante.

L’écartement des fragments peut tenir à une perte de substance de tissu osseux, consécutive, soit à une résection, soit à une blessure par arme à feu, ou bien à l’action musculaire. On sait, en effet, combien il est difficile dans les fractures de la rotule, par exemple, de lutter contre cette action musculaire pour maintenir les fragments en contact et combien il est fréquent de les voir se réunir par un cal fibreux.

L’interposition entre les fragments de parties molles, telles

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AC Le De qu'une portion de muscle ou d’aponévrose (1) empêchera, on le conçoit aisément, la réunion de ces fragments.

Nous ne parlerons que pour mention de la suppuration, comme pouvant amener l’inflammation du cal et le faire même rétrograder. Elle a été donnée aussi comme une cause des pseudarthroses. On's’appuyait surtout sur les expériences faites par V. Ollier sur des lapins.

Follin qui a divisé les causes locales en organiques et fonctionnelles, ramène ces dernières à l’inflammation que nous venons de mentionner, au bourgeonnement et à l’anémie.

Les bourgeons charnus, dit-il, écartent les fragments, imposent une vitalité nouvelle aux surfaces divisées, et substituent à l’épanchement plastique qui devait donner naissance au cal, véritable réunion par première intention, des noyaux embryoplastiques gros et pâles, des fibrilles fusiformes nouvelles et de la matière amorphe, éléments de la réunion par suppuration.

L’anémie locale serait due à l’arrêt de la circulation artérielle et à des désordres de l’innervation vaso-motrice.

Mais de toutes les causes qui peuvent empêcher la formation du cal, la plus importante et la plus fréquente est la mobilité incessante des fragments. Norris rapporte avoir vu 22 pseudarthroses succéder à 44 fractures dans lesquelles l’immobilité n’avait pas été conservée. Cette mobilité provient, croyons-nous, de la façon dont la réduction a été opérée et surtout des appareils qui ont servi à cette réduction. Nous signalerons aussi les accidents mécaniques qui peuvent survenir dans le cours du traitement, comme celui dont fut victime le malade de notre deuxième observation. Nous insisterons à dessein sur ces causes, parce que, outre qu’elles sont

(1) Demarquay, Soe. de chir., 40 mars 1875.

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les plus fréquentes, elles sont aussi celles sur lesquelles l’homme de l’art a le plus de prise. Comme nous croyons qu’on ne saurait trop se mettre en garde contre de semblables éventualités qui peuvent briser une carrière à ses débuts (il n'en faut pas autant quelquefois), nous discuterons nos observations et nous essaierons d’en retirer un enseignement. |

Que voyons-nous dans ces deux cas ? De nos deux malades l’un est mordu par un mulet qui lui casse les deux os de l’avantbras. Deux plaies ont été produites par la morsure: on les laisse cicatriser et ce n’est que vingt-huit jours après l'accident que l’on applique un appareil et encore un appareil mamovible. À ce moment la mobilité des fragments était aussi grande que le premier jour.

Or, vingt-huit jours pourraient, à la rigueur, suffire à la consolidation d’une fracture chez un homme sain, si la coaptation était bien faite. Cette mobilité seule devait done, croyonsnous, paraître étonnante et éveiller des soupçons.

Et puis, était-ce bien un appareil mamovible qu'il fallait appliquer, quand on voulut s'occuper de la fracture ellemême ? Nous ne le pensons pas. Un appareil à fracture, pour être bon, doit répondre à des indications capitales pour le succès: maintenir la coaptation des fragments, assurer leur parfaite immobilité, permettre l’examen du membre malade.

Certes, nous ne voulons pas faire le procès des appareils inamovibles, qui rendent des services incontestables quand ils sont appliqués à propos, mais nous leur trouvons, entre autre défauts, ceux de ne pas maintenir l’immobilité des fragments, de devenir trop grands si le membre s’atrophie, de ne pas permettre à volonté l’examen du membre malade. C’est d’ailleurs pour obvier à ces inconvénients que l’on a imaginé les appareils amovo-inamovibles.

Nous croyons que dans le cas qui nous occupe un appareil

A. als

inamovible, appliqué comme il l’a été, devait en outre, en comprimant l’avant-bras, détruire les rapports des fragments, s’opposer à leur coaptation, et conduire par conséquent à un but opposé à celui qne l’on cherchait. Nous pouvons être dans l'erreur, mais nous trouvons dans le résultat définitif la confirmation de notre manière de voir. Le seul appareil alors indiqué était, selon nous, l’appareil classique avec compresses graduées et attelles, le tout serré par des liens. On aurait sans doute pu, de cette manière, éviter la pseudarthrose. Malgaigne n’a vu que onze cas de pseudarthrose et aucune des fractures dontil a dirigé le traitement n’a présenté cette terminaison (1).

Notre deuxième observation n’est pas moins intéressante, en ce sens qu’elle prête aussi beaucoup à la discussion. Nous avons affaire ici à une fracture à la fois sus et intra-condylienne ; d’un autre côté, il survient un accident pendant le traitement, alors que la formation du cal marchait régulièrement. Un poids d'horloge dont on se servait pour faire l’extension tombe, et le membre se trouve de nouveau fracturé. Enfin, il survient de l’œdème dur, qui, d’après Callender, peut être une cause prédisposante de la fausse articulation, en gênant la nutrition du membre. Dans ce cas, nous avouons notre embarras : à quoi notre malade doit-il sa pseudarthrose ? Est-ce à ce fait que la fracture a pénétré dans l’articulation, comme le veulent quelques auteurs ? Est-ce à l'accident survenu pendant le traitement ? Est-ce à l’œdème dur ? Est-ce enfin à plusieurs causes réunies, et, dans ce cas, quelle part faut-il faire à chacune ? L’autopsie seule pourrait nous renseigner à ce sujet.

{1) Malgaigne, Traité des fractures et luxations.