RES

quel le pseudo-kyste se développe sous le colon transverse. Quant à l’étage supérieur, le repli péritonéal dirigé par l’artère gastro-duodénale sépare à droite un petit quartier de la tête, compris dans le premier angle du duodénum, du reste de la portion sus-mésocolique de l’organe qu’il laisse à gauche.

Ce repli est constitué par l’accolement d’un feuillet droit qui unit le péritoine viscéral pancréatique au feuillet antérieur du ligament gastrocolique et d’un feuillet gauche, qui, ayant tapissé de gauche à droite le corps et l’isthme de la glande, se réflechit au point où le duodénum s’accole et s’encastre dans la gouttière pancréatique pour aller former la tunique séreuse de la face postérieure de l’estomac et le feuillet postérieur du ligament gastrocolique.

Le repli de l’artère gastro-duodénale forme ainsi la limite droite de l’arrière-cavité. Toute la portion du pancréas comprise à sa gauche répond à l’arrièrecavité des épiploons et donne lieu au pseudo-kyste évoluant selon le type gastro-colique. Quant à la petite portion située à droite, elle donne lieu à des collections qui présentent le caractère commun d’être complètement indépendantes de l’arrière-cavité des épiploons. Suivant que le pseudo-kyste se développe aux dépens de la partie supérieure de cette portion, partie qui embrasse dans sa concavité la première portion du duodénum et lui est intimement accolée, ou au contraire, aux dépens de sa face antérieure, nous aurons dans le premier cas un pseudo-kyste évoluant entre les deux feuillets du petit épiploon,

ET" Bt

et dans le second cas un pseudo-kyste qui se développe sous le lobe droit du foie et sera compris entre la vésicule et le colon transverse. La variété de pseudo-kyste du pancréas développé entre les deux feuillets du petit épiploon est extrêmement rare. Notre observation en est un cas absolument typique.

Nous n’avons envisagé jusqu'ici que les faits les plus habituels, dans lesquels le siège initial du pseudo-kyste intéresse la face antérieure de la glande. Mais il n’en est pas toujours ainsi; dans certains cas rares (Rochard) le pseudo-kyste naît de la face postérieure du pancréas et, bridé en arrière au cours de son développement, par la paroi abdominale postérieure, il en détache le corps du pancréas qui, revêtu de péritoine, apparaît refoulé en avant et mobilisé.

Quel est le contenu de ces collections pseudo-kysti-

ques ? — Dans quelques cas rares où la collection s’est formée peu de temps après le traumatisme, on peut trouver à l'intervention, du sang rouge caogulé; le siège de ces collections justifie le terme d’hématome de l’arrière-cavité des épiploons sous lequel on les décrit.

* Plus souvent, le contenu des pseudo-kystes est un liquide louche, un peu épais, de coloration variable, jaune gris, verdâtre, rougeâtre, chocolat où noir. Il peut contenir des débris sphacélés.

A l’analyse, ce liquide, dont la densité moyenne varie entre 1010 et 1020, contient rarement les trois ferments pancréatiques et même, très souvent, il n’en contient aucun. Chez notre malade, on a pu nette-

LAS 1 en

ment mettre en évidence la présence d’une amylase et d’une trypsine. Que le liquide du pseudo-kyste contienne ou non des ferments, à l'intervention opératoire, il donne presque toujours lieu à une:fistule d’où s’écoule du suc pancréatiquie à peu près pur. Pour expliquer ces faits, il faut admettre qu’à l’intérieur du pseudo-kyste, les éléments du suc pancréatique peuvent se transformer ou se résorber.

En dehors des ferments, le liquide du pseudo-kyste peut contenir du chlorure de sodium, des traces de cholestérine, des globules gras plus ou moins abondants, quelques lymphocytes et parfois des globules sanguins. La présence d’albumine est constante.

La paroi qui limite la collection n’est pas une paroi propre. Elle est constituée par les organes voisins réunis entre eux par des adhérences. Macroscopiquement, la face interne de cette paroi est généralement lisse, quelquefois tomenteuse, de coloration rouge vineuse, recouverte de parties blanches sphacélées qui se détachent par lambeaux. L’histologie montre qu’il s’agit toujours d’une paroi banale, de réaction inflammatoire. Rossoni résume ainsi l’examen histologique dans son observation : « de dedans en dehors, une couche de tissu conjonctif, dense vers la cavité et lâche dans les couches externes, qui présente sur la face interne quelques masses de substance hyaline, contenant ici et là, des globules rouges et quelques leucocytes. Cette substance se colore en jaune avec l'acide picrique, en rouge avec l’éosine, en bleu avec la coloration de Weiïgert pour la fibrine. Injection des capillaires ectasiés de la couche conjonctive, extravasats hémorragiques périvasculaires.

PATHOGENIE

Pour expliquer l’apparition tardive du peuso-kyste, on peut se demander si le traumatisme n’agit pas indirectement, par un processus analogue à celui qui crée la pancréatite hémorragique. À l’appui de cette opinion, on peut invoquer le mode d’apparition de la collection qui s’accompagne de nouveaux signes douloureux et de vomissements de nature à faire croire que le pseudo-kyste s’est formé brusquement, ou en plusieurs temps, par hémorragie secondaire. On connaît d’autre part, l’existence de pancréatites atténuées à évolution lente, décrites par Monsieur le Professeur Delbet, qui aboutissent au développement de pseudokystes, en tous points semblables à ceux que détermine le traumatisme. Dans ces formes de pancréatite atténuée à pseudo-kyste, on a pu trouver parfois à l'intervention quelques « taches de bougie » discrètes, mais cela est rare et dans la grande majorité des cas, il n’y a pas la moindre trace de stéatonécrose, tout comme dans les pseudo-kystes post-traumatiques. L’absence de stéatonécrose, dans les pseudokystes traumatiques, ne saurait surprendre, car les constatations opératoires et expérimentales ont démontré que la nécrose graisseuse est un phénomène

eo eur

transitoire et que ses lésions peuvent guérir complètement sans laisser de traces.

Par contre, dans certaines contusions graves du pancréas ayant exigé l'intervention précoce, on a constaté des lésions de stéato-nécrose (Rosenbach, Dobrowosky, Arrigoni-Fucci, Chiarugi) et s’il est vrai que le plus souvent cette stéatonécrose est provoquée par des lésions concomitantes de l'intestin dont le contenu, répandu, active le suc pancréatique, on ne peut pas nier que dans quelques-uns de ces cas, la cause de la stéatonécrose n’apparaît pas nettement (cas de Schmidt et Schneider) et qu’il faut en rechercher l’explication.

On a essayé (P. Brocq et L. Binet) de provoquer chez le chien au moyen d’un traumatisme, une pancréatite hémorragique, mais les résultats ne sont pas concluants; voici ie compte rendu d’une de ces expériences

Chien de 15 kilogrammes en digestion. Anesthésie chloral-morphine intra-veineux et chloroforme. On traumatise la tête du pancréas directement à coups de marteau, après ligature du Wirsung. Le chien est un peu malade, mais paraît devoir résister. On le sacrifie le lendemain.

Autopsie. — Tête du pancréas, couleur lie de vin. Nombreuses suffusions hémorragiques, pas de taches nettes de stéatonécrose; les lésions ne ressemblent pas à celles de la pancréatite hémorragique; mais l’examen histologique n’a pas été fait.

Pour Mocquot et Costantini, l’apparition tardive du