PATHOGÉNIE DE LA MALADIE DE PAGET

Historique.

Pendant longtemps, les études cliniques et histologiques ont vainement cherché à élucider la nature réelle de la maladie de Paget. A l’époque des travaux de Darier, qui sont venus i apporter une solution définitive, il régnait encore au sujet de la pathogénie de cette affection une assez grande incertitude,

- et même quelques auteurs des plus éminents se sont refusé de prêter quelque attention aux faits décrits par Paget.

Le professeur Kaposi, dans son Traité, regrette qu’on ait fant écrit à propos de simples eczémas chroniques du sein.

Butlin, dans ses remarquables travaux, conclut à un eczéma suivi à la longue d’irritation et de prolifération du revêtement épithélial des canaux galactophores. La formation consécutive du cancer ne se produirait que d’après la loi du locus minoris resistentiæ (idée première de sir James Paget).

Thin, Duhring et Wile s’élèvent avec raison contre cette interprétation ; les lésions superficielles ne sont pas de l’eczéma, mais répondent à une affection spéciale sui generis ; il y a entre elles et le cancer une relation étroite. Mais ces auteurs expliquent les lésions d’une manière différente.

Duhring'iie sc prononce pas sur la nalurc même de l’aireclion, il déclare que le dél)uL a lieu dans l’épiderme el qu’il est du à une cause spéciale actuel lemenL inconnue.

Ihin adopte une théorie très particulière ; pour lui, la néoplasie cancéreuse résulte d’un développement anormal primitif de l’épithélium des canaux excréteurs, et l’aflectioii cutanée est consécutive à une extension du processus qui, des orifices extérieurs des conduits, gagne la zone papillaire environnante. Cette dermatite papillaire maligne se développe sous l’influence de l’irritation causée par une matière possédant des propriétés corrosives qui s’échappe de l’orifice des canaux. La maladie n’est pour Thin, en réalité, qu’un cancer canaliculaire, mais un cancer qui a déjà débuté depuis longtemps dans les vaisseaux galactophores avant d’avoir produit des irritations suffisantes pour attirer l’attention sur son existence.

Plus tard, cette influence d’un agent chimique spécial n’a pas été acceptée, mais l’idée de cancer, au début meme des lésions, a été reprise, et peu à peu ou est venu à considérer dans la prolifération cellulaire de l’épiderme un épithélioma en voie d’évolution.

En d’autres termes, la maladie de Paget était, il y a un an, admise par la grande majorité des auteurs, comme une forme spéciale d’épithélioma superficiel avec envahissement consécutif des tissus profonds.

En Angleterre, Mac Call Anderson et Jamieson, dans leur Traité de dermatologie, décrivent l’affection comme en passant, au chapitre de l’épithélioma.

En France, nos maîtres de l’hôpiLal Saint-Louis, MM. Besnier, Quinquaud, Brocq, sont unanimes pour adopter l’hypothèse d’épithélioma; M. E. Yidal en est un ardent défenseur. M. Hallopeau pense qu’il faut, a priori, chercher la cause des caractères spéciaux de cette maladie dans les organes spéciaux qui appartiennent aux parties où elle siège, c’csl-à-dire dans

les conduits galactopliores. lls’y développe uiiépiLliélioma qui, en raison de cette localisation, présente des caractères particuliers et entraîne le développement d’une dermite à caractères également propres et distincts de l’eczéma (1).

A plusieurs reprises, alors que nous avions riionneur d’êlre 'Son interne, notre cher maître, M. Hallopeau, s’appuyant sur les caractères polycycliques des bords, nous sug'géra l’idée que la maladie de Pag'et pouvait bien être due à quelque para- 'site (2). Peu de temps après, cette prévision devait se trouver rréalisée par la découverte de Darier.

Mais, chose curieuse, en même temps que s’établissait la mature parasitaire de l’affection, les caractères histologiques,, étudiés à nouveau, ne semblaient pas devoir faire rejeter i l’idée d’épilbélioma si magistralement défendue par nos ! maîtres. .

Patbogénie.

L’inoculation expérimentale suivie de résultats positifs serait, comme dans toute affection parasitaire, le seul moyen de connaître d’une façon certaine la valeur réelle des psorospermies. Nous l’avons vainement tentée; mais est-il possible d’admettre qu’une telle quantité de parasites ne puisse déterminer une perturbation générale des éléments au milieu desquels ils vivent et se développent? Et les altérations cellulaires voisines des psorospermies, particulièrement intenses aux points où les parasites abondent, ne sont-elles pas directement en rapport avec ces organismes vivants?

L’étude attentive des lésions nous semble bien démontrer

(1) Comité du Jeudi de riiôpital Saint-Louis, 31 janvier 1889.

(2) Depuis, M. Hallopeau a accepté la théorie parasitaire de la maladie de Paget. — {Pathol. gfJnérale, 3'= édit., 1890, et Clinique à l’hôpital Saitit- ‘Louis, 31 mai 1890.

qu^il existe entre les modincations cellulaires et le parasite une relation étroite, et que celle-ci même est une relation directe, de cause à effet.

C’est toujours et dans tous les cas le môme dispositif des lésions qu’on observe; l’anatomie d’ensemble et de détails a des caractères propres très particuliers, capables par eux seuls de différencier la maladie.

11 semble qu’il y ait une raison spéciale qui règle cette uniformité pathologique.

Si les parasites ne se trouvaient qu’à, une période de l’affection, on pourrait peut-être objecter l’effet de quelque coïncidence, mais c’est au contraire partout où existent des lésions, aux divers états d’évolution de la maladie, même et surtout dans sa période cancéreuse, qu’on retrouve les coccidies ; et puisque dans chacun des sept cas soumis à notre étude (tous offrant des lésions analogues), nous avons rencontré les mêmes parasites, il est difficile de ne pas leur reconnaître une influence directe.

Mais comment la psorospermie agira-t-elle? Quelle est la réaction même des cellules vis-à-vis du parasite? C’est en résumé le processus pathogénique que nous allons essayer d’établir.

Une fois répandues dans l’épiderme et le revêtement épithélial de ses annexes, soit emprisonnées dans les cellules, soit à l’état libre, les coccidies agissent par irritation directe sur les cellules contenantes et avoisinantes.

Le premier résultat de cette irritation consiste en une déviation nutritive des cellules qui se transforment et sont ramenées tôt ou tard à leur état fœtal.

Mais nous insistons sur ce point, il s’agit là d’une dérivation nutritive non pas simple, mais commandée et dirigée directement par le parasite. Celui-ci constamment se développe et pullule, et constamment exerce sur les éléments qu’il habite et voisine son action pathogénique. Qu’il soit en partie éliminé.

^ comme après destruction de l’épiderme, et les cellules revienildront à leur état adulte et seront de nouveau aptes à remplir

I leurs fonctions; d’où la régénération de l’épiderme. C’est là id’ailleurs l’explication des zones épidermisées, et le principe même sur lequel devront s’appuyer désormais les données de la thérapeutique.

La présence du parasite maintient dans leur état de transîTormation les cellules, qui dès lors prolifèrent, épaississent le (Corps muqueux et gorgent les canaux excréteurs et les glandes. (Ce processus de prolifération est sans cesse entretenu et diirigé par l’élément spécifique qui s’accumule d’autant plus aiséiment, qu’il rencontre dans les cellules proliférées un excellent t terrain de développement.

Inévitahlèment, il y aura, par abondance de parasites, ruptture à un moment donné des membranes limitantes, etenvahisssement consécutif du tissu conjonctif par les cellules proliféirées.

Ce premier stade du processus général se fait avec lenteur. 'Nous avons quelquefois rencontré des psorospermies isolées 1 1 qui, bien qu’adultes, étaient cependant entourées de nombreuses I couches de cellules d’apparence saine. Il semble qu’il faille au j parasite, pour devenir évidemment pathogène, un certain degré j«de pullulation; ou, pour que son influence détermine la derinière poussée qui rompra les parois et qui marquera le début i du cancer, une vitalité spéciale qu’il n’acquiert peut-être qu’à [ lia longue ou sous l’influence d’une cause intercurrente.

En quel endroit la néoplasie aura-t-elle son point de dé- 1 ipart? Ce n’est pas tant l’accumulation des éléments proliférés 1 (qui règle cette question, que leur siège même, f A l’épiderme, les cellules peuvent être éliminées à la surface, 1 1 elles prolongements inter-papillaires peuvent s’allonger; aussi I ' faut-il pour que le bourgeonnement profond ait lieu, que le processus soit très accentué; d’où la rareté relative de l’épitbélioma superficiel ; au contraire, les conduits dont la dilatation

esl limiLée se rompent plus rapidemeiiL ; ce qui clélermiiie répithélioma profond.

En tout ceci, les parasites ne cessent de marquer leur influence, car ce sont eux qui, par leur direction sur la prolifération cellulaire et son activité, produisent la rupture. Une | fois répandues dans le tissu conjonctif, les cellules prolifèrent largement, et les psorospormies toujours présentes, puisqu’elles ont naturellement suivi les cellules, leur lieu d’habitat, continuent à se développer, à pulluler, et du même fait à entretenir l'état fœtal et l’accumulation constante des cellules.

Tel serait, d’après les caractères histologiques observés, le rôle des psorospermies. Celles-ci présideraient : 1“ à la transformation fœtale des cellules épithéliales; 2“ à leur maintien dans cet état; 3° à leur prolifération constante aux diverses périodes de l’évolution morbide.

.. En résumé : ^

La maladie de Paget doit être considérée comme une affection spéciale des épithéliums superficiels, consistant en des degrés divers de prolifération cellulaire.

C’est une affection chronique de la peau due à des parasites de l’ordre des psorospermies.

Ces parasites semblent avoir une influence directe sur le développement consécutif de l’épithélioma.